葉婉玲 熊蓮花 黃梨花 詹福兒 陳鏡塘 劉巧儀

（1 東莞市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 廣東 東莞 523059）

（2 東莞市人民醫(yī)院腫瘤放療科 廣東 東莞 523059）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）穿刺技術(shù)在臨床中的應(yīng)用頻呈大幅上升趨勢(shì)[1]。護(hù)理人員在置管完成后，導(dǎo)管頭端最佳位置屬于上腔靜脈的三分之一段[2]。近年間部分學(xué)者[3-4]研究顯示，心電圖引導(dǎo)PICC腔內(nèi)尖端定位技術(shù)能顯著提升三向瓣膜式導(dǎo)管置入的成功率。但是研究采用的措施均為PICC導(dǎo)管頭端處于最佳位置，該引導(dǎo)物質(zhì)和導(dǎo)管處于分離狀態(tài)，可直接和心電轉(zhuǎn)換設(shè)備，或者是轉(zhuǎn)化導(dǎo)線相連效果。而三向瓣膜式PICC導(dǎo)管的介導(dǎo)物質(zhì)尾部是和導(dǎo)管直接相連的，無(wú)法進(jìn)行分離操作，并且導(dǎo)管前端存在瓣膜阻抑，應(yīng)用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)三向瓣膜式PICC導(dǎo)管置流操作和定位的效果，暫時(shí)缺乏大量研究[5]。因此，本次研究意圖通過(guò)選取2018年3月－2019年6月在本院治療的100例惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，分析心電圖引導(dǎo)PICC腔內(nèi)技術(shù)在三向瓣膜式導(dǎo)管置管過(guò)程中的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年3月－2019年6月收治的100例行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管技術(shù)腫瘤患者的一般資料。按照住院號(hào)碼抽簽法，將其均分為兩組，常規(guī)組應(yīng)用X線拍片定位法，研究組在置管時(shí)，應(yīng)用心電圖輔助PICC腔內(nèi)定位技術(shù)。其中常規(guī)組患者共50例，男性28例，女性22例；年齡為43～78歲，平均年齡為（61.14±9.37）歲。研究組患者共50例，男性27例，女性23例；年齡為40～79歲，平均年齡為（60.77±10.30）歲。兩組患者的一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），能夠進(jìn)行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均屬于惡性腫瘤；（2）未存在重要臟器病癥者；（3）神志清楚，能夠進(jìn)行正常交流者；（4）化學(xué)治療或者長(zhǎng)時(shí)間輸液需要進(jìn)行PICC導(dǎo)管放置者：(5)年齡超過(guò)18歲，并且具有自主判定能力；（6）常規(guī)心電圖表現(xiàn)為竇性心律者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在重要臟器重癥者；（2）無(wú)法正常交流者；（3）合并其他疾病者；（4）存在各類(lèi)PICC導(dǎo)管放置禁忌表現(xiàn)者：（5）凝血功能異常者；（6）頸肩部手術(shù)或者存在心臟病癥者。

本次研究本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 材料及儀器

選取美國(guó)某公司制造的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管以及穿刺配件1套；便攜式心電監(jiān)護(hù)儀器1臺(tái)；經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒后的鱷魚(yú)夾1個(gè)與電極片3個(gè)。

1.3 方法

選取患者的PICC導(dǎo)管放置工作全部是由獲得相關(guān)資質(zhì)，并且經(jīng)過(guò)腔內(nèi)心電圖相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員完成。

1.3.1 常規(guī)組 常規(guī)組操作方法為：用超聲探頭評(píng)估患者的血管，選取傳統(tǒng)體外測(cè)定方式[6]，患者置管側(cè)上肢向外伸展和身體保持垂直，應(yīng)用軟尺由穿刺位置到右胸鎖關(guān)節(jié)的距離，再向下方檢測(cè)到第三肋間隙的長(zhǎng)度，兩次檢測(cè)的數(shù)值總數(shù)為PICC置管長(zhǎng)度，消毒，穿無(wú)菌罩衣，創(chuàng)建最大程度的無(wú)菌范圍，提前將術(shù)中需要應(yīng)用的物品準(zhǔn)備齊全，預(yù)沖導(dǎo)管后，進(jìn)行穿刺操作，送置PICC導(dǎo)管；當(dāng)導(dǎo)管移動(dòng)到預(yù)先設(shè)置的長(zhǎng)度后，在未應(yīng)用心電定位的情況下，直接采取超聲探頭檢測(cè)技術(shù)，對(duì)相同側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、腋靜脈以及鎖骨下靜脈情況進(jìn)行檢測(cè)；在排除以上部位未出現(xiàn)導(dǎo)管異位情況后，對(duì)導(dǎo)管行固定操作，協(xié)助患者進(jìn)行X線影像學(xué)檢測(cè)。

