原江亮，陳志軍，李元元

(晉煤集團(tuán)總醫(yī)院 晉城大醫(yī)院，山西 晉城 048006)

胃癌為臨床常見惡性腫瘤，我國胃癌發(fā)病率、病死率均居世界前列，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)胃癌40萬例[1]。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)為早中期胃癌患者的首選治療方案，療效確切，安全性高。同時(shí)相關(guān)研究指出，侵犯胃后壁漿膜全層者易發(fā)生網(wǎng)膜囊種植及微轉(zhuǎn)移，需行完整網(wǎng)膜囊切除術(shù)，以提高根治效果[2]。但由于部分網(wǎng)膜囊壁菲薄，術(shù)中顯露困難，常規(guī)經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路會導(dǎo)致創(chuàng)面出血量較多，造成視野模糊。本研究旨在分析經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2020年1月晉煤集團(tuán)總醫(yī)院晉城大醫(yī)院胃癌患者67例，均經(jīng)病理檢查確診；簽署知情同意書；隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=34)、對照組(n=33)。試驗(yàn)組男19例，女15例，平均年齡(60.34±7.29)歲；病理分期：Ⅱ期20例，Ⅰ期14例；腫瘤位置：賁門2例，胃體部12例，胃竇部20例。對照組男18例，女15例，平均年齡(59.82±7.03)歲；病理分期：Ⅱ期18例，Ⅰ期15例；腫瘤位置：賁門1例，胃體部11例，胃竇部21例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

試驗(yàn)組予以經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)。全麻，取頭高足低分腿位，術(shù)者站于患者右側(cè)，助手立于左側(cè)，扶鏡助手站立于患者腿間，臍下作弧形切口(10 mm)為觀察孔，建立CO2人工氣腹(12～15 mmHg)，置入10 mm Trocar，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入12 mm Trocar為主操作孔，左右鎖骨中線平臍上2 cm、右側(cè)腋前線肋緣下2 cm分別置入5mm Trocar為副操作孔，探查腹腔，確定腫瘤位置，評估分期，標(biāo)記切緣距離；經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路提起橫結(jié)腸，牽開肝臟，對橫結(jié)腸系膜向右側(cè)提起，于胰頭、十二指腸前方切開腹膜，進(jìn)入胃與橫結(jié)腸系膜間隙，分離結(jié)腸系膜前葉(由右至左)，進(jìn)入胰頭筋膜間隙，充分暴露第6、第4sb、第11p、第4d、第11d、第5、第12a、第8、第9組淋巴結(jié)，并依次清掃，Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道，吻合口遠(yuǎn)端下20 cm處放置鼻腸管并固定，確認(rèn)無活動性出血后沖洗腹腔，留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)腹。對照組予以經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)，經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路，提起橫結(jié)腸后于其上緣離斷胃結(jié)腸韌帶(左至胰尾)，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，充分暴露、夾閉并離斷脾曲下極動脈、胃網(wǎng)膜左側(cè)動靜脈及胃短血管，離斷胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸肝曲，對橫結(jié)腸系膜前葉右側(cè)進(jìn)行剝離，緊貼胰頸下部暴露、夾閉并離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，向上推開胃體，暴露胰腺，清掃淋巴結(jié)第7、第8、第9、第11p、第11d組淋巴結(jié)，切斷閉合十二指腸球部并清掃第12a組淋巴結(jié)，上腹正中作切口，取出標(biāo)本，重建消化道，其余操作同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月血清癌胚抗原(CEA)、熱休克蛋白90(HSP90)水平。取3 mL晨空腹靜脈血，離心15 min，分離取血清，采用由美國貝克曼庫爾特公司提供的試劑盒以ELISA法檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組肺部感染、粘連性腸梗阻各1例，對照組切口感染、肺部感染、粘連性腸梗阻各1例。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率5.88%(2/34)與對照組9.09%(3/33)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.05)。

2.3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物比較(見表2)

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物比較 ng/mL

3 討論

經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)為既往臨床治療胃癌的重要術(shù)式，其強(qiáng)調(diào)血管解剖，切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)定位血管，分離操作中會損傷結(jié)腸中動脈、脾上極血管[3]。因此，優(yōu)化手術(shù)入路，對提高手術(shù)安全性尤為重要。

經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)強(qiáng)調(diào)膜解剖，以層次間隙優(yōu)先，先進(jìn)行間隙分離再處理血管，注重膜完整性，而血管及后腹壁的錨定作為分離間隙支撐點(diǎn)，可清晰暴露層次，在膜分離的同時(shí)完成血管裸化及淋巴結(jié)清掃，從而有效避免血管誤傷風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。剝離網(wǎng)膜囊時(shí)并不進(jìn)入網(wǎng)膜囊內(nèi)，而于囊外四周采用推、撥等鈍性分離，保護(hù)網(wǎng)膜囊完整性，減小血管損傷，降低術(shù)中出血量，但清晰的解剖層次有助于提高淋巴結(jié)清掃效果，但手術(shù)操作更為細(xì)致，難度增加，故手術(shù)用時(shí)會延長。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于對照組，有利于提高根治效果，預(yù)防預(yù)后復(fù)發(fā)，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，分析可能與本研究樣本量較少有關(guān)。HSP90表達(dá)與胃癌的侵襲、轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，可用于評估患者預(yù)后情況；CEA對胃癌的診斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷具有重要價(jià)值[4]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月兩組血清CEA、HSP90水平均降低，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見不同入路的全腹腔鏡胃癌根治術(shù)均可降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，近期預(yù)后效果相當(dāng)，但遠(yuǎn)期預(yù)后是否存在差異仍需臨床延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步探究。

綜上，經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用于胃癌患者，能減少術(shù)中出血量、增加淋巴結(jié)清掃總數(shù)，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，且安全性高。