★ 梅鷗 王麗華 楊鳳云（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨脆性增加為特征的慢性骨科疾病，易導(dǎo)致脆性骨折，其中以老年人多見，嚴(yán)重影響患者正常生活［1-2］。近年來各醫(yī)家不斷探索運(yùn)用中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥的方藥，收獲頗佳，初步形成了中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥的診療體系，一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量，為臨床治療拓展了新的方向。筆者有幸跟隨楊鳳云教授學(xué)習(xí)，注意到其善用溫陽通絡(luò)法治療骨質(zhì)疏松，楊教授認(rèn)為其病機(jī)主要是脾腎虧虛和血瘀，多以補(bǔ)益脾腎和祛瘀通絡(luò)治療為主，以期對(duì)機(jī)體骨量進(jìn)行補(bǔ)充及調(diào)和，使其恢復(fù)到正常平衡狀態(tài)，有理有據(jù)，現(xiàn)對(duì)其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)研究歷史悠久，認(rèn)識(shí)較為深入，但其復(fù)雜性導(dǎo)致尚未有明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其根本病因?yàn)槟I虛，脾虛可以導(dǎo)致腎虛，為其促進(jìn)因素，血瘀為其誘發(fā)因素，三者互相作用，一定程度上誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

1.1 腎虛為根本 腎虛在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病過程中起著決定的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥歸屬于“骨痿”“骨枯”等范疇，在《素問·痿論》載有：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。又有《醫(yī)經(jīng)釋義》曰：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨……精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)。”可見當(dāng)腎氣虧虛，生髓功能減弱，則導(dǎo)致不能滋養(yǎng)骨骼，骨量減少而發(fā)為骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎虛（其中主要是腎陽虛）的出現(xiàn)會(huì)影響機(jī)體內(nèi)分泌功能的正常調(diào)節(jié)，抑制部分激素的分泌，從而抑制骨代謝相關(guān)激素水平，導(dǎo)致骨代謝失衡，進(jìn)而促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。許兵等［3］通過切除大鼠雙側(cè)卵巢建立骨質(zhì)疏松癥模型，造模結(jié)束后，對(duì)大鼠腎臟功能檢測(cè)，出現(xiàn)明顯的腎虛變化，說明骨質(zhì)疏松癥與腎虛密切相關(guān)。

1.2 脾虛為重要因素 同樣，脾虛也是骨質(zhì)疏松發(fā)病的一個(gè)重要因素?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分兄赋觯骸捌⒉〔灰眩瑒t致腎病”“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，足為骨蝕，令人骨髓空虛”。脾為后天之本，氣血化生之源，可滋先天；腎脾關(guān)系密切，當(dāng)脾氣虧虛則脾失運(yùn)化，氣血水谷精微化生失常，腎臟失于滋養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致不能養(yǎng)骨而骨量減少。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾臟與人體免疫系統(tǒng)及物質(zhì)代謝功能關(guān)系密切，脾臟的虧虛會(huì)影響人體吸收功能，影響人體對(duì)鈣等元素的攝入，進(jìn)而影響骨代謝功能。李躍華等［4］通過對(duì)骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型分布的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在骨質(zhì)疏松癥患者中脾虛是僅次于腎虛的證型，表明脾虛也是骨質(zhì)疏松癥一個(gè)重要的發(fā)病因素。

1.3 血瘀為誘導(dǎo)因素 瘀血作為病理產(chǎn)物會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)和加重血瘀的形成，骨質(zhì)疏松患者多為老年人，機(jī)體臟腑功能衰退，氣血虧虛，氣不能行血而導(dǎo)致血瘀，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所謂“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣 ，必停留而瘀?！蓖瑫r(shí)，瘀血的形成致使血行不暢不能濡養(yǎng)臟腑，腎脾臟虧虛，誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。楊光等［5］認(rèn)為血瘀是脾腎兩虛形成的，而瘀血的形成又會(huì)進(jìn)一步加重脾腎的虧虛，增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

2 治法

中醫(yī)治法主要依據(jù)病因病機(jī)而辨證治療，楊鳳云教授認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥病因中脾腎虧虛主要是以陽虛為主，陽氣的充足激發(fā)和促進(jìn)了骨骼的行成，治法主要是以溫補(bǔ)脾腎陽氣為主，活血通絡(luò)為輔。

2.1 溫補(bǔ)陽氣 溫補(bǔ)陽氣是治療骨質(zhì)疏松癥主要手段。陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動(dòng)力，是人體生殖、生長、發(fā)育、衰老和死亡的決定因素，具有溫煦臟腑及機(jī)體的功能。與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)的臟腑主要是腎與脾，腎為先天之本，與脾互為先后天關(guān)系，腎陽的充足可以溫煦脾陽，脾陽又可以反過來補(bǔ)充腎陽，腎脾陽氣的充足可以強(qiáng)筋健骨，推動(dòng)氣血化生穩(wěn)定進(jìn)行，滋養(yǎng)骨髓，增加骨量，防止骨量形成過少而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。常用的溫補(bǔ)陽氣的重要有狗脊、杜仲、續(xù)斷等。

