武 婧

(成都市西區(qū)醫(yī)院 護理部，四川 成都 614000)

近年來，隨著人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年上升。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球糖尿病報告》[1]中指出，目前全球共有4.25億糖尿病患者，約400多萬糖尿病患者死于心血管疾病、腎功能衰竭、下肢截肢等糖尿病并發(fā)癥。糖尿病可導致周圍神經(jīng)病變和外周血管病變，使足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)在機械壓力下遭受破壞，進而出現(xiàn)局部創(chuàng)傷、病變，最終導致糖尿病足(diabetic foot，DF)。

據(jù)不完全統(tǒng)計，DF在糖尿病患者中約占13%，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥[2]。DF受糖尿病進展影響，難以愈合，若傷口處理不當，嚴重時可導致潰瘍、感染、肢端壞疽，甚至下肢截肢，給患者帶來沉重的經(jīng)濟、精神負擔。Jeffcoate等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對DF患者及時進行護理干預，不僅可以緩解患者的相應癥狀，還能避免截肢、改善患者的生活質(zhì)量。因此，本研究探討了綜合護理干預對DF患者的應用效果，促使患者以正確的態(tài)度對待疾病，提高DF患者的足部自我護理能力和依從性。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①經(jīng)臨床確診為糖尿病患者，且滿足2017年版《中國糖尿病足診治指南》[4]中糖尿病足的診斷標準；②根據(jù)Wagner分級標準，糖尿病足分級為0級，即患者有皮膚色澤異常、足抬高時蒼白、下垂時紫紅、足背及脛后動脈搏動減弱或消失等臨床表現(xiàn)；③具有正常的理解和聽、說能力；④糖尿病病程≥5年，糖尿病腎病分期為Ⅱ、Ⅲ期，生活能夠自理；⑤知情同意，自愿參與本次研究。排除標準：①已接受外科手術(shù)，或合并急性感染者；②合并患有心、肝、肺等重要臟器疾病者；③存在其它原因?qū)е碌南轮杏X減退者。根據(jù)納入和排除標準，選取2016年1月～2019年1月我院收治的住院DF患者186例，年齡32～63歲，男性102例，女性84例。在充分尊重患者知情權(quán)的基礎上，對所有資料進行保密，所有研究對象均可隨時退出研究，并經(jīng)我院倫理委員會審查通過。將所有入選對象進行編號，然后采用簡單隨機抽樣的方法分組，分為觀察組和對照組，每組93例。兩組均給予口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，并給予甲鈷胺修復被損害的周圍神經(jīng)組織，給予前列地爾擴張血管、改善血管微循環(huán)。在此基礎上，對照組給予常規(guī)護理，觀察組給予綜合護理干預，干預時間為1個月，干預方式為門診干預。干預后，通過電話或門診進行隨訪，隨訪率100%。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

每周2次，每次45 min，利用多媒體、團體講座、DF防治健康手冊等方法對患者進行健康教育，包括糖尿病足發(fā)病原因、發(fā)病機理，血糖的控制要求，血糖的監(jiān)測方法，足部日常護理知識等。要求患者每日檢查雙足是否有傷口、裂傷、干燥等情況。每日以溫水(37℃以下)浸泡清洗雙足10 min，洗畢后擦干，保持趾縫干燥，易出汗者，要求每日清洗雙足2次。保持足部衛(wèi)生，定期剪趾甲，并用銼刀磨平修剪面。選擇矮鞋跟、硬鞋底的鞋。此外，要求患者勿過度勞累，保持雙腳有充分的休息時間，控制體重、按時休息，勿翹腳、盤腿。

1.2.2 觀察組

詢問患者病史及血糖監(jiān)測情況，觀察并檢測患者的血糖、足部皮膚、足背動脈搏動等情況，了解患者的足部狀況，從而為患者制定綜合護理干預措施。護理時間45 min，頻率為每周2次。