1.3.2 研究組 患者采取平臥位，長(zhǎng)度測(cè)量方法與研究組相同；然后將心電導(dǎo)聯(lián)相互關(guān)聯(lián)，保留選取Ⅱ?qū)?lián)的基準(zhǔn)心電圖，通過(guò)其可以判定為存在竇性心律者，并且能夠觀測(cè)到P波，應(yīng)用超聲探頭檢測(cè)患者血管情況，進(jìn)行消毒操作，最大程度的創(chuàng)建無(wú)菌范圍，準(zhǔn)備所需物品，預(yù)沖導(dǎo)管，穿刺，送管；等到PICC導(dǎo)管放置距離與體表預(yù)估長(zhǎng)度相差5厘米時(shí)，暫時(shí)不撤導(dǎo)絲，將右上導(dǎo)聯(lián)按扣取下接無(wú)菌鱷魚(yú)夾一端，同時(shí)將另一側(cè)連接設(shè)備和PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲尾部外界暴露位置相互關(guān)聯(lián)；此時(shí)體表心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)榍粌?nèi)電圖，在觀測(cè)心電圖P波變化情況的同時(shí)，繼續(xù)將導(dǎo)管放置在預(yù)估位置后，PICC導(dǎo)管末端接上于抽滿0.9%生理鹽水30ml注射器，利用0.9% 生理鹽水的導(dǎo)電性，勻速推注生理鹽水，邊推注生理鹽水邊觀察心電圖P波變化情況。當(dāng)P波呈上升趨勢(shì)時(shí)，表明導(dǎo)管尖端成功抵達(dá)上腔靜脈段；在導(dǎo)管靠近右心房和上腔靜脈的交匯位置時(shí)，P波振幅達(dá)到最高峰值，甚至存在超過(guò)QRS波群的可能；再次以較為輕柔的力度，慢慢將導(dǎo)管送到估測(cè)位置，最高振幅P波出現(xiàn)回落；顯示為雙向P波，或者負(fù)向P波時(shí)，表明導(dǎo)管已經(jīng)達(dá)到右心房，然后慢慢將導(dǎo)管撤出，若P波振動(dòng)幅度約占QRS波的40%～60%時(shí)，便可判定導(dǎo)管放置長(zhǎng)度。如果導(dǎo)管已經(jīng)抵達(dá)預(yù)估長(zhǎng)度，但P波振幅依然未具有顯著變化，則存在導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員需及時(shí)調(diào)節(jié)導(dǎo)管，同時(shí)觀測(cè)心電圖P波的變化情況，直到發(fā)生高尖P波后退出2.5～3厘米，通過(guò)多次調(diào)節(jié)依然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特征性高尖P波者時(shí)，導(dǎo)管移動(dòng)至預(yù)先估測(cè)的長(zhǎng)度后，應(yīng)用超聲探頭方式，檢測(cè)相同側(cè)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下以及腋靜脈的情況。在排除以上位置無(wú)導(dǎo)管異位情況后，固定導(dǎo)管位置，協(xié)助患者進(jìn)行X線影像學(xué)檢測(cè)[8]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

心電圖判定準(zhǔn)則：P波無(wú)異常振動(dòng)幅度為0.05～0.20mV／0.25mV，所以，將P波振幅超過(guò)0.25mV標(biāo)記為陽(yáng)性；P波無(wú)異常波動(dòng)和P波振幅低于0.25mV者為陰性。（2）超聲探查判定準(zhǔn)則：將導(dǎo)管放置完成后，暫時(shí)不進(jìn)行導(dǎo)絲后退操作，選取具有檢驗(yàn)資質(zhì)以及相關(guān)培訓(xùn)知識(shí)的護(hù)理人員，通過(guò)應(yīng)用超聲探頭方式患者橫、縱向檢測(cè)相同方向頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈內(nèi)是否存在導(dǎo)管；腋靜脈或者鎖骨下靜脈是否發(fā)生導(dǎo)管反折。由于指引靜脈刺入的超聲探頭是一種淺表探頭，難以檢測(cè)到胸腔內(nèi)的頭臂靜脈與上腔靜脈的具體情況，所以頭臂靜脈和上腔靜脈未進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)

