付艷枝 孫劍怡 王君星

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 腫瘤科 &三峽大學(xué) 腫瘤防治中心，湖北 宜昌 443003)

惡性腫瘤是世界范圍內(nèi)的首要死亡原因和重要公共健康問題[1]。腫瘤本身及疾病治療過程會給患者的生理、心理、生活帶來不良影響[2-4]。近年來心理痛苦逐步取代焦慮抑郁，成為心理社會腫瘤學(xué)研究的熱點。國外研究顯示，超過1/3的患者在腫瘤的診治過程中出現(xiàn)顯著的心理痛苦，而心理痛苦會造成一系列負(fù)面影響，如疼痛控制不佳、治療依從性下降、生命質(zhì)量減低等[5,6]。本研究擬對城市和鄉(xiāng)村晚期腫瘤患者的心理痛苦和生命質(zhì)量進行調(diào)查，了解顯著心理痛苦的檢出率和影響因素，對比城鄉(xiāng)之間的差異，并分析心理痛苦和生命質(zhì)量之間的相關(guān)性，為制定有效的干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用隨機抽樣法，選取2018年4月～2018年10月入住我院腫瘤科的晚期腫瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理/細(xì)胞學(xué)、臨床、影像學(xué)檢查診斷為晚期惡性腫瘤；②年齡≥18歲；③神志清楚，思維和語言能力正常；④知曉病情，自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力、聽力、認(rèn)知障礙；②酒精依賴、人格障礙、精神障礙；③對調(diào)查持抵觸態(tài)度；④瀕臨死亡的患者。共312例晚期腫瘤患者參與此次調(diào)查，其中4例因資料不清或不完整予以排除，余308例患者納入研究。男150例，女158例；年齡30～84歲，平均56.6歲；肺癌77例，宮頸癌45例，乳腺癌24例，頭頸部腫瘤40例，消化道腫瘤67例，其他55例；城市患者165例，鄉(xiāng)村患者143例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 心理痛苦管理篩查工具

美國國立綜合惡性腫瘤網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦使用心理痛苦管理篩查工具(distress management screening measure，DMSM)，對腫瘤患者的心理痛苦和相關(guān)因素進行篩檢，作為進一步干預(yù)如疼痛管理、心理治療、社會支持等的依據(jù)[7]。

DMSM包括兩部分：①心理痛苦溫度計(distress thermometer，DT)是一個單項條目的自評工具，用數(shù)字0～10代表心理痛苦程度。0分代表無痛苦，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10分為極度痛苦。使用時指導(dǎo)患者將近1周所經(jīng)歷的痛苦水平用相應(yīng)的數(shù)字標(biāo)記，DT≥4分即界定為顯著心理痛苦。研究表明心理痛苦溫度計有較好的信效度[8]；②心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(problem list，PL)包括實際問題、交往問題、情緒問題、軀體問題、信仰/宗教問題5大方面共39個具體問題。該問卷在國內(nèi)研究中內(nèi)在一致性Cronbach’s為0.948，信效度較好[9]。

1.2.2 癌癥患者生命質(zhì)量測定量表

癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(functional assessment of cancer therapy generic scale，F(xiàn)ACT-G)是測量腫瘤患者生命質(zhì)量共性部分的量表，具有較好的信度、效度、反應(yīng)度及可行性，適合用于我國腫瘤患者的生命質(zhì)量測定[10-12]。由4項27個條目構(gòu)成，其中生理狀況、社會/家庭狀況、功能狀況各7條，情感狀況6條，每條評分0～4分，分值越高，生命質(zhì)量越好。

1.2.3 一般情況調(diào)查

①人口學(xué)資料：包括性別、年齡、受教育年限、經(jīng)濟狀況等；②疾病信息：包括診斷、確診時間、體力狀況(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分等。

1.3 調(diào)查方法

對發(fā)放DMSM和FACT-G的護理人員進行集中培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)方法和用語指導(dǎo)患者正確填表。對于不識字的患者，采用一問一答的方式，即護理人員讀取量表的問卷內(nèi)容，由患者作答后如實記錄。按計劃完成調(diào)查，記錄人口學(xué)資料和疾病信息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 晚期腫瘤患者心理痛苦總體情況

