張毅 金海龍（通訊作者） 盛宇偉

（上海第一人民醫(yī)院寶山分院甲乳外科 上海 200940）

乳腺良性腫物是女性一種常見疾病，好發(fā)于年輕女性。臨床數(shù)據(jù)調(diào)查顯示乳腺良性腫塊發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)。有一部分腫物體查無(wú)法觸及，只能通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，惡變率為15%～30%[1]。對(duì)該類腫塊往往需要采取手術(shù)切除活檢的方法明確診斷，傳統(tǒng)的手術(shù)方法疤痕較大，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是目前先進(jìn)的乳腺微創(chuàng)活檢及切除較小良性病灶的理想手段[2]。它具有準(zhǔn)確、微創(chuàng)及美觀的特點(diǎn)，但術(shù)后切除區(qū)域出血、局部血腫及皮下瘀斑是麥默通手術(shù)最常見的并發(fā)癥[3]。因此，術(shù)中對(duì)傷口的處理就尤為重要，本研究我們采用術(shù)中傷口不同的處理方法來(lái)比較兩組患者術(shù)后傷口形成血腫的情況。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月－2018年12月的乳腺腫塊患者334例，均為女性。根據(jù)美國(guó)放射協(xié)會(huì)2013年超聲乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)進(jìn)行評(píng)級(jí)分類，其中3級(jí)260例，4a級(jí)74例。所有病灶在術(shù)前超聲下做好體表投影標(biāo)記。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（164例）和對(duì)照組(170例）?；颊呤中g(shù)均選擇在非月經(jīng)期進(jìn)行。觀察組18～50歲，包括單發(fā)病灶103例，2枚及以上病灶61例；腫塊直徑6～33mm，對(duì)照組16～52歲，包括單發(fā)病灶102例，2枚及以上病灶68例；腫塊直徑7～35mm。兩組年齡、平均腫塊大小等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

患者無(wú)出血傾向、凝血功能障礙等造血系統(tǒng)疾病，無(wú)口服阿司匹林或者泰嘉登抗凝藥物病史；圍手術(shù)期血壓及血糖控制于平穩(wěn)狀態(tài)。入院體檢無(wú)發(fā)熱、無(wú)感染；超聲或者M(jìn)RI等檢查提示乳腺良性病變；術(shù)前簽訂知情同意書。

1.3 儀器設(shè)備

乳腺活檢旋切系統(tǒng)為美國(guó)強(qiáng)生公司麥默通微創(chuàng)系統(tǒng)，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成，旋切刀8G。術(shù)中超聲采用西門子彩色多普勒超聲診斷儀并使用小器官專用高頻探頭，術(shù)中傷口采用強(qiáng)生醫(yī)用可吸收縫線。

1.4 操作方法

術(shù)前采用超聲診斷儀確定腫物的大小、數(shù)目、位置，并做好標(biāo)記。術(shù)中采用局部麻醉或靜吸復(fù)合麻醉方式。在B超引導(dǎo)下以0.5%利多卡因加上腎上腺素對(duì)穿刺針道及腫塊周圍進(jìn)行局部麻醉。手術(shù)單人操作在超聲引導(dǎo)下切除腫塊，并用超聲診斷儀確定腫物是否有殘留，確定無(wú)殘留后，再以真空抽吸，將活檢部位的出血和積血清除，局部加壓壓迫15min。兩組采用不同傷口處理方法，實(shí)驗(yàn)組：在手術(shù)殘腔及穿刺針道放置皮片引流，24～48小時(shí)后拔除皮片，傷口使用醫(yī)用膠粘合，胸帶包扎72小時(shí)。對(duì)照組：局部壓迫止血后，縫合傷口使用紗布局部壓迫，胸帶加壓包扎一周。評(píng)估指標(biāo)：兩組患者術(shù)后2周傷口瘀斑以及血腫、傷口疼痛和感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者臨床資料的差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

手術(shù)順利334例患者的乳腺病灶均完整切除，其中2例觀察組病例（單發(fā)腫塊）冰凍病理結(jié)果為乳腺浸潤(rùn)性癌，改行乳腺癌保乳根治術(shù)，予以退出觀察組。其余332均為良性，病理結(jié)果導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫或乳腺增生癥等。術(shù)后2周隨訪病人，檢查傷口愈合情況，B超檢查是否有血腫情況，并測(cè)量殘腔血腫直徑（mm）。觀察組162例手術(shù)，10例有傷口疼痛，5例皮膚瘀斑，術(shù)后手術(shù)殘腔血腫17例；對(duì)照組170例手術(shù)，12例有傷口疼痛，4例皮膚瘀斑，術(shù)后手術(shù)殘腔血腫19例（表1）。兩組病例術(shù)后血腫發(fā)生率及瘀斑及傷口疼痛等術(shù)后并發(fā)癥的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組與對(duì)照組的術(shù)后血腫直徑的比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月行B超復(fù)查，顯示血腫均吸收緩解，均未見腫塊殘留及術(shù)后感染。

觀察組162例患者定位切除230乳房腫塊，腫塊≤1.0cm有96個(gè)，血腫2個(gè)（2.08%）；1.0cm＜腫塊≤2.0cm有78個(gè)，血腫7個(gè)（8.97%）；腫塊＞2.0cm有68個(gè)，血腫11個(gè)（16.17%）。對(duì)照組170例患者切除242乳房腫塊，腫塊≤1.0cm有101個(gè)，血腫1個(gè)（0.99%）；1.0cm＜腫塊≤2.0cm有82個(gè)，血腫6個(gè)（7.32%）；腫塊＞2.0cm有59個(gè)，血腫15個(gè)（25.4%）（表2）。

