陳長(zhǎng)曦 何瑋 周浩 孫麗卿 李晟 黃偉劍

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目前無(wú)創(chuàng)輔助診斷冠心病有效且經(jīng)濟(jì)的手段之一，但評(píng)估是否缺血其敏感度和特異度不高[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為66%，特異度75%[2]。如何提高其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值一直是研究熱點(diǎn)之一，例如利用高頻QRS電位分析可提高其診斷冠心病的準(zhǔn)確性[3]，低血紅蛋白參與預(yù)測(cè)冠心病患者的總死亡率及心血管事件[4-6]。低血紅蛋白患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)土肯陆担赡芤蚍α蚱诮K止試驗(yàn)而導(dǎo)致假陰性，也可能因貧血導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈相對(duì)缺血從而使ST段壓低更明顯，更易導(dǎo)致平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性。有文獻(xiàn)報(bào)道中度貧血導(dǎo)致負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)果假陽(yáng)性[7]。本研究回顧性分析因胸痛或胸悶懷疑冠心病行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影的患者，評(píng)估血紅蛋白在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者中預(yù)測(cè)冠心病的價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年1月至2016年12月既往無(wú)冠心病病史，因胸悶或胸痛就診于本院的957例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性且2周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中病史、瓣膜病、嚴(yán)重外周血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能損害、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、各種原因的貧血（血紅蛋白≥100g/L）和合并束支傳導(dǎo)阻滯。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共300例，男214例，女 86 例，年齡 38～79（62.01±8.26）歲。高血壓患者 175例（58.0%），2型糖尿病患者66例（22.0%），吸煙者113例（37.7%）。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥70%為陽(yáng)性（陽(yáng)性組），＜70%為陰性（陰性組）。其中陽(yáng)性組137例，男118例，女19例，年齡 38～78（62.53±7.95）歲。陰性組 163 例，男96 例，女 67 例，年齡 41～79（61.58±8.52）歲。兩組患者性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采集所有患者的病史，包括心血管病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙情況的評(píng)估。檢查內(nèi)容包括身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、休息 10min 后的靜息狀態(tài)心電圖、血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）、血小板（platelet，PLT）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、空腹血糖、空腹血脂和肝腎功能等。

1.2.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用美國(guó)通用電氣公司GE Marquette 2000心電圖平板機(jī)，檢查前停用β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑48h。依據(jù)多級(jí)布魯斯（Bruce）方案，即心率達(dá)到年齡預(yù)計(jì)值最大心率時(shí)終止平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。最大心率=（200-年齡）×85%。記錄患者靜息狀態(tài)的心電圖及血壓，運(yùn)動(dòng)開始每3min記錄1次心電圖及血壓，運(yùn)動(dòng)結(jié)束3、5min后再記錄心電圖。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2002年美國(guó)《心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南》陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)中有下列任何1條者[8]：（1）在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段水平或下斜型下移≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間＞2min，運(yùn)動(dòng)前原有ST段下移者，再下移≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間應(yīng)＞2min；（2）無(wú)病理性 Q 波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段抬高≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間＞1min；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；（3）運(yùn)動(dòng)中血壓下降10mmHg或以上，或伴低血壓、休克者。未達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果則判為陰性。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 參考標(biāo)準(zhǔn)為Judkin’s法，均采用Seldinger法穿刺右橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘管，根據(jù)體重給予相應(yīng)的肝素劑量（100U/kg），選擇性冠狀動(dòng)脈造影。選擇多體位投射角度充分顯示冠狀動(dòng)脈病變的位置，測(cè)量狹窄段的直徑減少值占緊鄰狹窄段的近心端和遠(yuǎn)端正常血管直徑的百分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PASW Statistics 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。篩選出有意義的指標(biāo)采用多變量logistic回歸分析，變量因素中除性別（1=男性，0=女性）、吸煙（0=否，1=是）、高血壓（0=否，1=是）、糖尿病（0=否，1=是），其他均為實(shí)測(cè)值。用PASW Statistics 18.0和MedCalc 18.2做受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）并計(jì)算各參數(shù)的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，血紅蛋白、尿酸、肌酐、甘油三酯、吸煙、高血壓和糖尿病比例陽(yáng)性組均高于陰性組，RDW、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低于陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組BMI、MPV、PLT、MPV/PLT、N/L、血糖、堿性磷酸酶、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和纖維蛋白原比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 單因素和多因素回歸分析 見(jiàn)表2、圖1。