(1)消除糖尿病足的不良認知。通過團體講座、一對一交流，利用圖片、視頻將以往病例的相關(guān)資料直觀的展示，使其充分認識糖尿病足的危害性，了解糖尿病足的病因、早期表現(xiàn)、預防方法等，消除“糖尿病只影響眼睛、心臟，不影響足部”、“糖尿病足與我無關(guān)”、“我不知道還有糖尿病足”等錯誤認知，提高患者對其足部的關(guān)心。

(2)提高預防糖尿病足的知識水平。要求患者了解控制血糖的飲食原則，能夠利用食物交換份法[5]計算每日的進食量。要求患者掌握足部護理“五部曲”[6]的詳細要求，即溫水洗足、檢查足部、涂搽潤膚霜、足部按摩和下肢運動，并結(jié)合患者的自我情況合理安排運動，利用實物講解鞋襪的選擇標準。

(3)足部按摩和運動。教會患者每日以手掌大小魚際肌，從趾間開始向上按摩足部及小腿各5 min，早晚各1次，動作需輕柔。此外，示范并教會患者進行畢格爾運動，每日3次，即：①平躺床上，雙腿上舉，與床面呈60°～90°，停留2 min至腳尖發(fā)生蒼白或缺血時，放下雙腿；②將足垂至床沿下，直到足底發(fā)熱或充血5 min，然后腳踝部左右上下活動3 min；③用毛巾裹熱水袋熱敷足部5 min。

(4)改善足部護理的自我效能。利用團體輔導的方式，使患者主動分享足部護理時的感受、措施和效果，并幫助患者分析足部護理過程中的不足之處，幫助患者克服障礙，建立積極、主動進行自我足部護理的信心，促使患者堅持健康行為。

1.3 療效評價

采用自行設計的糖尿病足患者的一般資料問卷，收集患者的性別、年齡、學歷、婚姻、年收入、糖尿病病程等基線資料。

采用范麗鳳等[7]編制的《糖尿病足預防護理知識》量表，評估患者健康知識的掌握情況。該量表包括了糖尿病足的認識、早期篩查知識、日常足部護理知識、合適鞋襪的選擇知識、正確修剪趾甲知識5個維度，共54個條目，每個條目1分，回答正確記1分，錯誤記0分，總分為54分。量表的得分越高，表明護理知識掌握越好。

經(jīng)我科1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、3名主管護師商議后，經(jīng)專家評價，制定足部感覺檢查量表。該量表包括了足背動脈搏動、下肢足麻木、下肢足冷、下肢足浮腫、足部靜息痛、雙下肢皮膚溫度差異、足部皮膚干燥、足部感覺功能、足出汗減少、間歇性跛行、足部胼胝共11個條目。該量表的Cronbach’s 系數(shù)為0.873，信度良好。

采用周雁瓊等[8]編制的《糖尿病足自我護理依從性》量表，評估患者的自我護理依從性。該量表包括了飲食、運動、自我監(jiān)測、定期復查4個維度，共18個條目。量表采用Likert 3級正向評分，其中經(jīng)常為0分，偶爾為1分，從不為2分，總分為36分。得分越高，表明依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究中，兩組患者在年齡、性別、學歷、婚姻、年收入、糖尿病病程方面，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者干預前后空腹血糖、餐后血糖、健康知識得分比較

干預后，兩組患者的空腹血糖、餐后血糖均降低(均P<0.05)；觀察組患者的空腹血糖、餐后血糖均低于對照組(均P<0.05)；空腹血糖、餐后血糖存在時間和組間的交互效應(均P<0.05)，即觀察組患者的空腹血糖、餐后血糖下降幅度高于對照組。兩組患者的健康知識得分均升高(均P<0.05)；觀察組患者的健康知識得分高于對照組(P<0.05)；健康知識得分存在時間和組間的交互效應(P<0.05)，即觀察組患者的健康知識得分上升幅度高于對照組(見表2)。

