冷麗 王寧 馬麗娟 朱星成 丁容

危急值（critical value）概念最早在1972年由美國教授Lundberg提出［1］。危急值是指高度異常的檢驗結(jié)果，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗結(jié)果，迅速給予患者有效的干預措施或治療，患者的生命才可能得到挽救，否則就有可能失去最佳搶救時機，出現(xiàn)嚴重后果［2］。原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015版）》指出，對于“患者可能正處于生命危險邊緣狀態(tài)的檢驗結(jié)果但除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因，必須第一時間報告給該患者的主管醫(yī)生”［3］。質(zhì)控管理要求，一旦發(fā)現(xiàn)危急值，應在30 min內(nèi)報告給臨床科室［4］，且關(guān)于危急值的質(zhì)控指標強調(diào)了危急值報告的及時性［5］。提高危急值報告及時率在危重患者的搶救中具有重大意義，同時也是保證醫(yī)療安全十分重要的環(huán)節(jié)［6］。對于醫(yī)學實驗室來說，建立完整的危急值報告制度，是確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一［7］。雖然危急值報告已有多年歷史，但由于方法學、檢測系統(tǒng)、患病人群、臨床認知的差異，危急值報告步驟及程序一直未能實現(xiàn)標準化［8］。多個國際標準化機構(gòu)對臨床檢驗危急值的管理提出了具體要求［9］，有研究將開放式的危急值報告流程構(gòu)筑為閉環(huán)式的危急值報告系統(tǒng)，而“閉環(huán)”概念來源于自動控制領(lǐng)域［10］。危急值閉環(huán)管理是通過對危急值報告流程的發(fā)現(xiàn)、報告、處理、反饋等環(huán)節(jié)進行正確的信息反饋及監(jiān)控，改善危急值報告質(zhì)量，為醫(yī)護人員提供實時、高效、準確的信息發(fā)布渠道，保障患者安全。本研究比較實施危急值閉環(huán)管理前和實施閉環(huán)管理后的血常規(guī)檢驗危急值報告及時率，評價其效果，為今后危急值報告制度的進一步完善提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2018年10 —12月（閉環(huán)管理前）、2019年10 —12月（閉環(huán)管理后）本院檢驗科信息管理系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIS）報告的血常規(guī)檢驗危急值，其中血常規(guī)檢測包括白細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計數(shù)。

1.2 危急值報告及時標準 參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》等相關(guān)規(guī)定，對血常規(guī)檢驗危急值應答時限要求≤30 min，不超過30 min為應答及時［11］。本項目起始于2019年9月，改進前的數(shù)據(jù)采集于2018年10 —12月，共286例次血常規(guī)檢驗危急值報告；改進后數(shù)據(jù)采集于2019年10 —12月，共288例次血常規(guī)檢驗危急值報告。血常規(guī)危急值通報時間通過查詢?nèi)詣友蚍治鰞x“XT4000 -檢驗時間”和“危急值報告記錄本報告時間”得到；計算并統(tǒng)計儀器與電話報告時間差值不超過30 min的例數(shù)為及時報告例數(shù)。

2 以往報告危急值時存在的問題

2.1 檢驗科報告工作量大，每日大量標本堆積，危急值數(shù)量多，發(fā)送報告時間較長。

2.2 影響危急值報告的“及時”與否主要在于儀器檢出危急值到審核者確認這個環(huán)節(jié)。以往發(fā)現(xiàn)危急值結(jié)果后檢驗人員首先對標本進行重測，而不是評估，從而導致危急值確認時間延長。

2.3 醫(yī)護人員優(yōu)先處理危急值的意識不強，沒有在第一時間聯(lián)系臨床科室并告知主管醫(yī)生，造成危急值報告不及時，甚至出現(xiàn)危急值報告時間不同于記錄時間等情況的發(fā)生。

2.4 危急值報告方式不夠靈活，以往對住院患者采用電話通知病區(qū)醫(yī)護人員，門診患者采用非值班時段電話通知門診部，值班時段電話通知住院總醫(yī)師的方式，由于門診人員流動性強，門診部醫(yī)生和住院總醫(yī)師工作繁忙，有時可能無瑕及時接聽電話，電話無法接通或者電話接通醫(yī)生已經(jīng)下班，也會造成門診患者危急值報告時間延長。

