王平 王佳

摘 要：本文從整合的背景、路徑爭論、條件和方案選擇等方面梳理文獻(xiàn)和政策文本，解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的邏輯，基于整合的出發(fā)點評估整合的效果。制度整合動力在碎片化的制度與制度環(huán)境日漸凸顯的沖突下生成，制度整合的目標(biāo)在于使制度更加公平、可持續(xù)、適應(yīng)流動性、管理更加高效，并推動醫(yī)療資源合理配置，整合實踐在爭議下選擇了先整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的路徑。結(jié)合制度設(shè)計與實踐，整合后的制度面臨是否更加公平、基金抗風(fēng)險能力是否提高、醫(yī)療資源配置效率是否改進(jìn)和是否適應(yīng)流動性的討論，因而應(yīng)進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度設(shè)計和管理運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險;制度整合;醫(yī)療資源配置

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-176X（2020）11-0138-08

通過建立面向不同群體的制度和推進(jìn)各制度的實際覆蓋率，我國醫(yī)療保險制度迅速擴(kuò)面，被評價為追求全面健康覆蓋的國家的典范[1]。然而，隨著制度構(gòu)成的多元化和實際覆蓋面的擴(kuò)展，醫(yī)療保險制度整合成為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域富有爭議且迫切需要改革的重大議題。制度整合在建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障制度的宏觀政策背景和理論指導(dǎo)下展開，整合需求在反思碎片化的醫(yī)療保險制度的語境下凸顯，整合實踐在學(xué)術(shù)界對整合路徑存在分歧的前提下選擇了率先整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”）。截至2019年10月，全國共有30個省份發(fā)布了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的方案，評估制度整合已具有一定實踐基礎(chǔ)。衡量城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的優(yōu)劣得失，不僅要看短期整合工作的進(jìn)展，更要關(guān)注整合是否達(dá)成了既定目標(biāo)，關(guān)注制度設(shè)計和管理運(yùn)行機(jī)制的合理性。本文將從整合的背景、路徑爭論、條件和方案選擇等方面梳理文獻(xiàn)和政策文本，評估制度整合的效果，結(jié)合醫(yī)療保險學(xué)的學(xué)理分析，探討制度設(shè)計本身和管理運(yùn)行機(jī)制的優(yōu)化建議，以期較全面地展現(xiàn)制度整合的過程和效果，為制度整合優(yōu)化提供參考。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合邏輯

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合背景

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的概念是在我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會由二元結(jié)構(gòu)向一元結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換的時代背景下提出的。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展、整體經(jīng)濟(jì)實力的增強(qiáng)和城鄉(xiāng)差距的持續(xù)擴(kuò)大，城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要性日益突出，社會逐步達(dá)成一個共識：城鄉(xiāng)應(yīng)該協(xié)調(diào)發(fā)展，城市應(yīng)該反哺農(nóng)村，政府應(yīng)該提供城鄉(xiāng)大體相同的公共產(chǎn)品[2]。國家系列文件提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的目標(biāo)和思想，結(jié)合相關(guān)文件的論述，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，指要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，讓廣大城鄉(xiāng)居民共享現(xiàn)代文明成果，形成以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的新格局[3]。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的內(nèi)容廣泛，社會保障制度是其中的關(guān)鍵一環(huán)，并與財政政策、就業(yè)政策、收入分配密切關(guān)聯(lián)。伴隨實踐中城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，勞動者和居民在城鄉(xiāng)之間流量增大、流速加快，我國不斷作出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)建設(shè)社會保障制度的重大部署，提出“2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”的目標(biāo)，并先后在農(nóng)村和城鎮(zhèn)填補(bǔ)制度覆蓋缺口，為城鄉(xiāng)居民提供養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，鼓勵有條件的地區(qū)先行整合，探索地區(qū)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的經(jīng)驗。

城鄉(xiāng)生產(chǎn)力發(fā)展不平衡長期存在，城鄉(xiāng)分割制度下的矛盾在快速推進(jìn)的城鎮(zhèn)化進(jìn)程下凸顯，而城鄉(xiāng)社會保障制度的經(jīng)濟(jì)社會條件和制度設(shè)計存在差異，如何在變動的環(huán)境下建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障制度，在制度可持續(xù)發(fā)展的同時增進(jìn)社會公平正義、促進(jìn)城鄉(xiāng)融合、提升資源配置效率？理論界展開了大量的討論。早期存在兩種截然相反的看法：一種認(rèn)為制度安排的一元化是內(nèi)在要求，但目前我國還不具備建立一元化制度的客觀條件，應(yīng)以多元化的制度安排為過渡[4];另一種認(rèn)為社會保障城鄉(xiāng)一體化不僅是理想目標(biāo)，也是現(xiàn)實可行的政策選擇[5]。隨著討論的推進(jìn)，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌區(qū)別于城鄉(xiāng)一體化，是存在不同發(fā)展階段的動態(tài)過程，不能要求社會保障的內(nèi)容、方式和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)完全統(tǒng)一，而應(yīng)相機(jī)抉擇，分制度、分階段逐步推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障制度的整合[6]。

