池振靜 張慕玲 姜燕 桑靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 江蘇 淮安 223300）

互動式病案討論是由教師提供病例，在集體討論中讓學(xué)生發(fā)表個人的想法，暢所欲言，師生形成互動，相互啟發(fā)，促進(jìn)對該疾病診治的深入理解，是一種充滿著集體思維過程的教學(xué)[1-3]。情景演練又稱為實景演練，是模擬仿真訓(xùn)練，是真實工作場景的再現(xiàn)[4]。近年來，我科室在產(chǎn)科臨床實習(xí)帶教中采取情景演練聯(lián)合案例教學(xué)的教學(xué)方法，取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般材料

以隨機(jī)抽樣的方式將2014年南醫(yī)大實習(xí)生60人分為兩組，其中一組采用情景演練+案例教學(xué)法進(jìn)行《產(chǎn)科學(xué)》課程的教學(xué)，作為觀察組。另一組采用當(dāng)前的傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，作為對照組。兩組《產(chǎn)科學(xué)》課程分配的學(xué)時數(shù)相同。兩組學(xué)生在校理論成績、所學(xué)課程及操作，無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

初期，根據(jù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果并結(jié)合醫(yī)院具體情況，確定在本次案例教學(xué)法的具體實施方法。與當(dāng)前的傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，《產(chǎn)科學(xué)》課程教學(xué)采用的案例教學(xué)法將主要作出以下調(diào)整和改變：

(1)教學(xué)素材的收集方式。本案例教學(xué)的素材來源是在規(guī)劃教材的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充在近期醫(yī)藥衛(wèi)生期刊公開發(fā)表的科研論文，以及教師積累的與《產(chǎn)科學(xué)》課程相關(guān)的科研和實踐工作內(nèi)容。案例的收集主要以教師為主，教師課前精心準(zhǔn)備,把平時積累的案例呈現(xiàn)在課堂上。擬定具有代表性、針對性、真實性的產(chǎn)科典型臨床案例8個：正常順產(chǎn)、子癇前期、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積、妊娠合并心衰。召集科室副主任醫(yī)師以上的教師對教學(xué)案例進(jìn)行討論，詳細(xì)編寫出案例概況、學(xué)習(xí)目標(biāo)、課前準(zhǔn)備、討論內(nèi)容、問題測試、評價方案等環(huán)節(jié)。以實習(xí)小組為單位，由帶教老師和實習(xí)生進(jìn)行案例討論。

(2)授課方式。設(shè)計和實施產(chǎn)科模擬演練： 同上設(shè)計產(chǎn)科模擬演練案例。教研室對模擬演練案例的情景設(shè)計、訓(xùn)練內(nèi)容和分工安排、訓(xùn)練時間、評價方案等環(huán)節(jié)作出詳細(xì)規(guī)劃，對操作流程進(jìn)行討論。由高級孕婦模型扮演患者，醫(yī)學(xué)生輪流扮演家屬，實驗組醫(yī)學(xué)生扮演值班實習(xí)醫(yī)生，規(guī)培生和低年資住院醫(yī)生扮演一線值班住院醫(yī)師，本院主治醫(yī)生扮演二線值班醫(yī)生，高年資副主任醫(yī)生或主任醫(yī)生扮演產(chǎn)科主任。根據(jù)預(yù)先設(shè)計的患者病情主訴變化和生命體征、實驗室檢查結(jié)果，由實習(xí)醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)場一般資料和體格檢查，初步做出臨床判斷，同時匯報一線值班醫(yī)生，協(xié)助一線醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士實施，并記錄搶救過程。跟隨一線醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通，并匯報二線值班醫(yī)生甚至產(chǎn)科主任，進(jìn)行產(chǎn)科急?；颊叩某浞衷u估和及時處置。邀請科主任、護(hù)士長按照搶救預(yù)案、搶救質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核和評分。演練結(jié)束后由考評人員及家屬扮演者現(xiàn)場評價并提出改進(jìn)措施。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式：以真實孕產(chǎn)婦示教為主，即帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生到患者病床旁示范詢問病史，做體格檢查，然后根據(jù)病史資料應(yīng)用多媒體進(jìn)行病史介紹，歸納疾病特點、診治原則和方法，最后學(xué)生提問，老師解答并總結(jié)，改變教師扮演的角色。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