所有患者置管后均進(jìn)行X 線影像學(xué)圖像判斷導(dǎo)管異位情況、導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確位置以及心律失常情況。（1）假陽(yáng)性率為腔內(nèi)心電圖發(fā)生P波振幅超過(guò)0.25mV，但導(dǎo)管未處于上腔靜脈的占比；（2）陽(yáng)性率為P波振幅超過(guò)0.25mV。且導(dǎo)管處于上腔靜脈內(nèi)的占比；（3）陰性率為P波振幅低于0.25mV，且導(dǎo)管在上腔靜脈中所占比例。（4）對(duì)比兩組患者經(jīng)PICC置管導(dǎo)管尖端位置，該對(duì)比采用PICC導(dǎo)管的到位率和理想程度為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中到位率判定標(biāo)準(zhǔn)為X線影像學(xué)中，PICC導(dǎo)管尖端部位進(jìn)入上腔靜脈的占比；理想率的判定標(biāo)準(zhǔn)為三向瓣膜式導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈下三分之一，或上腔靜脈與右心房交界位置所占比例率。X線影像定位上腔靜脈的標(biāo)準(zhǔn)為從第一胸肋交界位置開(kāi)始，到右心緣上下兩部分間的淺切跡[7]。（5）觀察兩組患者置管過(guò)程中，導(dǎo)管進(jìn)入心房出現(xiàn)心率失常百分率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組患者假陽(yáng)性率、陽(yáng)性率以及陰性率

研究組假陽(yáng)性率、陽(yáng)性率低于常規(guī)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）陰性率顯著高于常規(guī)組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者假陽(yáng)性率、真陽(yáng)性率以及陰性率對(duì)比[n(%)]

2.2 比較兩組患者PICC導(dǎo)管尖端位置以及心律失常發(fā)生率

研究組患者PICC導(dǎo)管尖端到位率為94%，常規(guī)組為76%，研究組顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）；常規(guī)組理想率為72%，研究組理想率為92%，常規(guī)組顯著低于研究組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PICC導(dǎo)管尖端到位率以及理想率情況[n(%)]

3.討論

心電圖波形的改變和檢測(cè)電極所在位置存在密切關(guān)聯(lián)[8]。P波屬于心房的去極波，亦為心房去極過(guò)整體心電向量的表現(xiàn)，檢測(cè)電極和心房綜合心電向量軸間的長(zhǎng)度以及相對(duì)部位的差異，會(huì)使P波的狀態(tài)以及波動(dòng)幅度出現(xiàn)改變[9]。而三向瓣膜式PICC導(dǎo)管屬于前部存在圓潤(rùn)封閉三向瓣膜式、裝有防止反流設(shè)備特殊設(shè)備。經(jīng)有關(guān)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用自然垂降生理鹽水注法，能夠激活瓣膜開(kāi)放狀態(tài)，促進(jìn)導(dǎo)管頭端定位的精準(zhǔn)性以及穩(wěn)定程度，有效減少P波斷裂的發(fā)生率，可適用于眾多患者群體中。進(jìn)而增加腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用范圍[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者假陽(yáng)性率、陽(yáng)性率無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組陰性率具有顯著差異(P＜0.05)；常規(guī)組患者PICC導(dǎo)管尖端到位率和理想率顯著低于研究組（P＜0.05）；研究組心率失常發(fā)生率低于常規(guī)組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，三向瓣膜式導(dǎo)管放置應(yīng)用心電圖引導(dǎo)PICC腔內(nèi)尖端定位技術(shù)，具有實(shí)時(shí)定位、降低輻射影響、避免出現(xiàn)走行異位情況、操作流程便捷等優(yōu)勢(shì)，并且操作不需要放射影像學(xué)進(jìn)行輔助工作，便于護(hù)理干預(yù)的實(shí)施。