劉智強(qiáng) 張曦月 姜 鵬

結(jié)核病是嚴(yán)重危害公眾健康的全球性公共衛(wèi)生問題，我國為全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，近年來盡管我國結(jié)核病疫情有了明顯下降，但無癥狀肺結(jié)核患者比例明顯增加［1-4］。隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）的檢出率明顯提高，但由于TBTB 臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)檢查缺乏特異性，導(dǎo)致誤診率、漏診率也很高，本文就我院近6 年來收治的誤診為支氣管哮喘的典型病例報道如下。

病例資料

2013 年1 月至2018 年10 月在外院門診或住院治療診斷為支氣管哮喘的患者11 例，年齡26 ～77 歲，平均年齡46 歲，均為女性患者。11 例患者臨床表現(xiàn)均為無發(fā)熱、盜汗等典型結(jié)核表現(xiàn)，呈刺激性咳嗽、活動后胸悶氣短、喘鳴等癥狀，所有患者胸部X 片或胸部CT 檢查均未見肺部病變，肺功能均有不同程度阻塞性通氣功能損害，經(jīng)支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗陽性診斷為支氣管哮喘。在院外以哮喘方案診斷正規(guī)治療后，上述不適癥狀無明顯緩解或仍反復(fù)發(fā)作、甚至病情加劇，經(jīng)我科門診初步判斷病情，排除因未規(guī)律使用哮喘藥物或使用方法方式不當(dāng)?shù)葌€人因素導(dǎo)致病情控制不理想后，收治入院。入科后11 例患者均行電子支氣管鏡檢查，支氣管鏡下表現(xiàn)均呈典型氣管支氣管結(jié)核改變，其中炎癥浸潤型2 例、潰瘍壞死型7 例、肉芽增殖型1 例、瘢痕狹窄型1 例，將標(biāo)本行結(jié)核相關(guān)檢查均得到陽性證據(jù)，支氣管鏡集痰、灌洗液涂片抗酸桿菌陽性或活檢組織提示結(jié)核性病理改變，其中病理陽性7 例、涂片陽性7 例、病理及涂片均陽性3 例，所有患者確診后經(jīng)遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥的抗結(jié)核治療原則，以合理的治療方案抗結(jié)核治療，部分氣管狹窄患者輔以支氣管鏡介入治療，所有患者病情均得到控制，咳嗽、胸悶、氣短、喘鳴等哮喘癥狀均完全緩解。

典型病例

患者為青年女性，26 歲，入院前3 個月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶癥狀，院外多次就診經(jīng)反復(fù)給予抗感染及解痙、平喘等對癥治療后，咳嗽、咳痰及胸悶癥狀緩解不明顯，胸部X 線片未見明顯異常，肺功能呈阻塞性通氣功能損害，支氣管舒張試驗陽性，診斷為支氣管哮喘后，予以哮喘規(guī)范治療后，上述不適癥狀仍存在。之后就診于我科門診后，肺部聽診左肺可聞及明顯哮鳴音，部位相對固定，門診行電子支氣管鏡檢查，鏡下見：氣管下段近隆突處左側(cè)壁及左主支氣管管壁明顯增厚狹窄，黏膜表面可見大量白色壞死物，灌洗液查找抗酸桿菌（1＋）?；颊邽槟贻p女性，氣管鏡下呈典型氣管支氣管結(jié)核表現(xiàn)，且抗酸桿菌陽性，診斷上排除支氣管哮喘，考慮為氣管支氣管結(jié)核，收治入院予以鏡下治療。入院后停用哮喘治療方案，在口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核藥物同時，共行3 次鏡下治療，第1 次鏡下見氣管下段、左主支氣管前、外側(cè)壁可見大量粘附于氣管壁的白色壞死物及肉芽組織，左主支氣管明顯狹窄，見圖1，于左主支氣管遠(yuǎn)端最狹窄處冷凍治療5 次，患者咳嗽及胸悶癥狀有所減輕，聽診左肺哮鳴音明顯減少；第2 次鏡下見氣管下段、隆突、左主支氣管壁白色壞死物較前明顯減少，左主支氣管狹窄明顯好轉(zhuǎn)，可見左肺上舌葉支氣管明顯狹窄，見圖2，分別于左肺上舌葉支氣管口及左主支氣管各冷凍治療1 次，患者不適癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)；第3 次鏡下見左主支氣管通暢，左肺上舌葉支氣管狹窄較前明顯改善，見圖3、4。再次在該狹窄處冷凍1 次。經(jīng)過上述正規(guī)抗結(jié)核及鏡下介入治療后，患者咳嗽、咳痰及胸悶癥狀明顯改善，肺部聽診哮鳴音消失，治療效果明顯，后經(jīng)規(guī)范口服抗結(jié)核藥物1 年治療后病情得到有效控制。