區(qū)別于其他險種，社會醫(yī)療保險關(guān)系人的生存權(quán)和健康權(quán)，是我國發(fā)展擴(kuò)面最為迅速、實際覆蓋人口最多的社會保險制度。自20世紀(jì)90年代以來，我國逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城居?！保┤N制度，形成三險分設(shè)的局面。制度的建設(shè)和快速擴(kuò)面為整合提供了制度基礎(chǔ)，但三險分設(shè)加上傳統(tǒng)未徹底改革的公費(fèi)醫(yī)療，對醫(yī)療保險碎片化現(xiàn)象及其衍生一系列問題的批評聲逐漸增多，醫(yī)療保險制度整合的必要性和改革目標(biāo)也由此生成：不公平是最受詬病的問題。

較多學(xué)者認(rèn)為碎片化導(dǎo)致了不公平，制度城鄉(xiāng)二元分治影響了參保的公平，并且固化了城鄉(xiāng)差別，地區(qū)、城鄉(xiāng)之間差異化的籌資水平和政府補(bǔ)助能力影響了待遇享受的公平[7]，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)辦管理的城鄉(xiāng)差別影響了醫(yī)療服務(wù)可及性的公平[8]，最終導(dǎo)致不同地區(qū)人群之間結(jié)構(gòu)性的不公平;重復(fù)的成本和效率損失是最現(xiàn)實的管理問題。碎片化的制度導(dǎo)致經(jīng)辦管理的分散且重復(fù)建設(shè)，多重制度下個人可能參加多種醫(yī)療保險，財政重復(fù)給予補(bǔ)貼，最終引致效率損失并加重財政負(fù)擔(dān)[7];醫(yī)療保險基金化解風(fēng)險的能力受損。醫(yī)療保險基于大數(shù)法則分散疾病風(fēng)險，而碎片化的制度弱化了基金的調(diào)劑能力和抗風(fēng)險能力;碎片化疊加銜接難損害了流動性。制度不能適應(yīng)流動性增強(qiáng)的大背景，缺乏執(zhí)行細(xì)則的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法損害了參保人的權(quán)益，阻礙了人才的自由流動[9];城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置差異巨大，碎片化的制度與深化改革需要的管理體制的整體聯(lián)動性不匹配[8]?；趯ι鲜鰡栴}的分析，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的目標(biāo)是建立更加公平、可持續(xù)、適應(yīng)流動性、管理更加高效且有助于改善醫(yī)療資源配置的醫(yī)療保險制度。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的路徑爭論、條件和方案選擇

應(yīng)該如何整合城鄉(xiāng)分設(shè)、區(qū)域間統(tǒng)籌層次低、保障對象部分重疊又難以落實流動人口權(quán)益的醫(yī)療保險制度？2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，最終實現(xiàn)制度框架基本統(tǒng)一的目標(biāo)，學(xué)術(shù)界對基本目標(biāo)達(dá)成共識，但對實現(xiàn)路徑卻存在較大分歧，具有代表性的有三種模式：一是從整合城鄉(xiāng)居民制度入手，再合并城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與公費(fèi)醫(yī)療，最后合并居民制度與職工制度的三步走模式[10]。二是先合并城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為城鎮(zhèn)醫(yī)保，再融合城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)村醫(yī)保的城鎮(zhèn)—農(nóng)村模式[11]。三是一步合并三大基本醫(yī)療保險的三險合一模式[12]。上述三種模式的區(qū)別不僅僅體現(xiàn)在整合步驟，更體現(xiàn)在對如何更好地實現(xiàn)制度公平和效率兩大目標(biāo)，如何適應(yīng)流動性的理解。

較多聲音支持了先整合新農(nóng)合和城居保為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，并討論了制度整合的條件：國家層面有關(guān)提高統(tǒng)籌層次的要求和省級層面有關(guān)社會保險方向規(guī)劃文件的出臺，為整合提供了方向指引和政策支撐;快速、穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)增長提供經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，工業(yè)化和城鎮(zhèn)化發(fā)展提供有力的社會條件;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在制度上的趨同性提供制度基礎(chǔ)，地方先行實踐提供了經(jīng)驗借鑒[9]。在主流觀點支持整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的同時，李珍[12]指出，醫(yī)療保險制度整合應(yīng)嚴(yán)格判斷經(jīng)濟(jì)社會基礎(chǔ)條件，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的同質(zhì)性較低，在收入、人群特征、醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量與質(zhì)量等方面有較大差別，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)供給的水平也存在較大差距，試圖讓兩種不同水平的制度并軌不現(xiàn)實。

