石 波 付芳芳 肖 楊 陳 春

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 麻醉科，湖北 宜昌 443003)

近期，世界多地區(qū)流行一種由新型冠狀病毒感染引起的病毒性肺炎，WHO將新型冠狀病毒肺炎命名為“COVID-19”[1]。我院近期收治1例妊娠合并COVID-19行急診剖宮產(chǎn)的患者，現(xiàn)將麻醉處理報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，女性，33歲，孕36+3周，單胎妊娠，孕1產(chǎn)0。孕婦2020年1月24日有COVID-19患者接觸史，居家隔離。2月6日午后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱癥狀，患者自行上報(bào)社區(qū)疫情防控人員。我院接通知后，疫情防控醫(yī)務(wù)人員第一時(shí)間來(lái)到孕婦家中，指導(dǎo)患者及家屬佩戴外科醫(yī)用口罩，專用車輛將孕婦接送至我院發(fā)熱門診就診。測(cè)體溫最高達(dá)38.0℃，伴呼吸困難、四肢乏力，偶感頭痛，無(wú)咳嗽咳痰，有不規(guī)律宮縮。胸部CT示：雙肺小斑片影伴條索狀改變(見圖1)；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴細(xì)胞百分比18.4%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.89×109/L；SARS-CoV-2病毒檢測(cè)陽(yáng)性。即以“1.新型冠狀病毒肺炎；2.孕1產(chǎn)0孕36+3周待產(chǎn)”，收入江南院區(qū)COVID-19產(chǎn)科專用隔離病房。入院后，產(chǎn)科醫(yī)師綜合分析患者病情，經(jīng)充分醫(yī)患溝通后決定終止妊娠，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。

患者于2020年2月7日凌晨6：20戴外科口罩由隔離病房入COVID-19專用手術(shù)室，行常規(guī)監(jiān)護(hù)示：BP 115/60 mmHg，HR 95 bpm，RR 20 bpm和SpO296%，擬行椎管內(nèi)麻醉。簽署麻醉知情同意書后，選擇L3-4行椎管內(nèi)穿刺術(shù)，于蛛網(wǎng)膜下腔向頭側(cè)注入0.5%羅哌卡因3 mL(1%羅哌卡因1.5 mL+腦脊液1.5 mL)，硬膜外腔未置管?；颊吒钠脚P位，調(diào)整床面左低右高30°，測(cè)試麻醉平面達(dá)T10，平臥3 min后訴心慌、欲吐，BP 90/51 mmHg，HR 108 bpm，考慮仰臥位低血壓綜合癥，靜脈注射去氧腎上腺素50 μg并加快輸液后，癥狀好轉(zhuǎn)，測(cè)試麻醉平面達(dá)T6。晨7:00手術(shù)開始，5 min后順利取出一活嬰，于生后1 min、5 min行Apgar評(píng)分分別為9分、10分，因不能排除母嬰垂直傳播，新生兒入新生兒隔離觀察室?；颊咝g(shù)中生命體征平穩(wěn)，BP、HR波動(dòng)<20%入室值。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)42 min，術(shù)后轉(zhuǎn)回隔離病房觀察。當(dāng)日18:30及術(shù)后2 d通過(guò)電話隨訪，產(chǎn)婦未訴不適，生命體征平穩(wěn)，雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。產(chǎn)婦乳汁每次抽吸后按COVID-19醫(yī)療廢物處理。新生兒暫行人工喂養(yǎng)，且于產(chǎn)后2 d、4 d行SARS-CoV-2核酸檢查均為陰性。

2 討論

妊娠期婦女由于免疫抑制等諸多因素為新型冠狀病毒的易感人群，且炎癥應(yīng)激反應(yīng)明顯增高，尤其是中晚期妊娠者，病情進(jìn)展迅速，需住院隔離觀察[2]。此類患者手術(shù)終止妊娠指征為：胎兒窘迫、病情控制不理想、呼吸困難(RR≥30/min)、吸空氣SpO2<93%和CT示大面積肺炎或48 h內(nèi)病灶范圍較前明顯增大[3]。

本例患者已出現(xiàn)不規(guī)律宮縮伴呼吸困難，產(chǎn)科醫(yī)師預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能自然分娩，繼續(xù)妊娠可能會(huì)加速病情進(jìn)展，經(jīng)充分醫(yī)患溝通后通過(guò)剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠。接手術(shù)通知后，麻醉醫(yī)生查看電子病歷，電話聯(lián)系患者完成術(shù)前訪視，制定麻醉方案，同時(shí)備全身麻醉所需藥品及新生兒搶救物品于緩沖間。術(shù)中對(duì)癥處理，并在手術(shù)期間嚴(yán)格執(zhí)行確診COVID-19患者的麻醉和手術(shù)室護(hù)理操作規(guī)范[4]。

COVID-19疫情發(fā)生后，我院麻醉科日常工作調(diào)整為如下應(yīng)急狀態(tài)：①晨交班改為微信群匯報(bào)討論。②術(shù)前對(duì)患者采取非接觸式訪視(語(yǔ)音通話或視頻連線)，對(duì)病情危重者，麻醉醫(yī)師根據(jù)患者病情采取適宜級(jí)別防護(hù)措施后入病房訪視。③根據(jù)術(shù)前隨訪情況制定麻醉計(jì)劃，患者入手術(shù)間前充分準(zhǔn)備所需藥品和耗材。④麻醉手術(shù)過(guò)程中盡量減少人員出入。⑤對(duì)術(shù)前有發(fā)熱或肺部感染的急診或限期手術(shù)患者，由醫(yī)院COVID-19會(huì)診專家組會(huì)診，排除COVID-19后按普通患者處置流程處理；如疑似或確診COVID-19患者，安排負(fù)壓手術(shù)間，所有手術(shù)人員行三級(jí)防護(hù)。若需行全麻氣管插管，麻醉醫(yī)生應(yīng)佩戴有防霧功能的眼罩及面屏，有條件可佩戴正壓送風(fēng)系統(tǒng)，在氣管導(dǎo)管(面罩)和螺紋管之間及螺紋管和麻醉機(jī)之間加裝細(xì)菌過(guò)濾器(使用達(dá)4 h須更換)，術(shù)前帶入的應(yīng)急藥品及術(shù)中必需物品由麻醉護(hù)士送至緩沖間，所有物資及人員遵循只進(jìn)不出的原則。應(yīng)行快速序貫誘導(dǎo)，在足夠麻醉深度(推薦充分肌松羅庫(kù)溴胺1 mg/kg)下進(jìn)行氣管插管。術(shù)前病情穩(wěn)定者可考慮術(shù)畢拔管，手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈泵注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)以減少嗆咳。術(shù)前病情危重者，術(shù)畢帶管轉(zhuǎn)入ICU單間隔離病房。若選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，患者應(yīng)佩戴外科口罩并放置鼻導(dǎo)管吸氧管，用面罩加細(xì)菌過(guò)濾器罩住患者口鼻。⑥術(shù)畢患者采取必需的防護(hù)措施后轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離病房。⑦手術(shù)結(jié)束后所有手術(shù)設(shè)施，包括麻醉設(shè)備等均按照COVID-19相關(guān)規(guī)范處理。

COVID-19傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，尤其是妊娠期婦女，這為手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)巨大感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守COVID-19麻醉操作規(guī)范，選擇合適的麻醉方式，采取合理有效的麻醉管理，盡可能保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員安全。