晚期腫瘤患者心理痛苦程度和顯著心理痛苦發(fā)生的影響因素見表1。308例納入調(diào)查研究的晚期腫瘤患者，DT平均得分3.81±1.86，以得分為3分的患者最多，共79例(25.65%)，其次為5分58例(18.83%)。其中無痛苦2例(0.65%)，輕度痛苦154例(50.00%)，中度痛苦121例(39.29%)，重度痛苦30例(9.74%)，極度痛苦1例(0.32%)。顯著心理痛苦(DT≥4分)檢出152例，檢出率49.35%。表1顯示，晚期腫瘤患者心理痛苦程度或顯著心理痛苦在性別、文化程度、經(jīng)濟狀況、確診時間以及體力狀況方面存在差異(均P<0.05)。

表1 晚期腫瘤患者的心理痛苦程度和顯著心理痛苦的影響因素

2.2 城鄉(xiāng)兩組患者心理痛苦和生命質(zhì)量情況比較

城鄉(xiāng)兩組患者心理痛苦和生命質(zhì)量情況比較見表2。結(jié)果顯示，城市和鄉(xiāng)村患者在疾病診斷類型、年齡、性別、受教育程度等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。

2.2.1 城鄉(xiāng)兩組患者心理痛苦程度比較

城鄉(xiāng)兩組患者心理痛苦程度比較見表3。結(jié)果顯示，與城市晚期腫瘤患者相比，來自鄉(xiāng)村的晚期腫瘤患者DT分?jǐn)?shù)顯著增高(P=0.006)，且鄉(xiāng)村DT≥4分的患者比例也明顯高于城市患者(P=0.017)。

2.2.2 城鄉(xiāng)兩組患者生命質(zhì)量情況比較

城鄉(xiāng)兩組患者生命質(zhì)量情況比較見表4。結(jié)果顯示，與城市患者相比，鄉(xiāng)村患者的生理狀況、社會/家庭狀況較差(P=0.046，P=0.040)，而情感狀況則較城市患者好(P=0.038)。

2.3 城鄉(xiāng)兩組患者心理痛苦與生命質(zhì)量的相關(guān)性分析

城鄉(xiāng)兩組晚期腫瘤患者的心理痛苦程度與生命質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)，見表5。其中城鄉(xiāng)患者的生理狀況與心理痛苦程度均呈較強相關(guān)(r=-0.573，r=-0.566)，情感狀況與心理痛苦均呈強相關(guān)(r=-0.776，r=-0.811)；在心理痛苦程度低(DT 0～3分)的患者中，鄉(xiāng)村患者的社會/家庭狀況與心理痛苦程度的相關(guān)性較城市患者弱(r=-0.366 vsr=-0.573)，而功能狀況與心理痛苦程度的相關(guān)性較城市患者強(r=-0.504 vsr=-0.391)。

表2 城市和鄉(xiāng)村兩組患者的一般情況比較(n)

表3 城鄉(xiāng)兩組患者心理痛苦程度比較[n(%)]

表5 城鄉(xiāng)兩組患者心理痛苦與生命質(zhì)量的相關(guān)性分析

3 討論

心理痛苦是由多種因素引起的不愉快的情緒體驗，包括心理、社會和(或)靈性層面的不適，貫穿疾病診斷、治療、康復(fù)、隨訪各個階段。本研究結(jié)果顯示，晚期腫瘤患者的心理痛苦程度高，將使他們經(jīng)歷不同程度的功能障礙和身心痛苦，并導(dǎo)致臨床癥狀明顯、治療副反應(yīng)重、預(yù)后不佳等問題。本研究發(fā)現(xiàn)，晚期腫瘤患者中顯著心理痛苦檢出率為49.35%，高于Carlson等[13]對3 095例腫瘤患者顯著心理痛苦檢出率37.80%，以及鄭珊紅[14]和底彥[15]對316例腫瘤患者顯著心理痛苦檢出率34.07%和35.44%。結(jié)果的差異可能與不同時期患者的心理痛苦程度有關(guān)，晚期腫瘤患者的心理痛苦程度往往更高。