在實踐領(lǐng)域，多數(shù)試點地區(qū)先行整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度?；诟鞯卦圏c經(jīng)驗，2016年1月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），全面部署城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，地方實踐全面鋪開，意味著頂層設(shè)計和實踐選擇了從整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度入手整合醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險制度整合具有非常豐富的內(nèi)涵，不單指制度的內(nèi)容，而是在內(nèi)容、服務(wù)、管理方面進(jìn)行重組、協(xié)調(diào)和融合，并逐步提高統(tǒng)籌層次和保障水平[9]。結(jié)合政策設(shè)計和實踐，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合主要包括以下內(nèi)容：基本制度政策的整合，包括統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理六項基本內(nèi)容;經(jīng)辦管理的整合，包括管理權(quán)的歸屬、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)的整合;統(tǒng)籌層次的提升，原有城居保和新農(nóng)合一般以區(qū)、縣為單位統(tǒng)籌，整合后原則上實行市（地）級統(tǒng)籌;財政補(bǔ)貼機(jī)制的整合，原有財政對城鄉(xiāng)制度分開補(bǔ)貼，整合后應(yīng)合理確定財政補(bǔ)貼的水平、各級財政之間的補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)。各地實踐在覆蓋范圍、籌資政策、待遇水平、醫(yī)保目錄、基金管理和統(tǒng)籌層次等要素設(shè)計上存在明顯差異，形成了多樣化的制度設(shè)計，面臨整合部門、參保對象和繳費(fèi)方式等方面的爭議。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合效果

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合已有全面的整合方案和地區(qū)實踐，具備了一定評估基礎(chǔ)。制度整合取得的成效主要有三個方面：其一，參保人的保障水平有所提高。通過擴(kuò)大醫(yī)保目錄、提高報銷比例和提高統(tǒng)籌層次，農(nóng)村居民就醫(yī)和用藥的選擇范圍更寬，與城鎮(zhèn)居民待遇的差距縮小。其二，經(jīng)辦管理的資源整合與效率提升。通過整合經(jīng)辦管理和統(tǒng)一建設(shè)醫(yī)療保險信息平臺，制度運(yùn)行的管理成本降低，參保信息更加準(zhǔn)確，減少了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)的現(xiàn)象，也有利于在統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一打造優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程[13]。其三，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)減輕。通過統(tǒng)一醫(yī)保規(guī)則，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)處理醫(yī)保業(yè)務(wù)的人力、信息和管理成本都得以降低[14]。

制度整合存在的問題在于整合的工作進(jìn)度，如部分地區(qū)進(jìn)展緩慢、多部門參管后統(tǒng)一經(jīng)辦管理需要一定的機(jī)構(gòu)人員整合、編制調(diào)整、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程的過渡時間，部分問題圍繞管理體制的改革和制度設(shè)計的爭議展開。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合是一項重大的公共政策變遷，從公共政策評估角度，事后評估應(yīng)著眼于政策效果，衡量政策實施在多大程度上達(dá)成了預(yù)期目標(biāo)，并分析成因，不斷積累經(jīng)驗，為政策完善提供依據(jù)。因此，應(yīng)回到政策過程中的邏輯出發(fā)點——問題的界定和目標(biāo)的提出，結(jié)合制度變遷的動因評估整合效果。

（一）制度整合后是否更加公平的討論

在整合原因的討論中，較多論述著眼于制度城鄉(xiāng)分設(shè)導(dǎo)致的不公平，《意見》也提出，整合旨在實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險的權(quán)益，促進(jìn)社會公平正義。然而，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后的公平性存在較大爭議。公平區(qū)別于無差別的平等，即公正但有差別[15]，結(jié)合醫(yī)療保險制度碎片化引致問題的討論，醫(yī)療保險的公平性主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間參保權(quán)益、籌資與醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療資源配置與醫(yī)療服務(wù)利用三個層面。就參保權(quán)益層面，《意見》提出，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、整合創(chuàng)新經(jīng)辦管理，實踐中絕大多數(shù)地區(qū)達(dá)成了覆蓋范圍、醫(yī)保目錄、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，經(jīng)辦管理和信息系統(tǒng)的整合相對落后，初步評判城鄉(xiāng)居民參保、獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和高效便捷經(jīng)辦管理服務(wù)的機(jī)會更加公平，尤其農(nóng)村居民對城鎮(zhèn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性增強(qiáng)。就籌資與醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)層面，《意見》提出要統(tǒng)一籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，個別地區(qū)可在過渡期內(nèi)采取差別繳費(fèi)，地方實踐采取或統(tǒng)一繳費(fèi)或多檔繳費(fèi)的方案，都可能導(dǎo)致新的不公平。因城鄉(xiāng)居民收入差距，一刀切的繳費(fèi)水平會造成居民實質(zhì)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的差距，并且繳費(fèi)水平就高或就低都不妥當(dāng)[12]，就高會加重農(nóng)村居民負(fù)擔(dān)，就低且待遇就高又會影響制度的財務(wù)可持續(xù)。如果采取分檔籌資，在自愿參與原則下必須配套繳費(fèi)與待遇掛鉤的設(shè)計，低收入群體傾向于選擇低繳費(fèi)檔次。聚焦于醫(yī)療服務(wù)的利用，在制度整合之前，基于城鄉(xiāng)差距的現(xiàn)實和城市反哺農(nóng)村的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理念，財政加大了對農(nóng)村居民的補(bǔ)貼和對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持，增進(jìn)了城鄉(xiāng)之間的公平。制度整合之后，分檔制繳費(fèi)下低收入的農(nóng)村居民傾向于選擇低繳費(fèi)檔次并天然享受低待遇。無論是分檔制還是一檔制，由于整合后的制度并沒有面向低收入群體的政策傾向，相對收入水平更高的城鎮(zhèn)居民因為就醫(yī)的便利性、較少的時間機(jī)會成本、較高的支付能力而更多地在城鎮(zhèn)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求，從而獲得更有利的補(bǔ)償水平，最終導(dǎo)致農(nóng)村向城鎮(zhèn)的逆向再分配，與城市反哺農(nóng)村的理念和旨在促進(jìn)公平的改革目標(biāo)背道而馳。此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合沒有重點解決制度的便攜性問題，流動人口對醫(yī)療服務(wù)的可及性難以通過制度整合改進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)利用的公平性仍然受損。上述討論部分被實踐佐證，2008—2015年新農(nóng)合和城居保的人均籌資額比較接近，甚至2011—2014年新農(nóng)合人均籌資額高于城居保，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民人均可支配（純）收入的比重差距逐年擴(kuò)大[16]，居民醫(yī)?；I資負(fù)擔(dān)的公平性減弱。2008年重慶整合實踐將個人繳費(fèi)分為兩檔，2010年城鎮(zhèn)居民住院服務(wù)利用和費(fèi)用水平都明顯高于農(nóng)村居民，基金從農(nóng)村到城市逆向補(bǔ)貼662.49萬元[17]。抽取2013年第五次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)，對比試點整合地區(qū)與未整合地區(qū)的住院醫(yī)療服務(wù)利用，結(jié)果表明城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合在一定程度上減弱了住院服務(wù)利用的不平等，但不足以抵消收入和其他加劇不平等現(xiàn)象因素的負(fù)面影響，不平等現(xiàn)象在貧困群體中尤為明顯，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的公平性需要多部門采取行動[18]。