2.3 兩組患者干預前后足部檢查結(jié)果比較

干預前，兩組患者的足部檢查結(jié)果均無明顯統(tǒng)計學差異(均P>0.05，見表3)。干預后，觀察組在下肢足麻木、下肢足冷、下肢足浮腫、足部靜息痛、雙下肢皮膚溫度差異、足部皮膚干燥、足出汗減少和足部胼胝方面顯著優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；其余檢查項差異無明顯統(tǒng)計學意義(均P>0.05，見表4)。

2.4 兩組患者干預前后自我護理依從性比較

干預后，兩組患者的自我護理依從性得分均升高(均P<0.05)。觀察組患者的糖尿病足自我護理依從性得分高于對照組(P<0.05)。糖尿病足自我護理依從性得分存在時間和組間的交互效應(P<0.05)，即觀察組患者的糖尿病足自我護理依從性得分上升幅度高于對照組(見表5)。

表2 兩組患者干預前后健康知識得分比較

注：與入院時相比，aP<0.05；干預后，與對照組相比，bP<0.05

表3 兩組患者干預前足部檢查結(jié)果比較[n(%)]

表4 兩組患者干預后足部檢查結(jié)果比較[n(%)]

表5 兩組患者干預前后自我護理依從性比較分]

注：與入院時相比，aP<0.05；干預后，與對照組相比，bP<0.05

3 討論

控制血糖對糖尿病足患者非常重要。在高血糖的狀態(tài)下，血糖代謝過程中產(chǎn)生的蛋白非酶糖基化產(chǎn)物，是血管和周圍神經(jīng)病變的重要因素[9]。本研究顯示，經(jīng)綜合護理干預后，觀察組患者的空腹血糖、餐后血糖低于對照組。這說明綜合護理干預通過使患者充分認識高血糖對糖尿病足的危害，并利用飲食原則和食物交換份法指導飲食計劃，定時、定量的分配早、中、晚餐的進食量，幫助患者將血糖控制在要求范圍，從而降低了患者血糖水平。

孫曉、王君等[10-11]研究發(fā)現(xiàn)，加強對糖尿病足患者的健康教育，能夠顯著降低糖尿病足的發(fā)病風險。目前，關(guān)于糖尿病足的健康教育仍側(cè)重于藥物、飲食和運動等方法，而忽略了足部自我護理的重要性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的健康知識得分高于對照組，這說明綜合護理干預可明顯提高患者足部自我護理的健康知識水平。綜合護理干預根據(jù)健康教育內(nèi)容，有針對性地實施了護理計劃，避免了“照本宣科”的傳統(tǒng)健康教育[12]，促使其每日自愿進行足部檢查和護理，從而提高了足部自我護理的健康知識水平。

本研究顯示，觀察組患者在下肢足麻木、下肢足冷、下肢足浮腫、足部靜息痛、雙下肢皮膚溫度差異、足部皮膚干燥、足出汗減少和足部胼胝方面明顯低于對照組，這說明了綜合護理干預可明顯改善患者足部癥狀。相較于傳統(tǒng)的健康教育措施，綜合護理干預可有效增強患者的足部循環(huán)，培養(yǎng)患者良好的足部護理習慣，從而改善了糖尿病足患者足部麻木、疼痛、干燥等癥狀[13]。

本研究中糖尿病足患者在干預前的足部自我護理依從性僅處于及格水平，說明糖尿病足患者的自我護理依從性并不樂觀，這與陳小芳等[14]研究結(jié)果相似。由于糖尿病足治療是一個慢性過程，糖尿病足患者足部護理意識不足，不能長期堅持對足部進行日常護理[15]。干預后，觀察組患者的糖尿病足自我護理依從性得分明顯高于對照組，這說明綜合護理干預可明顯提高患者足部自我護理依從性。綜合護理干預措施以健康知識為框架，并結(jié)合糖尿病足患者的認知，分階段、層層遞進地改善患者的認知，并利用圖片、以往案例使患者直觀的認識到糖尿病足的危險性和可控性，激發(fā)了患者主動進行足部護理的意愿，從而提高了其依從性。

綜上所述，綜合護理干預能幫助0級糖尿病足患者控制血糖、改善足部癥狀、提高健康知識水平和足部自我護理依從性，值得推廣。