葉原森 李成林 林錦才 梁上男 吳炎宇

茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cranial venous sinus thrombosis，CVST)形成的主要機(jī)制是感染或者非感染導(dǎo)致腦靜脈系統(tǒng)血栓形成，靜脈回流受阻后致腦血水腫、顱內(nèi)壓增高。CVST形成病因復(fù)雜，且發(fā)病后無(wú)典型表現(xiàn)，因此臨床診斷和治療工作比較困難。是一種特殊類(lèi)型的腦血管疾病，發(fā)病率較低(5/100萬(wàn)·年)，但20～40歲的中青年人群發(fā)病率較高[1-3]。CVST感染是臨床嚴(yán)重的感染類(lèi)型之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，78.3%為病毒感染，可顯著加重顱內(nèi)高壓狀態(tài)，導(dǎo)致患者病情惡化，顯著提升病死率。CVST的臨床表現(xiàn)多種多樣，致殘率與致死率均較高，現(xiàn)階段尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，一般采取血管內(nèi)溶栓治療方式，但單一溶栓治療或單一抗凝治療的整體療效并不佳。因此為進(jìn)一步提高疾病的治療效果，提倡在血管內(nèi)取栓+溶栓的基礎(chǔ)上加用抗凝治療[4-5]。目前，臨床針對(duì)CVST形成的診斷依據(jù)仍為病原診斷，因此準(zhǔn)確掌握其臨床特征對(duì)診斷及治療具有積極意義。本文分析采用血管內(nèi)機(jī)械取栓+溶栓聯(lián)合抗凝治療CVST的臨床療效，旨在為臨床提供一些有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取茂名市人民醫(yī)院2014-01-2019-03收治的42例CVST患者為研究對(duì)象，男18例，女24例；年齡21～64(46.2±2.3)歲；病程1～58(34.2±3.2)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南2015》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)抗凝治療癥狀明顯改善者；(2)精神疾病或隨訪(fǎng)資料丟失的患者。

1．2 臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查

1．2．1 臨床特征：發(fā)病入院時(shí)間：<48 h 10例(23.81%)，48 h～30 d 18例(42.86%)，>30 d 14例(33.33%)。35例(83.33%)患者在入院后表現(xiàn)出頭痛，頭痛呈持續(xù)反復(fù)發(fā)作；16例(38.10%)患者表現(xiàn)出淺度昏迷、嗜睡；26例(61.90%)患者出現(xiàn)癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)及腦膜刺激征；12例(28.57%)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4～39.1 ℃。

1．2．2 實(shí)驗(yàn)室檢查：

1．2．2．1 血漿D-二聚體檢測(cè)：入院后對(duì)所有患者進(jìn)行血漿D-二聚體檢測(cè)[正常區(qū)間范圍：0.41～0.75(0.59±0.05)mg/L]，結(jié)果顯示，26例血漿D-二聚體指標(biāo)水平<0.23 mg/L，16例>0.23～0.65 mg/L，均在正常值范圍內(nèi)，考慮這一情況可能與其之前應(yīng)用低分子肝素治療有關(guān)。

1．2．2．2 腦脊液檢測(cè)：42例研究對(duì)象，34例進(jìn)行腦脊液檢測(cè)，結(jié)果顯示9例(26.47)患者顱內(nèi)壓處在正常水平，主要是顱內(nèi)壓在90～180 mmH2O，19例(55.88%)顱內(nèi)壓明顯高于正常水平(>220 mmH2O)，6例(17.65%)顱內(nèi)壓低于正常水平(<50 mmH2O)。腦脊液穿刺結(jié)果顯示，所以患者腦脊液均清亮且透明，其中30例(88.24%)白細(xì)胞計(jì)數(shù)處在正常值范圍(<5×106個(gè)/L)，余4例(11.76%)白細(xì)胞水平輕度升高，其中3例為10×106個(gè)/L，1例為16×106個(gè)/L。