（二）制度整合后的基金抗風(fēng)險能力是否提高的討論

理論上，以城鄉(xiāng)并軌和提高統(tǒng)籌層次為內(nèi)容的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合能夠擴(kuò)大醫(yī)療保險基金的資金池，有利于通過大數(shù)法則來更好地分散風(fēng)險，提高基金的互助共濟(jì)能力和抗風(fēng)險能力。然而，醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力及收支平衡受到制度報銷水平、費(fèi)用支付辦法和參保人的就醫(yī)行為等多種因素的影響，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合在擴(kuò)大基金風(fēng)險池的同時也帶來了新的風(fēng)險：其一，社會保險具有支出剛性特征，為平穩(wěn)改革，多數(shù)地區(qū)在整合過程中采取了待遇就高不就低、醫(yī)保目錄就寬不就窄的做法，在城鄉(xiāng)差距較大的改革起點下將整體推高制度的待遇水平和報銷水平。而基于《中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查》（CHARLS）數(shù)據(jù)的分析表明，越慷慨的制度在報銷前的總費(fèi)用更高[19]，對2014年三級公立醫(yī)院住院患者費(fèi)用支出的分析顯示，由于供給誘導(dǎo)需求的存在，通過提高保障水平實現(xiàn)制度統(tǒng)一可能會弊大于利[20]。因此，當(dāng)前朝向統(tǒng)一制度的轉(zhuǎn)變方式可能會引發(fā)新的醫(yī)療費(fèi)用的增長。其二，旨在促進(jìn)公平的統(tǒng)一定點和統(tǒng)一醫(yī)保目錄的改革釋放了制度內(nèi)農(nóng)村居民進(jìn)城就醫(yī)的自由度，擴(kuò)大了就醫(yī)醫(yī)院和臨床用藥的選擇，趨上的就醫(yī)行為可能增加，從而加大醫(yī)療保險基金的支出，甚至導(dǎo)致不必要的浪費(fèi)。其三，由于不愿放棄對龐大的保險資金的控制，有些情況下整合只在行政管理層面，沒有醫(yī)療保險資金池的整合[21]。實踐中，部分地區(qū)實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的方式是建立市、區(qū)兩級政府共擔(dān)風(fēng)險的機(jī)制，從各區(qū)縣上解市級調(diào)劑金而并非市級范圍內(nèi)的統(tǒng)收統(tǒng)支，上解調(diào)劑金將縮小資金池的總規(guī)模，部分富裕地區(qū)基金超支的可能性更大，使用調(diào)劑金的能力也更大，區(qū)一級醫(yī)保機(jī)構(gòu)控費(fèi)的動力可能降低甚至盡可能爭取多的調(diào)劑額度[17]。其四，一檔制和多檔制的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都可能增加逆向選擇，醫(yī)療保險資金池內(nèi)相對積累了更多的高風(fēng)險單位而影響制度可持續(xù)。由于延續(xù)了自愿參與的原則，一檔制的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鎮(zhèn)居民一致將加大農(nóng)村居民的參保成本，低收入、相對健康的人群傾向于退保，多檔制的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下身體健康狀況較好的人傾向于選擇更低的繳費(fèi)檔次，健康狀況較差的人選擇更高報銷比例的繳費(fèi)檔次，前者因政府推動參保的工作力度和財政補(bǔ)貼繳費(fèi)而較少表現(xiàn)，但持續(xù)的參保依賴于持續(xù)的補(bǔ)貼，后者在山東省高青縣實踐中得到驗證[22]。如果調(diào)整一檔制下的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與農(nóng)村居民一致，制度的籌資水平和基金規(guī)模又將整體下降。以一檔制繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，部分地區(qū)開始探索繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民收入動態(tài)掛鉤或者采取城鄉(xiāng)居民可支配（純）收入的平均數(shù)的方式，相對采取單一城鎮(zhèn)或農(nóng)村繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的做法更加合理，但在城鄉(xiāng)居民收入差距較大且自愿參與的條件下，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)始終面臨偏高導(dǎo)致消費(fèi)者更多選擇自我保險、偏低則影響基金籌資的兩難選擇。

