沈琴 王慧 孫嫻超 章愛群 傅麗 孔麗婭

隨著近年來對運動高血壓（exercise hypertension，EH）認(rèn)識的深入，多數(shù)國內(nèi)外研究也支持運動的高血壓反應(yīng)（hypertensive response to exercise，HRE）不是一種良性現(xiàn)象。但目前對于是否治療HRE是有爭議的，且治療策略不明確且不統(tǒng)一。對部分個體的HRE進行分層[1]，有助于細化治療策略。本文重點觀察有高血壓家族史且目前血壓正常人群，在平板運動試驗中的舒張壓變化趨勢和特點，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2018年10月至2019年5月杭州市中醫(yī)院及浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科門診或住院患者345例（浙江省人民醫(yī)院267例，杭州市中醫(yī)院78例），男185例，女160例；年齡20～73（50.00±11.00）歲；體重指數(shù)（BMI）17～39（24.20±3.10）kg/m2；最高代謝當(dāng)量（METs）5～18（10.40±1.90）METs，其中有高血壓家族史178例，無高血壓家族史167例；當(dāng)前靜息血壓正常者204例，高血壓者141例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合浙江省平板運動試驗適應(yīng)證者[2]；（2）年齡：20～75 歲；性別不限；（3）所有對象至少進入標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案的第二階段。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)確診冠心?。ü跔顒用}造影證實或平板運動試驗陽性）患者；（2）運動時間不到6min或者METs不達標(biāo)（METs＜5）者；（3）運動中或恢復(fù)階段出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速等嚴(yán)重心律失常者；（4）運動中血壓異常增高＞230/115mmHg而提前終止運動試驗者；（5）訓(xùn)練有素的運動員。將對象分為觀察組83例、高血壓組141例和正常組121例。觀察組有高血壓家族史且未服任何降壓藥，靜息血壓＜140/90mmHg；高血壓組為靜息血壓≥140和（或）90mmHg，有或無高血壓家族史；正常組為無高血壓家族史且未服任何降壓藥，靜息血壓＜140/90mmHg。高血壓組依據(jù)是否服降壓藥分為未服藥亞組45例與服藥亞組96例。高血壓家族史定義：親屬中有1人早期高血壓確診史（主要包括父母及兄弟姐妹）。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采用美國GE公司（型號Cardiosoft或Case）心臟測試系統(tǒng)行平板運動試驗,嚴(yán)格按照“浙江省平板運動試驗操作標(biāo)準(zhǔn)”，采用SunTeck袖帶式電子血壓分析測量儀，將血壓袖帶縛于左上臂，分別測量靜息仰臥位與直立位血壓，按照“BRUCE方案”逐級增加運動級別，達到目標(biāo)心率2min后停止運動并平臥觀測至少6min或直至血壓恢復(fù)至測試前水平。目標(biāo)心率=（220-年齡）×85%。

1.2.2 觀察項目 （1）常規(guī)記錄每組對象性別、年齡、BMI、METs、高血壓家族史、服降壓藥情況。另分別記錄靜息仰臥位和直立位舒張壓值，并觀察兩者單獨作為調(diào)整因素時對運動舒張壓的影響，結(jié)果兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故選擇其中任一項（本文選靜息直立位舒張壓）作為后續(xù)研究調(diào)整指標(biāo)。運動階段每3min記錄1次舒張壓值；運動恢復(fù)階段分別記錄1min、3min、5min的仰臥位舒張壓值。（2）比較高血壓家族史對高血壓組（未服藥亞組與服藥亞組）各階段舒張壓的影響，觀察發(fā)現(xiàn)，未調(diào)整家族史和調(diào)整家族史因變量后，未服藥亞組和服藥亞組的各時點變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。故將兩個亞組合并為高血壓組共同分析。（3）調(diào)整靜息舒張壓、性別、年齡、BMI等混雜因素后比較3組對象各階段時間點舒張壓變化趨勢，觀察高血壓家族史對運動舒張壓的影響。（4）計算各階段時間點舒張壓變化差值，差值代表運動舒張壓變化的斜率B（B1表示運動峰值與運動中3min舒張壓差值，B2表示運動后1min與運動峰值舒張壓差值，B3表示運動后3min與運動后1min舒張壓差值，B4表示運動后5min與運動后3min舒張壓差值），|B2|為運動峰值與運動后1min舒張壓之差。調(diào)整混雜因素的影響后比較3組差值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用Pearson法進行相關(guān)性分析。采用廣義線性模型調(diào)整影響運動中舒張壓變化的混雜因素，調(diào)整家族史時模型中出現(xiàn)的協(xié)變量固定為下列值：年齡=53.07；BMI=25.01；最高METs=10.25；臥位舒張壓=80.69；立位舒張壓=81.37。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組對象一般資料比較 見表1。

由表1可見，各組除METs外，其他各項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 3組對象各階段時間點舒張壓比較 見圖1、表2。

圖1 3組對象各階段時間點運動舒張壓變化趨勢圖

由圖1、表2可見，觀察組和高血壓組舒張壓變化趨勢相似，與正常組不同。

2.3 3組對象各階段時間點舒張壓變化差值比較見表3。

表1 各組對象一般資料比較

表2 3組對象各階段時間點舒張壓比較（mmHg）

表3 3組對象各階段時間點舒張壓變化差值（mmHg）

由表3可見，觀察組與高血壓組比較B2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組與正常組比較B2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 3組對象舒張壓變化趨勢的相關(guān)性分析及|B2|95%CI估值比較 見表4。

由表4可見，觀察組與高血壓組趨勢上呈正相關(guān)（r=0.884，P=0.019），觀察組運動峰值與運動后1min 舒張壓的差值為 5.15（95%CI：4.58～5.72）mmHg，高血壓組為 5.48（95%CI：5.10～5.86）mmHg，正常組 0.44（95%CI：0.09～0.79）mmHg。

