姚漢清 王正東 朱湘平 王麗君

髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）是骨髓瘤的一種變異形式，是原發(fā)于骨髓造血組織以外的漿細胞實體腫瘤，占漿細胞腫瘤的3%～5%，多發(fā)生在頭頸部或上呼吸道，但也可發(fā)生在肺、消化道和顱內(nèi)［1］，在氣管內(nèi)很罕見。臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果與其他原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性氣管腫瘤難以鑒別，易誤診，確診主要依靠組織病理學(xué)檢查。兩年半前我科診斷1 例氣管髓外漿細胞瘤患者，經(jīng)支氣管鏡下介入局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)，現(xiàn)報告如下。

病例資料

患者，男，68 歲。吸煙史約20 年，平均20 支／d，吸煙指數(shù)約400 支／年，既往有“高血壓病”史，最高血壓達160／100 mmHg，自服“纈沙坦膠囊80 mg 一次／d”降壓治療，血壓控制尚可。有“闌尾炎、雙眼白內(nèi)障”病史，否認其他疾病和外傷、輸血史，否認食物及藥物過敏史。2016 年7 月6 日患者因“間斷咳嗽伴氣喘三年余，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)占位一周”入住我院。患者近三年來無明確誘因下間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏液痰，伴活動后胸悶、氣喘，無盜汗、咯血，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、心悸，予以抗感染、止咳化痰及平喘等治療后癥狀能有所好轉(zhuǎn)。一周前受涼后出現(xiàn)氣喘，伴咳嗽，咳白黏痰，無痰血，后活動后氣喘明顯加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT 發(fā)現(xiàn)前縱膈占位，氣管內(nèi)占位，予經(jīng)驗性抗感染治療（頭孢菌素類、阿奇霉素），效果不佳，今來我院就診，門診擬以“氣管內(nèi)占位”收住我科。病程中患者無昏迷、抽搐、胡言亂語，無消瘦、肢體酸痛，無低熱、盜汗，無心悸、心前區(qū)疼痛，精神欠佳，食納、睡眠差，大小便正常。查體：體溫37 ℃，神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)一般，步入病房，無貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無紫紺，氣管左偏，桶狀胸，兩側(cè)觸覺語顫正常，叩診兩肺呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音。心臟聽診未見異常。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋緣下未觸及腫大，無杵狀指，雙下肢無水腫。入院后查血沉63 mm／1 h，增高，血球蛋白34.2 g／L，略高，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)記物、CRP、結(jié)核抗體、血氣分析等均未見明顯異常。胸部增強CT 示氣管內(nèi)結(jié)節(jié)影，建議支氣管鏡檢查。前上縱隔占位，胸內(nèi)甲狀腺可能，見圖1。正常心電圖。頭顱MRI 平掃：①雙側(cè)額頂葉皮層下白質(zhì)、放射冠區(qū)多發(fā)缺血灶及陳舊性腔梗灶；②腦萎縮，室周腦白質(zhì)疏松；③左側(cè)眼球內(nèi)異常信號，考慮金屬偽影可能。彩超：雙側(cè)腎上腺部位未見明顯包塊。膽囊壁欠光、膽囊息肉。肺功能：輕度阻塞性通氣改變。2016 年7 月7 日行支氣管鏡檢查，見圖2，鏡下見氣管腔聲門下方約5 cm 處息肉樣帶蒂球形新生物，管腔幾乎完全堵塞，予以高頻電圈套器套切后，患者自行咳出，新生物直徑約2.0 cm，質(zhì)韌，隨后根部予以高頻電熱消融，切除腫瘤送檢病理：結(jié)合免疫組化考慮淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，考慮：①淋巴漿細胞淋巴瘤；②漿細胞瘤（圖3A、B）。后至東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）病理會診，“氣管”組織示淋巴造血系腫瘤，結(jié)合原單位免疫標(biāo)記結(jié)果傾向為漿細胞瘤。進一步查尿本-周蛋白陰性，免疫球蛋白全套測定：IgA 4.5 g／L，略高，血清蛋白電泳正常，甲狀腺功能：TSH 13.4 mIU／L，略高。骨掃描：左側(cè)股骨頭頸處見放射性增高區(qū)。另患者查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超：甲狀腺大小形態(tài)正常，表面光滑，包膜完整，內(nèi)部回聲細小均勻，CDFI 示甲狀腺左右葉內(nèi)彩色血流信號不豐富。雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。右側(cè)鎖骨上探及數(shù)個低回聲包塊：考慮腫大淋巴結(jié)，較大約58×44 mm 及34×34 mm。2016 年7 月19 日行B超引導(dǎo)下右側(cè)鎖骨上腫塊穿刺活檢術(shù)，病理：（頸部腫塊）淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮漿細胞瘤（圖3C、D）。建議患者轉(zhuǎn)至我院血液科進一步治療，但家屬商議后要求出院，定期隨訪。2018 年7 月2 日患者因“突發(fā)咯血并發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)占位1 d”再次入院?；颊弋?dāng)日晨起后無明顯誘因突發(fā)咯血，為鮮血，約5ml，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無盜汗、胸痛，無胸悶、氣喘，無頭痛、頭暈，遂來我院急診查CT 仿真支氣管鏡成像：胸廓入口處氣管內(nèi)異常密度影。上縱隔占位（圖4）。擬以“氣管腫瘤伴咯血”收住我科。入院后查血球蛋白35.7 g／L，略高，尿本-周蛋白陰性，免疫球蛋白全套測定：IgA 6.38 g／L，略高，KAPP 4.55 mg／ml，略高。癌胚抗原5.43 ng／ml，略高。2018-7-3 日再次行支氣管鏡檢查（圖5），鏡下見氣管腔聲門下方約5 cm 處（原病變部位）可見息肉樣帶蒂球形新生物，管腔重度狹窄，氣管鏡不能進入，予以高頻電圈套器套切后，患者自行咳出，新生物直徑約1.2 cm，質(zhì)韌，隨后根部予以高頻電熱消融，氣管腔內(nèi)新生物基本上被完全切除。病理：（氣管腔內(nèi)）結(jié)合HE 及免疫組化結(jié)果考慮：漿細胞瘤，見圖6。2018 年7 月5 日行骨髓穿刺術(shù)，骨髓結(jié)果無異常。再次請血液科會診，建議轉(zhuǎn)科治療，但患者及家屬商議后暫不要求針對漿細胞瘤進一步治療，予以出院，定期隨訪。明顯腫大淋巴結(jié)影。上縱隔氣管右前方見一軟組織塊狀影，最大層面大小約36 mm×57 mm，病灶與甲狀腺右側(cè)葉分界不清，氣管局部受壓左移