（三）制度整合后醫(yī)療資源配置效率是否改進(jìn)的討論

作為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，醫(yī)療保險既通過費(fèi)用結(jié)算方式約束供給方行為，也通過就醫(yī)管理制度引導(dǎo)需求方的就醫(yī)行為，從而推動醫(yī)療資源的合理配置。由于政府配置醫(yī)療資源能力的下降和醫(yī)保制度“守門人”約束力的下降，我國醫(yī)療資源的配置和利用積累形成了“倒金字塔”問題并持續(xù)惡化，醫(yī)療資源的配置和利用趨上，上層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)步入良性循環(huán)發(fā)展的同時，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入資源薄弱且資源利用不足的惡性循環(huán)，改革相對自由的就醫(yī)管理方式受到傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度路徑依賴作用的阻礙[23]。以增量改革的方式，新農(nóng)合通過報銷制度鼓勵、引導(dǎo)就醫(yī)下沉，實行轉(zhuǎn)診制度，規(guī)定未經(jīng)轉(zhuǎn)診到上層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將降低報銷比例甚至不予報銷，使參合者就醫(yī)流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人次明顯增加，因而新農(nóng)合的重要成就之一是帶動了醫(yī)療服務(wù)資源向農(nóng)村的流動[24]，一定程度上改善了醫(yī)療資源“倒金字塔”問題?！兑庖姟诽岢觯骸巴七M(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序”，但制度整合的設(shè)計增加了農(nóng)村居民進(jìn)城就醫(yī)的自由度，而城鎮(zhèn)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者具有較強(qiáng)的吸引力，趨上的就醫(yī)行為可能增加。實踐中，對廣東省D市制度整合后就醫(yī)行為的分析表明，一體化的制度推動了就醫(yī)的趨上[25]，如果缺乏合理有效的就醫(yī)管理制度，趨上就醫(yī)行為的增加將部分抵消新農(nóng)合引導(dǎo)資源配置的正向作用，影響農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。已有文獻(xiàn)較少討論醫(yī)療保險就醫(yī)管理制度與醫(yī)療資源配置的關(guān)系，地方實踐中難以落實基層首診，有些地區(qū)只是采取了一次基層系統(tǒng)刷卡操作的形式，而就醫(yī)自由度和保障待遇的提高具有福利剛性，未來指向就醫(yī)路徑的改革將更加困難。因此，應(yīng)進(jìn)一步評估制度整合后就醫(yī)管理方式的設(shè)計及其對醫(yī)療資源配置與利用的影響。

