易瑜 王穎 王瑋琦

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院急診科 四川 攀枝花 617000）

破傷風(fēng)是一種常見病，該病主要是由于破傷風(fēng)梭菌引起的，結(jié)合當(dāng)前臨床研究分析，破傷風(fēng)發(fā)病后病情較為嚴(yán)重，有相對(duì)比較高的死亡率[1]。破傷風(fēng)感染后需要馬上注射破傷風(fēng)疫苗，但是注射前期需要進(jìn)行常規(guī)皮試，如果皮試結(jié)果為陰性則能夠注射疫苗，而對(duì)于皮試結(jié)果為陽性的患者則無法注射破傷風(fēng)疫苗，此時(shí)就需要調(diào)整治療方案，比如使用破傷風(fēng)抗毒免疫球蛋白等，而且因?yàn)槠苽L(fēng)皮試結(jié)果對(duì)治療影響較大，應(yīng)該重視皮試假陽性的原因分析，便于進(jìn)行針對(duì)性管理，降低皮試假陽性反應(yīng)。本文結(jié)合攀枝花市、涼山州等52家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的269名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查分析研究，總結(jié)破傷風(fēng)皮試假陽性反應(yīng)原因。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)攀枝花市、涼山州等52家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)269名護(hù)理人員實(shí)施調(diào)查分析，這52家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)其中包括了20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、11家二級(jí)醫(yī)院、5家三級(jí)醫(yī)院。269名護(hù)理人員的年齡為23歲～44歲、其平均年齡為（34.29±3.85）歲。

1.2 方法

采用調(diào)查問卷方法對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)破傷風(fēng)皮試假陽性反應(yīng)原因?qū)嵤┓治?，明確不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在破傷風(fēng)皮試期間，出現(xiàn)假陽性的原因。調(diào)查問卷涉及到破傷風(fēng)抗毒素（TAT）皮試方案、皮試液配置是否規(guī)范、對(duì)陽性結(jié)果的正確判斷、是否執(zhí)行脫敏注射醫(yī)療、是否具備免疫球蛋白注射條件、能否承擔(dān)TAT注射醫(yī)療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)使用Excel實(shí)施處理，調(diào)查數(shù)據(jù)均應(yīng)用率表示。

2.調(diào)查結(jié)果

通過對(duì)52家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)破傷風(fēng)皮試的調(diào)查，結(jié)果顯示，51家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用教科書TAT皮試方案，總體占比為98.08%，其中20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、11家二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)用這一破傷風(fēng)皮試方案，另外三級(jí)醫(yī)院中有1家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)則是按照藥品說明書實(shí)施破傷風(fēng)皮試，占到總體調(diào)查機(jī)構(gòu)的1.92%。皮試液規(guī)范配置方面，52家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中僅有22家操作規(guī)范，占到42.30%，其中20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有5家，16家社區(qū)服務(wù)中心有2家、11家二級(jí)醫(yī)院中有6家、5家三級(jí)醫(yī)院中有5家。正確的評(píng)價(jià)皮試陽性結(jié)果方面，52家醫(yī)療服務(wù)中心共有8家，占到15.38%,其中20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有1家，16家社區(qū)服務(wù)中心有1家、11家二級(jí)醫(yī)院中有2家、5家三級(jí)醫(yī)院中有4家。執(zhí)行脫敏注射方面，52家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)共有14家，占到26.92%，其中20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有3家，16家社區(qū)服務(wù)中心有1家、11家二級(jí)醫(yī)院中有7家、5家三級(jí)醫(yī)院中有3家。具備免疫球蛋白應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有4家，二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院中各有2家；52家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不承擔(dān)TAT注射，5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不承擔(dān)TAT注射。結(jié)合不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查情況，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)破傷風(fēng)皮試假陽性反應(yīng)原因較多，包括TAT皮試方法選擇、皮試液配置是否規(guī)范、能否正確評(píng)價(jià)皮試陽性結(jié)果、脫敏注射或應(yīng)用人破傷風(fēng)免疫球蛋白、是否承擔(dān)TAT注射等。

3.討論

破傷風(fēng)梭菌在環(huán)境中有著廣泛分布，人體在出現(xiàn)創(chuàng)傷后很容易受到其感染，進(jìn)而引發(fā)破傷風(fēng)，需要引起重視的是破傷風(fēng)雖然看似輕微感染，但是嚴(yán)重的也可能引起患者死亡。破傷風(fēng)患者在注射疫苗前需要皮試，這主要是因?yàn)槠苽L(fēng)疫苗會(huì)與破傷風(fēng)毒素發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，通過皮試可以確定患者是否能夠注射破傷風(fēng)疫苗。

破傷風(fēng)感染者采取正確處理是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵，破傷風(fēng)皮試期間存在假陽性反應(yīng)，也會(huì)影響到患者及時(shí)治療，通過對(duì)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)感染者處理情況，是便于加強(qiáng)管理，再結(jié)合本文調(diào)查結(jié)果顯示，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理破傷風(fēng)感染的主要問題為以下幾點(diǎn)：（1）首先，對(duì)皮試暗桿方面，51家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用教科書TAT皮試方案，總體占比為98.08%，說明多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為教科書采用的TAT皮試方案，而部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是根據(jù)藥品說明書操作，但是研究認(rèn)為藥品說明書操作可能由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致操作不當(dāng)，引起破傷風(fēng)處理不當(dāng)[3]；（2）其次，關(guān)于皮試液的配置規(guī)范性，52家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中僅有22家操作規(guī)范。當(dāng)皮試液配置不規(guī)范時(shí)，會(huì)導(dǎo)致皮試結(jié)果受到影響，容易出現(xiàn)假陽性和假陰性情況，增加假陽性等風(fēng)險(xiǎn)；（3）正確的評(píng)價(jià)皮試陽性結(jié)果方面，52家醫(yī)療服務(wù)中心共有8家。說明大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)皮試陽性判斷不準(zhǔn)確，出現(xiàn)過早或過晚等情況，容易引起人為誤差。規(guī)范的皮試結(jié)果觀察時(shí)間為30min，而在TAT皮試后15min反應(yīng)最為強(qiáng)烈，假陽性率也有所升高，延遲10min左右假陽性率會(huì)明顯降低，這樣可以獲得經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、科學(xué)和安全的效果[4]。（4）執(zhí)行脫敏注射方面，52家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)共有14家。破傷風(fēng)抗生素屬于免疫血清，一方面會(huì)中和細(xì)菌所產(chǎn)生的外毒素，避免破傷風(fēng)，一方面又具有抗原性，誘發(fā)I型變態(tài)反應(yīng)。而脫敏注射的規(guī)范治療是確?；颊甙踩年P(guān)鍵，如忽略此種情況會(huì)明顯增加破傷風(fēng)過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)休克等情況，引發(fā)嚴(yán)重事故。（5）具備免疫球蛋白應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有4家。52家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不承擔(dān)TAT注射，5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不承擔(dān)TAT注射。說明在TAT注射方面仍欠缺規(guī)范性和安全性，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平層次不齊，責(zé)任不明。

表 52家醫(yī)療機(jī)構(gòu)破傷風(fēng)感染者處理現(xiàn)狀調(diào)查

鑒于以上情況我們認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷加強(qiáng)TAT皮試的各項(xiàng)規(guī)范性操作，并重視皮試液的配置及規(guī)范化，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的綜合業(yè)務(wù)能力，不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的TAT皮試相關(guān)知識(shí)，避免盲目使用破傷風(fēng)免疫球蛋白，提供患者更簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)、安全的破傷風(fēng)預(yù)防方法。