2.5 檢驗科上報檢驗危急值未形成閉環(huán)管理，危急值通知到臨床科室后是否得到及時處理，檢驗科并不知情，影響危急值報告患者的可追溯性，并延誤了醫(yī)療干預開始時間。

3 危急值閉環(huán)管理實施方法

3.1 危急值閉環(huán)流程 出現(xiàn)危急值，系統(tǒng)彈出對話框并顯示危急值結(jié)果，同時大屏提醒→檢驗者發(fā)現(xiàn)危急值并復查→審核者確認危急值信息并點擊發(fā)送至護士工作站和開單醫(yī)生→臨床接收消息后確認回復，記錄接收時間和接收人→審核者點擊確認完成報告審核，醫(yī)生點擊查看并處理→將已處理危急值結(jié)果提交至檢驗科，危急值欄目顯示已處理。

3.2 危急值雙路徑報告模式 危急值報告流程中設計了雙路徑報告的模式，即危急值信息無人確認時，將不能進行下一步操作，此時檢驗科大屏顯示未處理危急值，檢驗工作人員電話通知并記錄，報告流程形成以雙路徑報告的模式。

表1 本院危急值上報統(tǒng)計表舉例

3.3 監(jiān)管制度 對每一個流程節(jié)點的處理人、處理時間、處理措施及病程記錄進行監(jiān)管，形成全過程可追溯的閉環(huán)。信息系統(tǒng)還可查詢危急值上報統(tǒng)計表（見表1），以便統(tǒng)計危急值數(shù)據(jù)，使危急值結(jié)果存檔更加規(guī)范化、標準化，有利于醫(yī)療質(zhì)量控制［12］。

4 結(jié)果

閉環(huán)管理后，血常規(guī)檢驗的危急值報告及時率〔83.33%（240/288）〕明顯高于閉環(huán)管理前〔69.23%（198/286）〕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 2。

表2 本院閉環(huán)管理前后危急值應答情況比較

5 討論

危急值報告流程的正確選擇對患者生命狀態(tài)的提示至關(guān)重要［13］。本研究顯示，實驗室危急值閉環(huán)管理初期，血常規(guī)檢驗的危急值報告及時率從69.23%上升至83.33%，表明檢驗危急值的閉環(huán)管理可以有效地提高血常規(guī)檢驗危急值報告及時率，第一時間把檢驗危急值發(fā)送至醫(yī)護人員,危急值在檢驗科與臨床科室之間形成閉合回路，實現(xiàn)了危急值患者的可追溯性，確保檢驗危急值為臨床診療工作提供及時有效的信息，防止因人為因素造成信息傳遞延遲［14］。危急值雙路徑報告減少了因未及時發(fā)現(xiàn)導致的報告延遲，規(guī)避了傳統(tǒng)單路徑報告方式存在的問題［15］。危急值閉環(huán)管理信息系統(tǒng)提高了危急值管理中各關(guān)鍵節(jié)點的工作質(zhì)量，建議將該種管理模式擴大范圍應用到檢驗科所有項目中。

雖然目前仍處在實驗室血常規(guī)危急值閉環(huán)管理初期，危急值及時率有所上升，但在實際工作中仍有部分檢驗危急值報告不及時，這可能與危急值閉環(huán)管理模式剛開始實施有關(guān)。下一步可采取的措施有：① 可根據(jù)臨床科室自身特點設置個性化檢驗危急值，減少人為差錯，達到精細化管理。② 針對執(zhí)行力欠佳的情況，檢驗科聯(lián)合醫(yī)務部加強對危急值報告制度的監(jiān)管，提高醫(yī)務人員對危急值管理的認識。③ 減少重復檢測，有研究發(fā)現(xiàn)，檢驗危急值在測量范圍內(nèi)時，重復檢測不會提高其準確性，因此是不必要的。美國病理學家協(xié)會進行的質(zhì)量探索計劃（Q-Probes）臨床實驗室調(diào)查結(jié)果顯示，對危急值樣本進行常規(guī)重復檢測，檢驗報告的延遲時間為10～14 min［16］。④ 將危急值實行分類報告、分級管理，提高檢驗科工作效率和危急值管理水平。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突