表1 兩組手術(shù)后評(píng)估情況的比較

表2 兩組不同大小腫塊術(shù)后血腫的比較(±s)

表2 兩組不同大小腫塊術(shù)后血腫的比較(±s)

觀察組162（切除腫塊230個(gè)）對(duì)照組170（切除腫塊242）腫塊大小 腫塊個(gè)數(shù) 血腫個(gè)數(shù) 腫塊個(gè)數(shù) 血腫個(gè)數(shù)≤1.0cm 96 2 101 1＞1.0cm，≤2.0cm 78 7 82 6＞2.0cm 68 11 59 15

根據(jù)乳房腫塊大小分類的術(shù)后血腫發(fā)生率比較，觀察組與對(duì)照組腫塊≤1.0cm和1.0cm<腫塊≤2.0cm兩組對(duì)比術(shù)后血腫的發(fā)生率無(wú)明顯差別(P＞0.05)。觀察組的腫塊＞2.0cm術(shù)后血腫的發(fā)生率相對(duì)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.討論

目前麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)已成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療乳腺良性腫瘤的常用方法。超聲引導(dǎo)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)具有定位準(zhǔn)確、操作靈活、實(shí)時(shí)顯像、動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)處理難的乳腺內(nèi)多發(fā)病灶，麥默通手術(shù)既不會(huì)遺漏，又不會(huì)造成過(guò)大創(chuàng)傷，有明顯的優(yōu)勢(shì)。但麥默通也存在一定的局限性，操作過(guò)程中不能在直視下進(jìn)行止血，因此術(shù)中及術(shù)后的出血是麥默通技術(shù)的主要并發(fā)癥之一，如處理不恰當(dāng)會(huì)造成手術(shù)殘腔血腫[4]。繼發(fā)血腫長(zhǎng)時(shí)間不消散，可能會(huì)形成乳腺硬結(jié)或者繼發(fā)感染。出現(xiàn)術(shù)后血腫可能因?yàn)槭中g(shù)切除范圍過(guò)大，術(shù)中損傷血管后出血量較多，術(shù)中未及時(shí)壓迫，亦可能部分患者未正確使用胸帶，彈力胸帶壓迫不當(dāng)造成的[5]。我們通過(guò)兩組數(shù)據(jù)的比較發(fā)現(xiàn)，不同術(shù)后傷口處理方案造成血腫的幾率總體無(wú)明顯差別，胸帶加壓包扎一周的方法具有操作簡(jiǎn)便值得臨床推廣。但本資料顯示相對(duì)腫塊直徑較大患者更易于發(fā)生血腫，因?yàn)橥[塊較大會(huì)增加手術(shù)操作的旋切次數(shù)，容易誤傷血管造成術(shù)中、術(shù)后出血，再發(fā)生壓迫不當(dāng)或繃帶移位的情況下更易于形成血腫。因此對(duì)于＞2cm的腫塊術(shù)中留置皮片可能會(huì)減少術(shù)后傷口血腫的量，臨床上相對(duì)較大的腫塊麥默通手術(shù)可考慮術(shù)后傷口留置皮片。

近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道麥默通手術(shù)為了預(yù)防血腫形成，首先在手術(shù)中操作要減少出血，建議在術(shù)前使用超聲評(píng)估腫塊周圍血管情況，術(shù)中避開血管[6]。對(duì)于腫塊較大或附近有粗大血管通過(guò)，可改行開放手術(shù)。在局麻藥中加入少量的腎上腺素有助于減少出血的發(fā)生[7]。手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡量水平刺入避開血流豐富的部位，切除腫塊時(shí)可應(yīng)用真空負(fù)壓抽吸局部出血，結(jié)束時(shí)拔出旋切刀之前，再次進(jìn)行真空負(fù)壓抽吸清除局部積血，必須注意對(duì)已切除部位進(jìn)行壓迫止血。此外，術(shù)后加壓包扎時(shí)壓迫要確實(shí)、可靠，必要時(shí)行皮片引流，這是預(yù)防和減少術(shù)后血腫發(fā)生的重要方法。術(shù)后1～2周是隨訪復(fù)查的重要節(jié)點(diǎn)，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)局部明顯脹痛或墜脹感時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕術(shù)后局部血腫的可能，應(yīng)及時(shí)檢查和處理，對(duì)較大的血腫可考慮穿刺抽血加壓包扎或者理療。

通過(guò)對(duì)332例行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的患者術(shù)后隨訪資料進(jìn)行分析得出如下結(jié)論：胸帶加壓包扎一周的處理方法具有操作簡(jiǎn)便值得臨床推廣。較大的腫塊手術(shù)切除的患者手術(shù)出血率越高[8]，相對(duì)更易形成術(shù)后血腫，但是可以通過(guò)圍手術(shù)期的一些措施減少血腫的形成，可考慮術(shù)中留置皮片引流。總之，臨床醫(yī)師要準(zhǔn)確的預(yù)見患者血腫的發(fā)生率，以便與患者溝通，采用相應(yīng)的手術(shù)方案更有利于麥默通手術(shù)的開展，減少患者不必要的開放手術(shù)［9］。