表4 3組對象舒張壓變化趨勢的相關(guān)性分析及|B2|95%CI估值比較

3 討論

高血壓前期，一般指收縮壓120～139mmHg和（或）舒張壓80～89mmHg，具有進展為高血壓、認(rèn)知功能受損、左心室質(zhì)量增加、終末期腎病風(fēng)險以及與動脈硬化相關(guān)的風(fēng)險[3]。血壓120～129/80～84mmHg和130～39/85～89mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者[4]。已有研究指出，臨界高血壓患者微血管稀疏的改變早于高血壓的發(fā)生[5]。遺傳因素可能導(dǎo)致高血壓是目前比較公認(rèn)的假說。運動的血液動力學(xué)和變時性反應(yīng)也是可遺傳的，并且與基因位點選擇有關(guān)聯(lián)[6]。

國外多個臨床試驗已證實EH增加未來高血壓病的風(fēng)險，對心血管不良事件、靶器官損害及腦卒中等有預(yù)測價值[7-10]。Diwan等[11]的研究發(fā)現(xiàn)平時血壓正常者，出現(xiàn)EH者已具有容易發(fā)展為高血壓的臨床特征，如有高血壓家族史的子女更易出現(xiàn)HRE并在未來發(fā)展為高血壓。

目前多項研究結(jié)果中對于EH診斷標(biāo)準(zhǔn)未能完全統(tǒng)一（多沿用lauer定義的絕對值標(biāo)準(zhǔn)[12]：運動時收縮壓男性＞200mmHg，女性＞190mmHg）。國內(nèi)外對EH的報道多為運動中收縮壓變化的研究，關(guān)于舒張壓變化鮮有統(tǒng)計研究，運動后恢復(fù)期血壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用相對較少。血壓對于運動的反應(yīng)受多種因素的影響，如種族、年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣、基礎(chǔ)（靜息）血壓等，目前多數(shù)研究針對的調(diào)整因素比較單一，且多采用絕對值標(biāo)準(zhǔn)。有專家呼吁需要提供更多的證據(jù)來證明和鑒別正常生理反應(yīng)、異常以及嚴(yán)重的HRE并分層，以細化治療策略[1]。我們認(rèn)為采用調(diào)整了多項混雜因素的相對值標(biāo)準(zhǔn)來評估血壓對運動的反應(yīng)更客觀可靠。而舒張壓對運動的反應(yīng)變化范圍較小[13]，不像收縮壓那么明顯，可能也是多數(shù)學(xué)者對舒張壓關(guān)注較小的原因。而中青年血壓升高往往以舒張壓升高多見，且伴有交感興奮，心率增快現(xiàn)象。Framingham心臟研究顯示，新發(fā)的單純舒張期高血壓大多數(shù)由原來正?；蛘８咧笛獕喊l(fā)展而來。特別是＜50歲的成年人中舒張壓較收縮壓能更好地預(yù)測未來冠狀動脈動脈疾病[14]。

本研究調(diào)整了性別、年齡、BMI、最高METs及靜息血壓值等多個混雜因素后，對有高血壓家族史的正常血壓人群（觀察組）、無高血壓家族史的正常血壓人群（正常組）及高血壓組患者進行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)于收縮壓的變化趨勢與既往研究基本一致，觀察組人群的運動峰值舒張壓較正常組更高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在運動后1min時的舒張壓更低；觀察組與高血壓組的運動中舒張壓變化趨勢呈正相關(guān)，與正常組不同；觀察組與高血壓組趨勢上相關(guān)系數(shù)為0.884（P=0.019），觀察組與正常組相關(guān)系數(shù)為0.587（P=0.221）。從舒張壓變化值差值表可見觀察組與高血壓組B2的變化值很接近，推測這一段的變化最敏感。基于此我們提出假設(shè)：有高血壓家族史的人群中，部分處于血壓正?；蚋哐獕呵捌跔顟B(tài)人群在平板運動試驗中，如表現(xiàn)出“運動峰值與運動后1min”的舒張壓差值增大，是一個具有早期進展為高血壓的評估指標(biāo)。這些發(fā)現(xiàn)可能反映了高血壓臨床前階段的微妙病理生理特征。觀察組在運動時出現(xiàn)|B2|舒張壓變化差值比正常組大，機制可能與內(nèi)皮功能障礙（主要影響年輕人），大動脈硬度增加（主要影響老年人）、交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度刺激以及血管緊張素Ⅱ的增加有關(guān)。因此，我們調(diào)整年齡、METs的影響后，計算運動峰值和運動后1min舒張壓的差值來區(qū)分觀察組人群是否是新發(fā)高血壓的高危人群。觀察組運動峰值舒張壓與運動后1min舒張壓的差值為 5.15（95%CI：4.58～5.72）mmHg，高血壓組為 5.48（95%CI：5.10～5.86）mmHg，正常組0.44（95%CI：0.09～0.79）mmHg。因此推斷，“運動峰值與運動后1min”舒張壓之差至少在4.58mmHg以上是有意義的量化點，將來可能會成為高血壓人群，需要關(guān)注。

本研究的發(fā)現(xiàn)有助于擴展我們對運動和恢復(fù)期血壓與新發(fā)高血壓關(guān)系的理解。但缺點在于樣本量不夠多，且僅局限于橫斷面觀察，如能在此基礎(chǔ)上擴大樣本量，嚴(yán)控入選人群，納入更多調(diào)整因素，并跟蹤觀察隨訪年限內(nèi)該類患者的血壓進展趨勢，找到更多更穩(wěn)定的量化點，以確定此量化值與高血壓的關(guān)聯(lián)性和獨立性。