（四）制度整合后是否適應(yīng)流動性的討論

適應(yīng)流動性是新時期建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系的重點和基本原則，強(qiáng)調(diào)參保人流動后繳費(fèi)記錄、累計繳費(fèi)額和累計權(quán)益的轉(zhuǎn)移與待遇的落實，也是醫(yī)療保險制度整合之初界定的制度碎片化導(dǎo)致的主要問題之一，集中表現(xiàn)為農(nóng)民工的醫(yī)療保險參保與權(quán)益落實問題。制度整合之前，新農(nóng)合與城居保都采取戶籍所在地參保的原則，其中新農(nóng)合以家庭為單位參合，捆綁外出務(wù)工的勞動力參加，農(nóng)民工早期因異地就醫(yī)政策的缺乏和回鄉(xiāng)就醫(yī)的不便而待遇缺失，后期因?qū)Ξ惖鼐歪t(yī)結(jié)算不了解和程序復(fù)雜而待遇難落實，城居保的參保范圍采取“補(bǔ)缺+列舉”式，覆蓋未參加城鎮(zhèn)職工制度的學(xué)生、少年兒童、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等，未覆蓋非本地戶籍的流動人口。讓已經(jīng)在城市工作和生活的農(nóng)民工在家鄉(xiāng)參保繳費(fèi)并不現(xiàn)實，既影響城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，也增加制度管理的難度和成本。為了推動以人為核心的城鎮(zhèn)化，政策要考慮流動人口家庭的完整性，為農(nóng)民工真正融入城鎮(zhèn)和農(nóng)民工兒童的家庭完整創(chuàng)造條件[15]?！兑庖姟诽岢觯骸稗r(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保梢暈橥黄屏顺青l(xiāng)居民醫(yī)保制度中居民在戶籍所在地參保的原則。但在地區(qū)的實踐中，多數(shù)地區(qū)僅覆蓋本地戶籍居民或全日制學(xué)生，外出以靈活就業(yè)人員、個體工商戶或非正規(guī)形式就業(yè)的城鄉(xiāng)居民及其隨遷家庭仍然面臨工作生活地與參保地不一的問題。在多檔制的繳費(fèi)設(shè)計下，居住地與參保地不一的農(nóng)村居民還將更多選擇低檔次的繳費(fèi)[22]。與流動性密切相關(guān)的另一問題是重復(fù)參保，流動人口既在戶籍所在地參保又在工作生活所在地參保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，因統(tǒng)籌范圍的合并，同一統(tǒng)籌單位內(nèi)重復(fù)參?，F(xiàn)象減少，但學(xué)生跨統(tǒng)籌地區(qū)就學(xué)時，因?qū)W校統(tǒng)一參保和戶籍所在地以家庭為單位統(tǒng)一參保，重復(fù)參?，F(xiàn)象仍然存在。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合優(yōu)化建議

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合是為適應(yīng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、應(yīng)對制度碎片化引致的一系列問題而持續(xù)進(jìn)行的探索，是一個漸進(jìn)的調(diào)整推進(jìn)的過程。制度整合的進(jìn)展迅速、地區(qū)覆蓋廣，形式上城鄉(xiāng)間的制度更加平等。然而，結(jié)合制度整合背景，當(dāng)前的制度設(shè)計面臨諸多爭議，應(yīng)從關(guān)注形式平等轉(zhuǎn)向關(guān)注制度設(shè)計本身和管理運(yùn)行機(jī)制的優(yōu)化。

（一）回歸社會保險強(qiáng)制參與的原則，配套面向低收入人群的資助參保政策

新農(nóng)合采取自愿原則有其特定歷史背景，為提高參合率又采取了一系列強(qiáng)調(diào)個人效率但損失制度效率與保障作用的措施[24]，城居保復(fù)制了新農(nóng)合的設(shè)計，減少了制度推行的阻力，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保延續(xù)了自愿參保的原則，未解決原有問題。理論上，自愿性的醫(yī)療保險會存在逆向選擇。基于兩期中國家庭調(diào)查數(shù)據(jù)的分析顯示，收入和健康都是影響醫(yī)療保險需求的關(guān)鍵因素，逆向選擇在我國居民醫(yī)保的實踐中始終存在[26]。因此，為了解決商業(yè)保險市場中存在的逆向選擇問題，應(yīng)堅持社會保險強(qiáng)制性的基本原則。改革城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參與原則為強(qiáng)制具有諸多優(yōu)勢：將有助于提高制度的公平性、財務(wù)有可持續(xù)性和效率：將減少逆向選擇，實現(xiàn)人人有保障，增進(jìn)參保的公平;逆向選擇的減少將增強(qiáng)制度財務(wù)的可持續(xù)性;重新審視為激勵參保而有損制度效率的制度設(shè)計，減少政府宣傳、動員參保的管理成本;改革為減少逆向選擇而設(shè)計的等待期政策，更好地保障參保人跨地區(qū)、跨制度流動后的待遇享受。強(qiáng)制參保的同時，考慮到低收入者的繳費(fèi)能力，應(yīng)該同時完善面向低收入人群的資助參保政策。目前，醫(yī)療救助資助低保對象參保，應(yīng)首先完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的銜接，但對于徘徊在貧困標(biāo)準(zhǔn)線邊緣的人群和因病致貧的人群，醫(yī)療救助資助參保還難以兼顧，未來資助參保的政策應(yīng)兼顧低收入人群，并動態(tài)考慮因病致貧等現(xiàn)象。還需強(qiáng)調(diào)，資助參保僅僅是降低了低收入人群的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，由于支付能力和交通因素等差異，醫(yī)療保險內(nèi)部參保主體之間的待遇享受存在差異，高收入人群可以獲得更有利的補(bǔ)償，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在改善醫(yī)療貧困方面還有很長的路要走，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)錨準(zhǔn)弱勢群體和關(guān)聯(lián)扶貧系統(tǒng)的設(shè)計。

（二）統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，完善籌資機(jī)制，推動醫(yī)療保險權(quán)益的公平享有

