張凌志 阮千子 陳勰

患兒女性，8歲。因“心悸3d”來(lái)我院門診?；純簾o(wú)發(fā)熱，體檢無(wú)殊。24h動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，總心搏數(shù)126 029次，平均心室率92次/min，正常順傳的QRS時(shí)間約0.06s，可見形態(tài)略不同于正常形態(tài)的QRS波群（圖1A），約0.07s，竇性P波在其之中或之后，在V1近似QS型，但振幅明顯小于正常QRS波群（如R8、R13），部分呈右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)（如 R2、R6），偶見室性融合波群（如 R15），且兩異位搏動(dòng)的間距存在一最大公約數(shù)。異位搏動(dòng)共計(jì)約11 502次，占總心搏數(shù)的9.1%，提示為頻發(fā)高位并行性室性期前收縮（部分呈差異性傳導(dǎo)及室性融合波群）。偶見突然出現(xiàn)的竇性P波后QRS波群脫落引起的長(zhǎng) RR 間期（圖 1B R7’-R8’），經(jīng)測(cè)量，該處竇性P 波前后的異位搏動(dòng)（R4’、R11’）與短異位搏動(dòng)（R2’、R4’）存有倍數(shù)關(guān)系，提示此處亦是異位搏動(dòng)（并行性高位室性期前收縮）的激動(dòng)發(fā)生處。心電圖診斷：竇性心律，高位室性并行心律（可見室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及室性融合波群），高位室性期前收縮隱匿性逆?zhèn)髦律硇远饶戏渴易铚?/p>

討論 心房和心室去極化和復(fù)極化總和產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，而竇房結(jié)和房室結(jié)產(chǎn)生的信號(hào)過(guò)于微弱，難以在體表心電圖發(fā)現(xiàn)，體表心電圖也會(huì)因?yàn)樾碾娦盘?hào)的疊加或相互抵消導(dǎo)致重要心電信息的丟失。因此，當(dāng)以圖形方式表示心律失常的機(jī)制時(shí)，梯形圖仍然是重要的視覺輔助工具，對(duì)于體表心電圖，梯形圖起到了斷層掃描的作用[1]。我們就臨床發(fā)現(xiàn)的1例兒童生理性二度莫氏房室傳導(dǎo)阻滯，通過(guò)梯形圖分析預(yù)測(cè)，使其中心律失常的潛在機(jī)制更易理解。

梯形圖是一種以圖形方式表示心臟電活動(dòng)傳遞過(guò)程的技術(shù)[2]。通常使用箭頭和條形圖來(lái)說(shuō)明心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中激動(dòng)傳導(dǎo)（或阻滯）的路徑[3]。一般由A、A-V、V三行構(gòu)成，A行代表心房肌的激動(dòng)，V行代表心室肌的激動(dòng)，A-V行表示房室交界區(qū)的激動(dòng)和傳導(dǎo)情況，特殊情況可增加行數(shù)[4]。

對(duì)本例患者心電圖分析，發(fā)現(xiàn)有以下特點(diǎn)：（1）除了正常形態(tài)的QRS波群外，還主要存在2種形態(tài)的QRS波群：①形態(tài)略不同于正常的QRS波群，在V1近似QS型，振幅明顯小于正常形態(tài)，如R8、R13、R15以及 R2’、R4’；②類似完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的波群，如 R2、R6、R11’；（2）以上畸形的QRS波群均為提前搏動(dòng)，但其配對(duì)間期不等，竇性P波在其前、其中或其后，異位搏動(dòng)間距測(cè)得約為1 280ms的倍數(shù)；（3）由于竇性激動(dòng)突然下傳心室受阻，引起 QRS 波群的缺失，導(dǎo)致長(zhǎng) R7’-R8’間期，即二度莫氏房室傳導(dǎo)阻滯。

結(jié)合以上特點(diǎn)，提示異位搏動(dòng)點(diǎn)起源于室間隔上部，希氏束分叉附近的高位室性期前收縮，異位搏動(dòng)（在梯形圖中的黑色實(shí)心圓點(diǎn)）間距存在一定的倍數(shù)關(guān)系，提示為并行心律，其中類右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的QRS波群則是同一高位室性期前收縮伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)引起，而部分異位激動(dòng)可能存在傳出受阻（空心圓點(diǎn)），在體表心電圖未能記錄到相應(yīng)電信號(hào)。二度莫氏房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生處又剛好是異位激動(dòng)發(fā)放處，推測(cè)可能由于異位激動(dòng)隱匿性逆?zhèn)鞣渴医唤鐓^(qū)，致使房室交界區(qū)產(chǎn)生絕對(duì)不應(yīng)期，引起竇性激動(dòng)不能順利下傳心室，造成生理性二度莫氏房室傳導(dǎo)阻滯。以上分析也正好符合心電圖診斷的一元論原則[5]。

生理性房室傳導(dǎo)阻滯指心臟激動(dòng)因遇生理不應(yīng)期而引起的房室傳導(dǎo)延緩或中斷現(xiàn)象[6]。對(duì)應(yīng)具有病理性的二度莫氏房室傳導(dǎo)阻滯，兩者有相似的心電圖特征，但臨床意義截然不同。

圖1 患兒的心電圖（●：異位激動(dòng)點(diǎn)；：潛在異位激動(dòng)點(diǎn)；：激動(dòng)傳導(dǎo)：傳導(dǎo)阻滯；：室性融合波群；：室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；A：心房激動(dòng)；A-V：房室傳遞間期；A-H：心房至希氏束間期；H-V：希氏束至心室間期；V：心室激動(dòng)）

隨著對(duì)心律失常發(fā)生機(jī)制了解的深入，梯形圖的描繪也越來(lái)越清晰。利用梯形圖描繪心律失常的傳遞過(guò)程，便于心律失常的理解，有利于減少心電圖診斷誤差，因此梯形圖是一項(xiàng)值得被臨床醫(yī)生重視的技術(shù)。