圖3 2016 年7 月13 日病理：組織被覆鱗狀上皮，上皮下見彌漫呈片狀分布的瘤細胞，瘤細胞胞漿較豐富、紅染，細胞核內(nèi)染色呈塊狀，可見雙核細胞。免疫組化結(jié)果（I20161861）：LCA（＋），CD20（灶＋），CD79α（＋），CD3（-），CD43（-），BcL-2（＋），Bcl-6（-），MUM1（＋），CD10（-），CD5（-），CyclinD1（-），CD19（-），Ki67（＜5%＋），EMA（＋），CD138（＋），CD21（-），CD23（-）

圖4 2016 年7 月22 日病理：HE：可見呈片狀彌漫分布的圓形細胞，細胞核偏位。免疫組化：圓形細胞LCA（＋）、CD79α（＋）、Mum-1（＋）、EMA（＋）、CD138（＋）、Ki67（約2%＋）、κ（＋）；CD3、CD20、CD43、Pax-5、λ 均（-）

圖5 2018 年7 月2 日仿真支氣管鏡示胸廓入口處氣管內(nèi)見軟組織密度結(jié)節(jié)影，大小約11 mm×10 mm，縱隔、肺門未見

圖6 2018 年7 月3 日支氣管鏡下見氣管腔聲門下方約5 cm處（原病變部位）息肉樣帶蒂球形新生物，管腔重度狹窄，予以高頻電圈套器套切腫物，腫物根部予以高頻電熱消融；注：A：氣管；B：氣管；C：氣管；D：氣管（高頻電）

圖7 2018 年7 月5 日病理：送檢組織襯覆纖毛柱狀上皮，上皮下見彌漫呈片狀排列分布的瘤組織，瘤細胞胞核圓、卵圓形，偏位，部分區(qū)可見雙核，間質(zhì)內(nèi)血管豐富。免疫組化結(jié)果：CKpan（-），LCA（＋），CD138（＋），CD38（＋），EMA（＋），MUM1（＋），CD20（灶＋），CD79α（＋），CD3（-），CD43（-），Ki67（約10%＋），κ（＋），λ（-）

討 論

氣管內(nèi)腫瘤與肺部腫瘤相比，其發(fā)病率低，但其容易引起大氣道梗阻癥狀，后果較嚴(yán)重，成人原發(fā)性氣管內(nèi)腫瘤90%以上為惡性，多為鱗狀細胞癌和腺樣囊性癌，氣管髓外漿細胞瘤實屬罕見，目前為止，有關(guān)該病的報道較少。

漿細胞瘤是由于漿細胞系統(tǒng)的異常增生引起，最常見的是骨髓內(nèi)病變，即多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）和孤立性骨髓瘤，其次為髓外表現(xiàn)，即髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP），占全身漿細胞腫瘤的3%左右，臨床較為罕見［2］。EMP 可以發(fā)生于全身各個組織和器官，約90%發(fā)生于頭頸部，如鼻腔、鼻竇、扁桃體窩和口腔，也可發(fā)生于上下呼吸道、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼結(jié)膜、甲狀腺、乳腺、縱隔、闊韌帶、膀胱、睪丸及淋巴結(jié)等器官［2-5］，臨床癥狀與病變發(fā)生的位置有關(guān)。EMP 好發(fā)于男性，男、女比例約為4∶1，可發(fā)生于任何年齡，最多見于50～70 歲［6］，病因目前尚不十分清楚，但有研究發(fā)現(xiàn)吸入某些刺激物或病毒性疾病引起的慢性刺激可能與其發(fā)病有關(guān)［7］。發(fā)病機制和過程不十分明了，有作者認為EMP 源于惡性原始漿細胞。