2.2 活血化瘀 骨質(zhì)疏松癥患者多虛多瘀，因虛出現(xiàn)血行受阻，導(dǎo)致瘀血形成，進(jìn)而會(huì)抑制對(duì)脾腎及機(jī)體的滋養(yǎng)，影響骨代謝。當(dāng)然脾腎虧虛也是導(dǎo)致血瘀的原因，因此運(yùn)用活血化瘀法去除瘀血也是治療骨質(zhì)疏松癥的重要方法。鄧敦等［6］使用現(xiàn)代藥理學(xué)方法對(duì)120例血瘀型骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行研究，將病例隨機(jī)分為2組：實(shí)驗(yàn)組使用活血化瘀中藥進(jìn)行治療，對(duì)照組未予以治療干預(yù)。3個(gè)月后通過骨密度、骨鈣素等檢測(cè)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，臨床癥狀顯著改善，說明活血化瘀法治療骨質(zhì)疏松癥有一定效果。瘀血不去，新血不生，血脈充盈，運(yùn)行順暢，為保證骨代謝正常運(yùn)行提供動(dòng)力。同時(shí)把溫陽通絡(luò)法總結(jié)見表1。

表1 溫陽通絡(luò)法經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

3 典型案例

患者李某，女，70歲，銀行退休職工?；颊咦允鼋^經(jīng)后開始出現(xiàn)腰酸背痛，四肢冰冷，全身乏力，下肢重著，運(yùn)動(dòng)后加重，近1月來癥狀加重前來就診。病情期間曾服用止痛藥及鈣爾奇，癥狀少許改善，但效果不明顯。輔助檢查：腰椎正側(cè)位X線片示：腰椎退變明顯，椎間關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，骨紋理稀疏。骨密度檢測(cè)示：L2～L4 BMD-3.25，Neck-2.56，GT-3.11，C反應(yīng)蛋白，尿酸，血沉，風(fēng)濕因子等均正常。小便不利，大便溏，食欲不振，舌紫暗，苔白膩，脈細(xì)澀，辨證為脾腎陽虛血瘀證。治法： 溫陽通絡(luò)。處方：陽和湯加減，方中巴戟天10g，茯苓15g，熟地 30g，炒白芥子10g，麻黃3g，鹿角膠烊化15g，肉桂2g，炮姜5g，麻黃5g，雞血藤3g，木瓜5g，漢防己6g，生甘草5g。共10劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診，服藥7劑后，患者腰背酸痛明顯減輕，四肢冰冷緩解，食欲好轉(zhuǎn)，但患者舌質(zhì)依然明顯紫暗，在原方基礎(chǔ)上加以紅花10g，20劑，用法同上。三診，患者狀態(tài)良好，腰背部疼痛基本控制，食欲較佳，下肢活動(dòng)自如，舌質(zhì)紫暗消失，繼續(xù)服藥2個(gè)月調(diào)理，癥狀消失。另囑患者：飲食清淡，適量增加體育運(yùn)動(dòng)，多曬太陽，不適隨診。

按：腎為先天之本，腎陽為元陽，脾為后天之本，氣血化生之源，兩者互補(bǔ)互用，腎陽與脾陽激發(fā)和推動(dòng)著人體血液的運(yùn)行和輸布，為人體吸收精微物質(zhì)提供源動(dòng)力，瘀血的形成與陽氣的充足與否密切相關(guān)。該患者腰背酸痛，四肢冰冷，全身乏力，分析可知腰為腎之府，而腎主骨，說明此病與腎相關(guān)，陽氣虧虛，腰背四肢失于溫煦，才出現(xiàn)四肢冰冷的癥狀，同時(shí)患者食欲不振，下肢重著，是脾陽虧虛，濕邪留于下肢所致，血運(yùn)不暢，瘀血阻滯經(jīng)脈，不通故痛，舌質(zhì)紫暗，血脈瘀塞之象。由上可知患者不僅有脾腎陽虛的表現(xiàn)，還有明顯瘀血的癥狀，可知其患病日久，因虛致瘀，脾腎陽虛為本，瘀血為標(biāo)，治法當(dāng)以溫陽通絡(luò)法為主，溫補(bǔ)脾腎，祛瘀通絡(luò)。方以陽和湯加減，巴戟天溫補(bǔ)腎陽，鹿角膠填精補(bǔ)髓，強(qiáng)筋壯骨；肉桂、炮姜溫陽散寒解；麻黃開腠理以達(dá)表；茯苓祛濕；紅花和雞血藤補(bǔ)血、活血、祛瘀；木瓜祛風(fēng)除溫，舒筋活絡(luò)；漢防已利水消腫，止痛；甘草調(diào)和諸藥，效果較佳。

4 體會(huì)

楊鳳云教授運(yùn)用溫陽通絡(luò)法治療骨質(zhì)疏松癥在臨床上取得明顯療效，一方面為治療骨質(zhì)疏松癥提供了新的方向，另一方面為中醫(yī)藥治療疾病提供了依據(jù)，足以說明中醫(yī)藥的魅力，中醫(yī)藥作為中華醫(yī)學(xué)的瑰寶，有大量精髓值得我們?nèi)ド钊胪诰颍粌H限于某個(gè)方面，中醫(yī)藥要想長期穩(wěn)定的傳承，不僅僅需要醫(yī)家不斷去探索，同樣也需要總結(jié)和記錄，站在前人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)上繼續(xù)深入，為挖掘過程提高了效率，同時(shí)也給了校正錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，中醫(yī)藥的傳承需要我們共同努力，值得說明的是傳承過程中不能盲目，需要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整，與時(shí)俱進(jìn)，摒棄糟粕，方能達(dá)到最好效果。