多檔制的繳費(fèi)與一檔制的繳費(fèi)各有利弊，究其根本是差異較大的城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、居民收入、籌資付費(fèi)能力與一元的制度之間的不匹配，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)完全一致的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有賴于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。相比較而言，在現(xiàn)有的制度框架內(nèi)，一檔制的繳費(fèi)更有利于公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益的實現(xiàn)，改革城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參與原則為強(qiáng)制后，也將減少因繳費(fèi)成本提高而退保的逆向選擇問題，但關(guān)鍵問題還在于如何確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和彌補(bǔ)一檔制下的籌資不公平的問題。在待遇就高不就低的情況下，部分地區(qū)繳費(fèi)就低不就高的做法不可持續(xù)，就高又面臨一定阻力，建議在過渡期加權(quán)考慮城鄉(xiāng)居民可支配收入來確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并隨著城鄉(xiāng)居民收入差距的縮小而動態(tài)調(diào)整。為增進(jìn)籌資公平，應(yīng)該進(jìn)一步明確城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的概念在城市反哺農(nóng)村的時代背景下提出和深化，財政補(bǔ)貼參保應(yīng)適度向農(nóng)村居民傾斜。由于不同地區(qū)的城鄉(xiāng)差別程度又有所不同，應(yīng)通過財政轉(zhuǎn)移支付加強(qiáng)對經(jīng)濟(jì)較落后、城鄉(xiāng)差距大地區(qū)的支持。

（三）改革戶籍所在地參保為工作居住所在地參保

我國城鎮(zhèn)職工社會保險采取屬地參保原則，而居民社會保險采取戶籍所在地參保原則，從制度間關(guān)系的角度分析，必然有一批從農(nóng)村流入到城鎮(zhèn)就業(yè)生活的勞動者及其家庭面臨或重復(fù)參保、或參保后因資源獲取的障礙而損失保障待遇的問題。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的現(xiàn)行參保原則不能適應(yīng)人口流動及城鎮(zhèn)化的需求，容易導(dǎo)致人口跨地區(qū)流動中的福利損失，應(yīng)改革戶籍所在地參保為工作居住所在地參保，突破參保范圍和對象的戶籍限制。相較城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資結(jié)構(gòu)是財政補(bǔ)貼居民參保，改為工作居住地參保后，不同地區(qū)財政補(bǔ)貼額度因人口流入流出而有所不同，地方政府籌資責(zé)任的變化可能構(gòu)成改革的障礙。因此，應(yīng)該突出以人為本，從推動城鎮(zhèn)化、市民化和家庭完整性的角度，在制度頂層設(shè)計層面改革參與原則，明確地方政府的責(zé)任。

（四）加強(qiáng)就醫(yī)管理和農(nóng)村基層醫(yī)療建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置

凸顯醫(yī)療保險第三方支付人的角色，加強(qiáng)對參保人就醫(yī)行為的管理，是扭轉(zhuǎn)我國醫(yī)療資源配置及利用“倒金字塔”問題的必由之路，也是“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的題中之意。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保具備更好地發(fā)展基層首診和雙向轉(zhuǎn)診條件：制度建設(shè)為增量改革，制度建設(shè)之初重視了就醫(yī)行為管理，因參保人習(xí)慣自由就醫(yī)而反對改革的歷史制度的路徑依賴作用較小;制度在政府的大力推動、支持下建立，政府是重要的籌資主體，在制度改革過程中擁有有力的話語權(quán);流入基層的就醫(yī)和旨在改善農(nóng)村基層和城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療條件的投入逐步提高了基層的醫(yī)療水平;快速擴(kuò)展的覆蓋面將更多人員納入了管理范圍。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合應(yīng)該致力于發(fā)展基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。考慮到相對薄弱的基層醫(yī)療水平影響居民醫(yī)療服務(wù)的享有，提升基層的服務(wù)能力是工作重點，需要統(tǒng)籌考慮人財物和醫(yī)療保險制度設(shè)計等關(guān)鍵瓶頸因素，通過多種措施創(chuàng)設(shè)首診制順利實施的條件：持續(xù)加大對農(nóng)村和城鎮(zhèn)基層醫(yī)療的投入，提升基層的醫(yī)療技術(shù)水平;重視基層首診供給方的合理競爭，適度開放首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)定并賦予患者選擇權(quán);探索全科醫(yī)生的培養(yǎng)、激勵與待遇保障;解決基層首診過程中的制度障礙問題，比如放寬基層藥品的目錄管理，在大醫(yī)院診斷后放開一些常見的慢性病藥品的限制。