圖2 2016 年7 月7 日支氣管鏡下見氣管腔聲門下方約5 cm 處息肉樣帶蒂球形新生物，管腔幾乎完全堵塞，予以高頻電圈套器套切腫瘤后在根部予以高頻電熱消融

對本病的性質(zhì)也有爭議，有學(xué)者認為屬于良性腫瘤但有惡變傾向，也有學(xué)者認為屬于交界性腫瘤可發(fā)展為MM，但目前多數(shù)學(xué)者認為一旦確診即應(yīng)視其為惡性，因其有局部浸潤和轉(zhuǎn)移的傾向，常首先轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，約占30%［8］。本例患者兩次支氣管鏡病理均確診為氣管EMP，同時伴有上縱膈占位，但胸部增強CT 未提示縱隔、肺門腫大淋巴結(jié)。B超引導(dǎo)下右側(cè)鎖骨上腫塊穿刺病理提示淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮漿細胞瘤，因此該病例實際上應(yīng)該為“氣管并上縱膈EMP”，腫瘤本身并未發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

EMP 發(fā)病率低，早期影像診斷較困難，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，但仍有一定的特點。黃向陽等［9］認為EMP 具有大病灶、小壞死、中度強化、可同時累及多個部位、有融合傾向、易包埋鄰近血管形成“夾心餅”征等特點。而且，CT、MRI 能清楚顯示病變的大小、部位、累及范圍及對周圍組織的改變，因此，EMP 的影像學(xué)表現(xiàn)對其診斷、臨床治療及療效評價具有重要意義［10］。EMP 確診需依靠組織病理學(xué)檢查，免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果是診斷漿細胞瘤的重要依據(jù)，EMP 免疫組化：LCA、CD79α、CD38、CD138、κ 及λ 均陽性表達［10］，本病例與之基本完全相符（除了λ（-））。κ 或λ 輕鏈的表達是判斷單克隆漿細胞的重要指標(biāo)［11］，本例患者漿細胞κ 輕鏈陽性而不表達λ 輕鏈，支持單克隆漿細胞的診斷。EMP 的診斷條件包括：①經(jīng)病理證實的原發(fā)于骨髓外的漿細胞瘤；②骨髓象正常；③無多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查陽性指標(biāo)；④無M 蛋白或者檢測到少量的M 蛋白［12］。Wiltshaw 將EMP 分為三期：Ⅰ期，腫瘤局限于髓外原發(fā)灶；Ⅱ期，腫瘤有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期，有多發(fā)轉(zhuǎn)移。本例應(yīng)屬Ⅰ期。

EMP 的主要治療方法為手術(shù)和／或放療，孤立性EMP 治療有效率為80%～100%，10 年無病生存（disease free survival，DFS）率為50%～65%，手術(shù)切除對呼吸道病灶較頭頸部病灶療效好［13］。據(jù)Wiltshaw 的統(tǒng)計結(jié)果顯示EMP 單純手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為39%，單純放療后局部復(fù)發(fā)率為31%，手術(shù)加放療后局部復(fù)發(fā)率為22%［8］，因此手術(shù)加放療療效最佳，早期發(fā)現(xiàn)、盡可能地完整切除并輔助放療是獲取良好預(yù)后的關(guān)鍵。但對于多發(fā)或彌漫病灶的患者來說，化療是其理想選擇，化療方案傾向于MM 的治療方案，如MP、VAD＋MP 或者VAMP 方案等，還包括新藥物如蛋白酶體抑制劑和／或免疫調(diào)節(jié)劑［11］。

EMP 整體預(yù)后不良，常有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和發(fā)展成MM 的可能，原發(fā)于上呼吸道的局限性EMP 病灶預(yù)后最好。原位復(fù)發(fā)概率為10%～30%，最終轉(zhuǎn)化為MM 的概率為17%～48%，中位生存期為63～102 個月［14］。據(jù)文獻報道，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移5 年生存率為40.9%［8］，主要死因為手術(shù)并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)和腫瘤擴散或遠處轉(zhuǎn)移，其局部復(fù)發(fā)多發(fā)生于首次治療后5 年內(nèi)，所以治療后患者應(yīng)定期隨訪觀察，PET 對早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)可能有一定的幫助。本病例兩次入院時間間隔為兩年，兩次住院均采取支氣管鏡下熱消融術(shù)進行氣管內(nèi)病灶局部治療，患者未行外科手術(shù)和／或放射治療，根據(jù)胸部CT 復(fù)查結(jié)果顯示縱膈病變在兩年間未發(fā)生明顯變化，而氣管內(nèi)腫瘤再次復(fù)發(fā)，經(jīng)局部消瘤處理后患者癥狀好轉(zhuǎn)，之后未再行進一步治療，要求定期復(fù)查?？梢?，支氣管鏡下介入治療對于氣管EMP 姑息性治療具有一定價值，可緩解腫瘤引起的氣道梗阻癥狀，改善患者生活質(zhì)量，延長生存期，該治療方法安全、有效，可作為局部治療方法選擇之一。