田 威

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 藥學部，湖北 宜昌 443003)

醫(yī)囑點評為藥師的常規(guī)工作，傳統(tǒng)的點評模式為全院范圍內(nèi)隨機抽取部分醫(yī)囑進行點評，存在的主要問題為疾病和科室較分散，同一科室患者存在較大的異質(zhì)性，不同診斷組之間無數(shù)據(jù)等問題。為了摸索適合某院的醫(yī)囑點評模式，臨床藥師嘗試利用疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group System,DRGs)對醫(yī)囑進行點評。DRGs是根據(jù)主要診斷、病情嚴重程度以及醫(yī)療服務強度相結(jié)合的一種分組結(jié)算醫(yī)療費用模式，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的患者分入同一組，它的建立可有效規(guī)范醫(yī)療行為。該模式目前主要用于控制過度醫(yī)療服務和不合理費用的增長。由于臨床特征相近的患者分到同一組，同一組內(nèi)患者的用藥情況具備較好的可比性，為同一類患者的合理用藥評價提供了基礎[1]。

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克和免疫抑制等多種藥理作用，在臨床被廣泛應用。然而，糖皮質(zhì)激素可引起多種嚴重不良反應，臨床醫(yī)生在使用過程中應持謹慎態(tài)度。我國2017年版《腎上腺糖皮質(zhì)激素在圍術(shù)期應用的專家共識》[2]指出，糖皮質(zhì)激素的減輕水腫和消炎作用，對術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)或在四肢、關(guān)節(jié)的手術(shù)中，可延長局麻藥的作用時間、降低運動痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、減輕炎性反應，有輔助鎮(zhèn)痛作用。雖然專家共識中明確提出，圍術(shù)期有適應癥時可應用糖皮質(zhì)激素，但對糖皮質(zhì)激素在圍術(shù)期的應用時間及療程無具體推薦。

1960年底至1970年初，糖皮質(zhì)激素被推薦應用于口腔相關(guān)手術(shù)中，主要作用為減輕水腫、減少疼痛和促進神經(jīng)再生?？赡艿臋C制為抑制肥大細胞增殖、阻止細胞因子、激肽及組胺分泌，從而抑制血栓素及緩激肽形成，減少血管擴張及滲透性降低[3]。因此，本研究在現(xiàn)有指南推薦的基礎上，利用DRGs工具對某院頜骨手術(shù)圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素的使用情況進行分析，探討圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素合理用藥評價的新模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)以及DRGs數(shù)據(jù)，抽取2016年全年頜骨相關(guān)手術(shù)病例，排除所有非圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素的患者。其中，“DG19口腔科大手術(shù)”組12例，“DG25口腔科中手術(shù)，不伴有并發(fā)癥或伴隨癥”組58例，藥師依據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》對兩組患者糖皮質(zhì)激素的使用情況進行點評，內(nèi)容包括用法用量、用藥療程、使用時機、藥品不良反應等信息。2017年6月，藥師將調(diào)查結(jié)果反饋至口腔科，再次抽取2018年口腔科“DG19口腔科大手術(shù)”組和“DG25口腔科中手術(shù)，不伴有并發(fā)癥或伴隨癥”組的數(shù)據(jù)進行對比。

1.2 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2016年DG19組行頜骨相關(guān)手術(shù)的患者12例，4例使用糖皮質(zhì)激素，使用率為33.3%，DG25組行頜骨相關(guān)手術(shù)的患者58例，16例使用糖皮質(zhì)激素，使用率為27.6%；在療程上，2016年DG19組患者最長使用時間為10 d，最短為1 d，平均4.8±3.3 d，DG25組患者最長使用時間為5 d，最短使用時間為1 d，平均4.0±0.9 d；在給藥途徑上，DG19組中3例患者術(shù)后給予地塞米松注射液霧化吸入，占比為75.0%；DG25組10例患者術(shù)后給予地塞米松注射液霧化吸入，占比為62.5%，見表1。使用時機上，所有患者均為術(shù)后給藥。

表1 糖皮質(zhì)激素的總體使用情況

藥師對同一分組下每位醫(yī)生使用糖皮質(zhì)激素情況進行分析，發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)生在頜骨相關(guān)手術(shù)圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用率上存在較大差異。以DG25組中管床醫(yī)生A和B為例，同樣醫(yī)治8例患者，A醫(yī)生未使用糖皮質(zhì)激素，B醫(yī)生糖皮質(zhì)激素的使用率為25.0%。

2017年6月藥師總結(jié)點評結(jié)果為：相同DRGs組下患者糖皮質(zhì)激素的治療方案不一致；頜骨相關(guān)手術(shù)圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用療程及給藥途徑存在差異；不同醫(yī)生的糖皮質(zhì)激素使用情況存在差異。將點評結(jié)果反饋給口腔科醫(yī)生，再次抽取2018年數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)DG19組及DG25組行頜骨相關(guān)手術(shù)圍術(shù)期糖皮質(zhì)激素的使用率分別為29.0%和26.8%，較2016年略有下降，具體情況見表1。在使用療程上，2018年DG19組和DG25組的平均使用天數(shù)分別為2.5±1.1 d和2.1±0.8 d，較2016年療程縮短(P<0.05)。在給藥途徑上，2018年均為靜脈滴注給藥，未再出現(xiàn)地塞米松注射液霧化吸入的情況。