1．2．2．3 影像學(xué)檢查：頭部CT、MRI檢查結(jié)果顯示，42例患者均可見(jiàn)靜脈竇血栓直接征象。23例(54.76%)存在腦部實(shí)質(zhì)性損害，其中14例為腦梗死且梗死病灶邊界不清晰，6例腦出血且出血區(qū)影像表現(xiàn)明顯，3例腦白質(zhì)異常。見(jiàn)圖1。

1．3 治療方法 42例患者入院后均先行常規(guī)抗凝治療，并完善術(shù)前準(zhǔn)備，48 h后擬行血管內(nèi)治療，但20例患者不同意介入手術(shù)，僅采取抗凝治療方式。22例患者于48 h后手術(shù)：(1)取栓治療：所有患者均采用氣管全麻下手術(shù)，于左腹股溝區(qū)穿刺股動(dòng)脈置入5F血管鞘造影用，右腹股溝區(qū)穿刺股靜脈置入6F血管鞘治療用，術(shù)中造影明確靜脈竇血栓后，取微導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行經(jīng)靜脈通道進(jìn)入到靜脈竇血栓的前方，經(jīng)微導(dǎo)管將Solitare支架停留于靜脈竇血栓稍前方，牽拉支架將血栓往外拉，同時(shí)在指引導(dǎo)管上抽吸殘?jiān)乐顾ㄗ赢愇餀z塞，如此反復(fù)操作3次。見(jiàn)圖2。(2)溶栓治療：保留原來(lái)微導(dǎo)管，經(jīng)微導(dǎo)管中緩慢注入(200～250)×103U的尿激酶，控制注入速度1 U/min，在將尿激酶完全注入后，使用DSA觀(guān)察閉塞靜脈竇再通情況及動(dòng)脈循環(huán)時(shí)間改善情況。血管內(nèi)治療后1 d采取常規(guī)抗凝治療方法。見(jiàn)圖3。(3)抗凝治療：抗凝是基礎(chǔ)的治療內(nèi)容，主要是靜脈注射2.50×103IU肝素鈉，之后將10×103IU的肝素鈉加入到48 mL生理鹽水中，持續(xù)靜脈泵入?；颊卟∏橄鄬?duì)穩(wěn)定時(shí)，可口服2.50～6.00 mg/d華法林，用藥期間檢測(cè)部分活化酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值進(jìn)行，若國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值區(qū)間2.50～3.00時(shí)停止使用肝素鈉，但可繼續(xù)口服華法林，維持用藥3～6個(gè)月。

1．4 觀(guān)察指標(biāo) (1)mRS評(píng)分：治療前與治療3個(gè)月采用改良Rankin量表(mRS)對(duì)42例患者神經(jīng)功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表采取0～5分的六級(jí)評(píng)分方式，0分為完全無(wú)癥狀；1分為盡管有癥狀但是可完成所有日常工作和生活；2分為輕度殘疾無(wú)法完成病前所有活動(dòng)，但不需要他人幫助照料自我；3分為中度殘疾需部分幫助且可獨(dú)立行走；4分為中重度殘疾，無(wú)法獨(dú)立行走且日常生活需他人幫助；5分為重度殘疾，大小便失禁且日常生活完全依賴(lài)他人。(2)血栓再通率：比較2組血栓再通情況。

2 結(jié)果

2．1 2組mRS評(píng)分比較 治療前2組mRS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，組內(nèi)治療前后及組間治療后0分與1分的占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。聯(lián)合治療組治療3個(gè)月后mRS評(píng)分為3分的1例患者四肢癱瘓未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

2．2 單純抗凝、溶栓聯(lián)合抗凝效果 20例單純采取抗凝治療患者3個(gè)月血栓再通率40.00%(8/20)。采取取栓+溶栓聯(lián)合抗凝的22例患者治療3個(gè)月后血栓再通率為86.36%(19/22)。聯(lián)合治療血栓再通率明顯高于單純抗凝治療(P<0.05)。見(jiàn)圖4。

表1 2組治療前后mRS評(píng)分比較 [n(%)]Table 1 Comparison of mRS scores before and after treatment in the two groups [n(%)]

圖1 A：術(shù)前CTA及DSA A：CTA；B：DSAFigure 1 Preoperative CTA and DSA A：CTA；B：DSA

圖2 A：支架取栓(DSA) 圖3 導(dǎo)管溶栓(DSA)Figure 2 Stent removal Figure 3 Catheter thrombolysis