（五）改革管理體制和運(yùn)行機(jī)制

社會保險政策的優(yōu)劣既取決于制度設(shè)計，也取決于制度的管理體制和運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療保險領(lǐng)域的不公平、難以持續(xù)等問題與碎片化的制度格局和制度設(shè)計缺陷有關(guān)，也與管理體制未理順、核心運(yùn)行機(jī)制的討論不徹底有關(guān)，應(yīng)探討管理體制和運(yùn)行機(jī)制存在的問題及改革方向。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的運(yùn)行機(jī)制應(yīng)著力改革兩方面的內(nèi)容：一方面，改革完善制度的籌資機(jī)制，明確政府、個人各自的籌資責(zé)任和籌資比例。新農(nóng)合、城居保以及整合后的制度籌資主體都由參保者和政府構(gòu)成，隨著制度的迅速發(fā)展，政府補(bǔ)貼和個人繳費(fèi)水平不斷提升，其中政府補(bǔ)貼由最初標(biāo)準(zhǔn)20元，上漲到2019年的每人每年不低于520元。政府和個人應(yīng)該如何分配籌資責(zé)任，缺乏測算和論證，而地方實踐中為吸引居民參保又存在弱化個人繳費(fèi)責(zé)任的傾向，長此以往淡化了個人的籌資責(zé)任，與社會保險權(quán)利與義務(wù)相匹配的原則不符。因此，應(yīng)該明確籌資原則，結(jié)合往年的醫(yī)療費(fèi)用支出、政府和個人各自的承擔(dān)能力來測算政府和個人的繳費(fèi)比例。另一方面，加強(qiáng)第三方支付機(jī)制的改革，發(fā)揮醫(yī)療保險干預(yù)調(diào)控醫(yī)療服務(wù)供給方行為的作用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的人員覆蓋和基金規(guī)模逐年增長，改革醫(yī)療服務(wù)供給方費(fèi)用償付辦法是當(dāng)前醫(yī)療保險管理的核心問題，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險較多在市級統(tǒng)籌下實行分級管理，地方縣區(qū)一級的管理主體更多的是執(zhí)行費(fèi)用收繳與待遇發(fā)放的工作。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的管理體制改革應(yīng)致力于優(yōu)化制度自身的管理體制和制度之間管理的銜接：其一，明確管理權(quán)限的歸屬，致力于統(tǒng)一職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險的管理主體，通過管理主體的整合助推醫(yī)療保險第三方支付人角色的發(fā)揮。其二，區(qū)分經(jīng)辦與管理，區(qū)分政策制定與政策實施。當(dāng)前醫(yī)改的諸多矛盾集中在公立醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)供給方相對強(qiáng)勢，地方的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對缺乏制衡能力，且存在激勵機(jī)制不健全、經(jīng)辦能力不足的短板，難以達(dá)成對供給方行為的監(jiān)管，應(yīng)推進(jìn)立法、完善政策與標(biāo)準(zhǔn)，同時通過信息化建設(shè)和人員培養(yǎng)等推動醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身能力的建設(shè)。其三，理順居民醫(yī)療保險管理與醫(yī)療救助管理，將居民醫(yī)療保險的主管責(zé)任與分散在民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)等多個部門的醫(yī)療救助責(zé)任進(jìn)行有效整合，實現(xiàn)救助對象的統(tǒng)一認(rèn)定與管理。

四、結(jié) 語

學(xué)理層面的制度優(yōu)劣討論不等同于歷史實踐中的制度變遷，制度變遷過程中的決策過程受公眾情緒、價值觀和利益主體等多種因素的影響，結(jié)合制度變遷與制度評估的討論有助于分析改革解決問題的程度?；仡欀贫茸冞w過程，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、推動城鎮(zhèn)化進(jìn)程的時代背景，建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障制度、整合碎片化的醫(yī)療保險制度的政策背景下展開，改革應(yīng)凸顯城市反哺農(nóng)村的理念，在實現(xiàn)公平醫(yī)療服務(wù)享有的同時，推動農(nóng)村流入城市人口的市民化進(jìn)程。在學(xué)術(shù)界對達(dá)成全民醫(yī)保一體化的路徑仍存在爭議的前提下，頂層設(shè)計與地方實踐選擇先整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，更多是由于兩個制度設(shè)計的趨同性和較低的整合難度，對整合條件的分析也側(cè)重城鄉(xiāng)整合模式的可行性，缺乏對備選方案解決問題程度的評估?；氐礁母镏鯇χ贫人槠苌龅膯栴}的界定，制度整合的目標(biāo)旨在建立更加公平、可持續(xù)、適應(yīng)流動性的制度，并推動醫(yī)療資源配置和經(jīng)辦管理效率提升，但結(jié)合整合的制度設(shè)計和地方實踐，制度整合面臨形式上的平等是否更加公平的爭議、基金可持續(xù)的挑戰(zhàn)和是否改進(jìn)醫(yī)療資源配置的質(zhì)疑，制度在現(xiàn)有框架內(nèi)難以真正適應(yīng)城鄉(xiāng)之間人口流動的大背景。

“十三五”規(guī)劃提出的“到2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立”的時間節(jié)點已經(jīng)到來，目前覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度初步建立，但需要進(jìn)一步深入研究制度要素設(shè)計的合理性，理順健全管理體制和運(yùn)行機(jī)制，提升制度的治理能力和治理水平，推動建設(shè)更加公平、有效、可持續(xù)的制度。推及到其他制度領(lǐng)域，任何社會保險制度都是基于一定的經(jīng)濟(jì)社會條件和風(fēng)險分擔(dān)原理，改革應(yīng)注重制度設(shè)計本身的合理性及其與環(huán)境的匹配協(xié)調(diào)。

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（責(zé)任編輯：孫 艷）