圖1 第1 次鏡下治療

圖2 第2 次鏡下治療

圖3 第3 次鏡下治療

圖4 第3 次鏡下治療

討 論

氣管支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，由于結(jié)核分枝桿菌侵襲黏膜、黏膜下層甚至進(jìn)一步深入損害肌層、軟骨，廣泛的肉芽組織破壞和取代黏膜下層形成潰瘍，引起多發(fā)性肉芽、息肉樣變，最終纖維化導(dǎo)致氣管、支氣管管腔狹窄［5］。TBTB 目前分為6 型3 期：Ⅰ型炎癥浸潤型，Ⅱ型潰瘍壞死型，Ⅲ型肉芽增生型，Ⅳ型瘢痕狹窄型，Ⅴ型管壁軟化型，Ⅵ型（淋巴結(jié)瘺型），分型依據(jù)支氣管鏡下主要大體改變及組織病理學(xué)特征。根據(jù)上述6 種類型TBTB 的臨床和支氣管鏡下表現(xiàn)結(jié)合痰菌及治療情況，通常又可將TBTB 分為3 期，即臨床活動期（包括Ⅰ～Ⅲ型及Ⅵ型）、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期（Ⅰ～Ⅲ型及Ⅵ型改變改善、消失或形成Ⅳ、Ⅴ型改變）［6］。

TBTB 部分患者僅僅表現(xiàn)為咳嗽、喘息，肺部聽診可聞及明顯哮鳴音，臨床上往往單純憑臨床表現(xiàn)而做出診斷，并長期給予解痙、平喘等對癥治療，甚至反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素。實際上支氣管哮喘和TBTB 臨床表現(xiàn)有所不同。支氣管哮喘表現(xiàn)為咳嗽、喘息反復(fù)發(fā)作，肺部哮鳴音廣泛而多變，經(jīng)藥物治療或不經(jīng)治療癥狀可緩解；TBTB 的喘息癥狀持久且變化不大，肺部哮鳴音相對局限，或以某一處較明顯，部位相對較固定，且可持續(xù)存在［7］。本文報道的11 例患者臨床表現(xiàn)均為反復(fù)發(fā)作性咳嗽、胸悶及喘息，均無發(fā)熱、盜汗等典型結(jié)核中毒癥狀，行胸部X 線片或胸部CT 均未見明顯異常，經(jīng)行肺功能檢查，均被診斷為“支氣管哮喘”，接受過茶堿類、β 受體激動劑及糖皮質(zhì)激素等哮喘方案正規(guī)治療，部分患者哮喘癥狀可輕度緩解，但因治療效果不佳，病情反復(fù)發(fā)作多次就診，入住我科后經(jīng)行電子支氣管鏡及相關(guān)檢查后確診為TBTB，其中11 例患者氣管鏡檢查后痰或灌洗液涂片陽性7 例，支氣管活檢病理證實7 例，痰涂片陽性率明顯增高。

本文報道的11 例病例均為女性，以中青年女性為主，可見在發(fā)病率方面明顯高于男性。究其可能原因有：①女性支氣管細(xì)狹，排痰能力弱，導(dǎo)致含痰菌較長時間附著于支氣管壁；②中青年女性內(nèi)分泌功能穩(wěn)態(tài)較差，易產(chǎn)生階段性免疫功能紊亂，是結(jié)核菌易感的一個重要因素；③卡介苗（BCG）接種率低；④可能與女性心理負(fù)擔(dān)重可促進(jìn)結(jié)核的發(fā)病有關(guān)；⑤活動性肺結(jié)核未能及時發(fā)現(xiàn)和治療。結(jié)核菌易侵襲氣管、支氣管黏膜，因而應(yīng)該對長期咳嗽中青年女性，予以高度重視，早期行結(jié)核相關(guān)篩查［8-18］。

綜上所述，TBTB 近年來發(fā)病率有上升趨勢，且臨床癥狀缺乏特異性，胸部影像學(xué)表現(xiàn)缺乏典型性，漏診誤診率較高，若TBTB 病情遷延進(jìn)展，組織增生、瘢痕攣縮，氣管、支氣管破壞至不可逆階段，可發(fā)生TBTB 遠(yuǎn)端反復(fù)肺部感染、肺不張或破壞肺等，嚴(yán)重?fù)p害肺功能，甚至影響患者生活質(zhì)量［19-23］。本組病例入組嚴(yán)格，均為胸部影像學(xué)無明顯異常，無發(fā)熱、盜汗等典型結(jié)核癥狀，雖病例數(shù)較少，但結(jié)合近幾年相關(guān)研究及文獻(xiàn)，在一定程度上也能反映臨床上此類疾病現(xiàn)狀。所以在臨床上對診斷為支氣管哮喘或長期伴有咳嗽、胸悶、喘息癥狀患者，經(jīng)給予正規(guī)抗感染、解痙、平喘等對癥治療后，仍效果不佳者，應(yīng)予以高度重視，尤其對長期咳嗽的中青年女性患者，應(yīng)常規(guī)行痰查結(jié)核菌及PPD 試驗等結(jié)核相關(guān)檢測，若無禁忌證的患者應(yīng)常規(guī)行電子支氣管鏡檢查。TBTB 破壞支氣管壁正常結(jié)構(gòu)，單純?nèi)砜菇Y(jié)核藥物不易滲入病灶，故療程長、療效差［24-33］，若能做到早診斷、早治療，可最大可能地降低因誤診誤治導(dǎo)致后遺癥、使氣管功能盡可能完全恢復(fù)，減輕患者因長期反復(fù)咳嗽、胸悶氣短、喘息等癥狀所致身體上及心理上痛苦，顯著改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。