本研究顯示，晚期腫瘤患者心理痛苦程度和顯著心理痛苦檢出率，在性別、文化程度、經(jīng)濟收入、確診時間以及體力狀況方面存在差異，這與既往研究基本一致[16]。在性別方面，可能與女性對待應(yīng)激的生物學(xué)反應(yīng)和應(yīng)對方式不同有關(guān)。女性患者較男性更傾向于尋求社會支持，同時其情感更加脆弱，在面對惡性腫瘤這一強烈負(fù)性事件時更容易產(chǎn)生心理反應(yīng)，形成心理痛苦。在本研究中受教育時間越長，心理痛苦程度越低，與嚴(yán)利等[17]結(jié)果不一致。這可能是因為文化程度較高，對疾病的認(rèn)識更加清楚，接受能力較強，會更為積極的配合治療；而文化程度較低的患者對疾病知識了解較少，恐懼增加，心理痛苦程度增加。另外，經(jīng)濟狀況較差的患者可能存在更多的后顧之憂，隨之會增加心理痛苦。而腫瘤確診時間也會造成患者心理痛苦程度的不同。剛被診斷為惡性腫瘤的患者會因為來自生活、工作、交際、經(jīng)濟、治療等多方面的壓力，而產(chǎn)生痛苦心理。隨著對患病事實的逐漸接受和適應(yīng)，治病信心因病情得到一定控制而增加，從而心理痛苦會有所降低。但隨著時間的推移，病情進展、治療副反應(yīng)累積，有可能會導(dǎo)致心理痛苦的程度日益增加。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者的確診時間不同可以影響顯著心理痛苦檢出率，并且腫瘤確診初期是患者心理痛苦的高發(fā)階段，這與Ghazali等[18]研究一致。體力狀況是從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力的指標(biāo)。本研究表明，一般健康狀況和對治療耐受能力差(EOCG評分2～4分)的患者心理痛苦程度增加，顯著心理痛苦檢出率高，這與Jacobsen等[6]研究結(jié)果一致。因此生活質(zhì)量較差可能會給患者帶來較大程度的心理困擾。

本研究對生命質(zhì)量的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，城市組生理狀況、社會/家庭狀況優(yōu)于鄉(xiāng)村組，鄉(xiāng)村組情感狀況優(yōu)于城市組。這主要是因為在基礎(chǔ)公共設(shè)施、衛(wèi)生醫(yī)療、社會保障、就業(yè)服務(wù)和教育等方面，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間存在較大差距，受這些文化背景和社會環(huán)境的影響，鄉(xiāng)村患者的就醫(yī)行為和患病感受與城市患者會有較大不同[19]。因此，城市患者的生理狀況、社會/家庭狀況相對較好。城市患者文化水平相對較高，尋求疾病信息的能力強，對疾病具有較好的認(rèn)知，但他們對疾病和預(yù)后更敏感，心情會受到影響，比如對癥狀的憂心、對治療方案的顧慮、對治療副反應(yīng)的擔(dān)心等，常表現(xiàn)出焦急、焦慮，因此，城市患者的情感狀況不如鄉(xiāng)村患者[20]。鄉(xiāng)村患者受到經(jīng)濟、交通、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平以及對疾病認(rèn)知的限制，缺少主動就醫(yī)的行為，較少定期體檢，不能及早發(fā)現(xiàn)疾病，就醫(yī)和隨訪的依從性也相對較差[21]。但由于鄉(xiāng)村患者對病情和治療主動了解的少，擔(dān)憂的事情也相對較少，因此鄉(xiāng)村患者的情感狀況比城市患者相對較好[22]。經(jīng)濟問題是鄉(xiāng)村患者心理痛苦的重要影響因素，導(dǎo)致了鄉(xiāng)村患者的社會/家庭狀況維度的得分較城市患者低[23]。因此，鄉(xiāng)村患者面臨著更大的心理問題，尤其表現(xiàn)在經(jīng)濟、生理狀況、社會/家庭等方面，醫(yī)護人員應(yīng)給予個性化管理和專業(yè)化干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，晚期腫瘤患者的心理痛苦與生命質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)。其中，城市患者的社會/家庭狀況與心理痛苦的相關(guān)性較鄉(xiāng)村患者強。鄉(xiāng)村患者的功能狀況與心理痛苦相關(guān)性較城市患者強，可能是因為與鄉(xiāng)村患者相比，城市患者在自己患病期間有更多其他選擇來分散其注意力，故心理痛苦相對較輕。因此，提高患者生命質(zhì)量、減輕心理痛苦對促進患者康復(fù)有積極作用，尤其應(yīng)著重于減輕或控制癥狀、減少負(fù)性情緒。

綜上所述，晚期腫瘤患者面臨著較為嚴(yán)重的心理痛苦，以鄉(xiāng)村患者為甚，且鄉(xiāng)村患者在生理狀況、社會/家庭狀況方面存在更多問題，其心理痛苦程度與生命質(zhì)量密切相關(guān)、互為影響。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)患者心理痛苦，結(jié)合城鄉(xiāng)患者的特點選擇本土化、個體化、科學(xué)有效的干預(yù)方案和服務(wù)流程，減輕患者心理痛苦、提高生命質(zhì)量，促進疾病康復(fù)。