對照組與觀察組在完成相關(guān)實習(xí)任務(wù)后，采用完全一致的考核方式進(jìn)行比較。分別進(jìn)行《產(chǎn)科學(xué)》課程內(nèi)容的理論知識考核、相關(guān)臨床技能操作考核、相關(guān)病例的綜合分析考核。將兩組的成績進(jìn)行對比來評估兩組不同的教學(xué)模式下學(xué)生相關(guān)知識的掌握情況。

同時采用統(tǒng)一編制的調(diào)查問卷對學(xué)生進(jìn)行無記名滿意度問卷調(diào)查，以比較兩種教學(xué)方式的學(xué)生接受程度，調(diào)查內(nèi)容包括：對教學(xué)內(nèi)容的滿意度、教學(xué)教師的滿意度、教學(xué)內(nèi)容的感興趣度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組考核情況比較

觀察組的各項成績顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩種教學(xué)模式后的成績對比（±s,分）

表1 兩種教學(xué)模式后的成績對比（±s,分）

組別 例數(shù) 理論成績 操作成績 病例分析能力觀察組 30 86.62±3.4 92.51±4.1 88.75±3.1對照組 30 72.47±4.2 73.15±4.3 73.56±4.2

2.2 學(xué)生滿意度調(diào)查

觀察組滿意度高于對照組，P＜0.05，見表2。

表2 兩組學(xué)生滿意度及興趣率比較

3.討論

產(chǎn)科學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的臨床課程，內(nèi)容比較抽象，操作性強(qiáng)[5]。醫(yī)學(xué)生實習(xí)的對象是孕產(chǎn)婦，現(xiàn)階段緊張的醫(yī)患關(guān)系使得產(chǎn)科臨床實習(xí)教學(xué)的開展受到一定阻力，很多孕產(chǎn)婦出于保護(hù)自身隱私，對實習(xí)生實習(xí)不太配合，雖然充分尊重孕產(chǎn)婦的權(quán)利，但是影響了產(chǎn)科實習(xí)效果，致使部分醫(yī)學(xué)生對于產(chǎn)科的學(xué)習(xí)興趣下降，不利于醫(yī)學(xué)生的全面良性成長[6]。

和傳統(tǒng)的帶教方法相比，情景演練+案例教學(xué)法教學(xué)的平均成績、優(yōu)秀率均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。在產(chǎn)科常見疾病的理論知識的掌握程度,實踐操作技能,臨床分析和學(xué)習(xí)積極性,解決實際問題的能力,團(tuán)隊合作能力,語言組織能力,與他人溝通能力方面,情景演練+案例教學(xué)法教學(xué)組均好于傳統(tǒng)教學(xué)組本科實習(xí)生[7]。另外,問卷調(diào)查的結(jié)果也顯示本科實習(xí)生對情景演練+案例教學(xué)法教學(xué)的滿意度和希望值均較高[8]。通過情景演練+案例教學(xué)法教學(xué),本科實習(xí)生對理論知識和實踐操作的掌握程度較高,情景演練+案例教學(xué)法方法是適合本科實習(xí)生產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)的,這對于醫(yī)學(xué)院校的臨床實習(xí)教學(xué)改革具有一定的參考作用[9]。

本案例討論和模擬演練尚不能完全替代真實的臨床實踐，有些學(xué)生初次面對模擬演練尚不能進(jìn)入狀態(tài)，今后需要結(jié)合臨床及醫(yī)學(xué)生實際情況進(jìn)行更加全面深入細(xì)致的研究。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化教材及指南用來指導(dǎo)病案討論及情景演練[10]，可以積累一系列產(chǎn)科常見病及多發(fā)病的教學(xué)模板，為進(jìn)一步應(yīng)用至其他科室提供借鑒。