圖4 治療3個(gè)月后復(fù)查(CTV)Figure 4 Review after 3 months of treatment(CTV)

3 討論

CVST是中青年群體嚴(yán)重的疾病，頭頸部感染、產(chǎn)褥期、激素用藥、嚴(yán)重脫水、遺傳等均可導(dǎo)致疾病發(fā)生[6-8]。CVST可引起靜脈血液回流障礙、靜脈壓升高，如此可引起腦部腫脹、廣泛水腫及顱內(nèi)壓升高等嚴(yán)重情況，若診斷及治療不及時(shí)，還可引起大腦表面靜脈破裂及蛛網(wǎng)膜下腔出血，如此增加患者的殘疾率與病死率[9-12]。CVST常呈亞急性、慢性發(fā)病，患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，各癥狀表現(xiàn)的差異取決于靜脈竇血栓、堵塞、側(cè)支循環(huán)障礙等[13-15]。本組35例患者的臨床表現(xiàn)主要以頭痛為主，且頭痛呈持續(xù)性發(fā)作，其次為癱瘓、感覺(jué)障礙及失語(yǔ)，癱瘓及失語(yǔ)一般體現(xiàn)在病情嚴(yán)重的患者中，提示早期診斷非常重要。

CVST診斷主要依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查，其中血漿、腦脊液檢查對(duì)疾病的診斷具有一定的預(yù)示作用[16-19]。本組42例患者行血漿D-二聚體檢查，26例在正常值范圍，16例指標(biāo)水平偏高，其中處在正常范圍的患者可能同之前使用肝素藥物有關(guān)，提示行血漿D-二聚體對(duì)CVST的診斷的干擾因素明顯。42例患者中34例行腦脊液檢測(cè)，結(jié)果顯示9例顱內(nèi)壓在正常范圍，19例顱內(nèi)壓偏高，6例顱內(nèi)壓偏低。然而顱內(nèi)壓診斷也存在很大的局限性，相比之下，采取影像檢查的方式效果更理想。本研究結(jié)果也顯示，42例患者經(jīng)頭顱CT與MRI檢查，均可見(jiàn)靜脈竇直接征象，23例腦實(shí)質(zhì)區(qū)損害，根據(jù)這一情況可為CVST的臨床治療提供一定的參考。

抗凝治療是CVST的主要治療方式，通常靜滴肝素鈉后口服華法林，然而單純抗凝治療往往很難取得較好的血栓再通效果[20-23]。本研究對(duì)比單純抗凝與血管內(nèi)介入聯(lián)合抗凝對(duì)CVST治療3個(gè)月后的血栓再通率，結(jié)果顯示聯(lián)合治療患者的血栓再通率明顯高于單純抗凝治療，提示單純抗凝治療的局限性大。然而事實(shí)上，臨床中接受的CVST患者癥狀常較嚴(yán)重，患者往往合并昏迷、癱瘓及失語(yǔ)癥狀，因此單純的抗凝治療效果往往不理想[24-28]。針對(duì)這一情況，通過(guò)抗血管內(nèi)取栓+溶栓治療，聯(lián)合后期抗凝治療，能夠進(jìn)一步提高疾病的治療效果，主要是血管內(nèi)取栓+溶栓的方式可以盡快降低顱內(nèi)壓，改善腦血管回流。所以對(duì)于有條件行血管內(nèi)介入的患者，需盡快重新開(kāi)通靜脈竇[29-32]，以阻斷血栓的進(jìn)展及改善腦組織的血液回流，延緩顱內(nèi)靜脈壓升高，改善患者殘疾情況，促進(jìn)患者康復(fù)[33-35]。本研究結(jié)果提示，CVST采取聯(lián)合治療效果理想。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床特征明顯，臨床表現(xiàn)主要以頭痛、癱瘓及感覺(jué)障礙為主，頭顱CT與MRI等檢查基本可確診。應(yīng)用血管內(nèi)取栓+溶栓聯(lián)合抗凝治療CVST可取得良好的臨床效果，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。