3 討論

3.1 頜骨相關(guān)手術(shù)使用糖皮質(zhì)激素的適應癥分析

糖皮質(zhì)激素用于緩解頜骨相關(guān)手術(shù)后的疼痛、腫脹、張口受限、惡心和嘔吐仍存在爭議。最新的薈萃分析結(jié)果顯示，在頜骨相關(guān)手術(shù)中，圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素可減輕水腫，并可緩解術(shù)后疼痛，但對住院天數(shù)無影響[4-8]。目前的隨機對照試驗研究結(jié)果顯示，在頜骨相關(guān)手術(shù)中全身性使用糖皮質(zhì)激素仍缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)[9]。英國口腔手術(shù)-頜骨腫瘤手術(shù)管理實踐指南中也提到，對于頜骨腫瘤圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素仍有爭議[10]。緩解疼痛及水腫等應激反應可通過縮短手術(shù)時間、盡量減少操作引起的組織損傷來緩解；另外，也可通過冰敷、引流等方式緩解炎癥反應[11]。該院目前部分患者在頜骨相關(guān)手術(shù)圍術(shù)期通過使用糖皮質(zhì)激素緩解圍術(shù)期疼痛和水腫，后期可在院內(nèi)對相同DRGs分組的患者形成統(tǒng)一藥物治療路徑，對糖皮質(zhì)激素的使用形成統(tǒng)一規(guī)范，并盡量減少其用量。

3.2 頜骨相關(guān)手術(shù)使用糖皮質(zhì)激素的用法、用量分析

口腔科圍術(shù)期尚無糖皮質(zhì)激素的標準應用方案，無推薦的劑量、療程和使用時機。薈萃分析結(jié)果顯示，對于口腔手術(shù)患者，術(shù)前咬肌注射1次甲基強的松注射液(至少25 mg)即可達到明顯減輕水腫的目的；對于頜骨相關(guān)手術(shù)患者，術(shù)前靜脈注射1次甲基強的松注射液(至少85 mg)可顯著減少水腫，其中甲基強的松可按相同抗炎效果換算成其他劑量的糖皮質(zhì)激素[6]。另外，有研究對3組雙側(cè)矢狀劈開截骨術(shù)患者圍術(shù)期給予1次地塞米松注射液，分別為16 mg、8 mg和0 mg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最優(yōu)劑量為16 mg[5]。然而，對于具體的使用時機及使用療程仍然存在爭議。短期應用糖皮質(zhì)激素可導致皮膚改變(如激素性痤瘡、皮膚菲薄等)、血糖升高、腎上腺功能受抑、傷口愈合受阻及精神異常等不良反應，長期使用(超過1周)可導致醫(yī)源性庫欣綜合征[12]。結(jié)合該院情況，患者均在術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素，與薈萃分析中大多數(shù)隨機對照臨床試驗的給藥時機存在差異，且糖皮質(zhì)激素的應用時間偏長。為減少不良反應的發(fā)生率，糖皮質(zhì)激素用藥療程不宜過長。

3.3 頜骨相關(guān)手術(shù)使用糖皮質(zhì)激素的給藥途徑分析

地塞米松注射液說明書的給藥途徑為靜脈注射、鞘內(nèi)注射以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，僅有少量研究顯示地塞米松霧化吸入治療重癥藥疹口腔損害有效[13]。目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)支持口腔手術(shù)或者頜骨相關(guān)手術(shù)霧化吸入地塞米松注射液與靜脈注射對于術(shù)后恢復有顯著差異，因而對此類患者不建議霧化吸入治療。

4 小結(jié)

DRGs分組為藥師評價臨床用藥合理性提供了數(shù)據(jù)基礎，利用該工具將病情相似的患者進行分組后，組內(nèi)病例具有可比性，為藥師醫(yī)囑點評提供了基礎。藥師通過比較同組之間治療的差異性，可系統(tǒng)總結(jié)不同管床醫(yī)生的治療習慣，使醫(yī)囑點評結(jié)果更具有說服力。藥師將分析結(jié)果結(jié)合臨床證據(jù)反饋給臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師再針對藥師反饋的意見進行整改，切實促進臨床合理化用藥。

DRGs應用于臨床用藥評價可以協(xié)助藥師發(fā)現(xiàn)更深層次的問題，有針對性的查找循證醫(yī)學證據(jù)，為臨床提供用藥參考和建議。目前，糖皮質(zhì)激素在頜骨相關(guān)手術(shù)圍術(shù)期的用法用量仍不明確，建議通過DRGs大數(shù)據(jù)共享的形式，設計多中心臨床試驗，以分析最佳的治療方案。