由表2、圖1可見(jiàn)，男性、血紅蛋白、肌酐、吸煙、尿酸、HDL-C、RDW、高血壓、甘油三酯比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。多因素回歸分析后血紅蛋白為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者預(yù)測(cè)冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR 值 =1.04，95%CI：1.01～1.06，P＜0.05）。

血紅蛋白的ROC曲線下面積為0.702，P＜0.01，血紅蛋白≥137.00g/L，其敏感度為60.58%，特異度為74.85%，所有患者的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為45.7%。如果血紅蛋白≥137.00g/L，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.6%。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 單因素和多因素回歸分析

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者中血紅蛋白水平對(duì)預(yù)測(cè)冠心病有一定的價(jià)值。在解讀平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，要關(guān)注患者的血紅蛋白，如果其血紅蛋白≥137.00g/L，能排除一定的假陽(yáng)性結(jié)果。

冠狀動(dòng)脈造影目前仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)判斷是否存在心肌缺血不敏感，臨床上常用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）等進(jìn)一步評(píng)估，但均為有創(chuàng)。既往有關(guān)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床研究中，冠狀動(dòng)脈造影的判斷標(biāo)準(zhǔn)絕大部分為造影血管直徑狹窄≥50%，本研究選取冠狀動(dòng)脈造影主要血管狹窄≥70%，主要是因?yàn)楠M窄≥70%合并平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性往往提示冠狀動(dòng)脈狹窄可能導(dǎo)致心肌缺血。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和FFR的預(yù)測(cè)價(jià)值類似。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)篩選冠心病患者及評(píng)估是否缺血有價(jià)值。胸痛合并平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療有一定價(jià)值[9]。

圖1 血紅蛋白預(yù)測(cè)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)真陽(yáng)性的ROC曲線

血紅蛋白和冠心病及其預(yù)后密切相關(guān)。貧血可能導(dǎo)致冠心病發(fā)病率增加，但確切機(jī)制不清楚。貧血對(duì)冠心病患者結(jié)局有不利影響，貧血的冠心病患者其預(yù)后差，尤其急性冠脈綜合征患者[10-11]。血紅蛋白與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率的關(guān)系研究鮮有報(bào)道，尤其是對(duì)血紅蛋白基本正常的人群。本研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性組的血紅蛋白明顯高于陰性組。血紅蛋白低可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈相對(duì)缺血，從而在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖上表現(xiàn)ST段壓低更明顯，但實(shí)際血管狹窄不重，而導(dǎo)致假陽(yáng)性。Patel等[7]研究表明中度貧血人群[平均血紅蛋白（118±8）g/L]較非貧血[血紅蛋白（142±10）g/L]更容易發(fā)生負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)果假陽(yáng)性。本研究入選對(duì)象基本是非貧血患者[平均血紅蛋白（133±14）g/L]，在此類人群中血紅蛋白對(duì)預(yù)測(cè)冠心病有一定的價(jià)值，但具體機(jī)制不清。需注意的是低血紅蛋白使平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)耐量下降，The Heart and Soul研究中冠心病合并貧血（血紅蛋白＜120g/L）患者5.7代謝當(dāng)量較非貧血者7.5代謝當(dāng)量更低[12]。COPD合并貧血患者其6min步行距離也更短[13]。低血紅蛋白患者也可能因疲勞等原因提前終止平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)而導(dǎo)致假陰性。有研究發(fā)現(xiàn)，在中年人群中，紅細(xì)胞壓積在有心血管危險(xiǎn)因素組明顯高于無(wú)危險(xiǎn)因素組，且10年心血管風(fēng)險(xiǎn)高危組其紅細(xì)胞壓積最高[14]。本研究入組的患者已排除COPD、尿毒癥患者，入選者其血紅蛋白均＞100g/L。雖然平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的影響因素較多，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)低，存在較多的假陽(yáng)性。但將患者血紅蛋白水平與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，能在一定程度上排除假陽(yáng)性結(jié)果，避免部分患者再做進(jìn)一步的有創(chuàng)檢查如冠狀動(dòng)脈造影等，減少輻射、造影劑腎病，節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源等。

傳統(tǒng)的因素年齡、總膽固醇、LDL-C在本研究中未得到陽(yáng)性結(jié)果，可能與本研究入選人群有關(guān)。一般認(rèn)為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值男性高于女性，而本研究根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果狹窄≥70%分組，性別在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究入選者大部分為男性患者（71.33%）和絕經(jīng)女性患者有關(guān)，且平均年齡＞60歲，文獻(xiàn)報(bào)道活動(dòng)平板在＞60歲的女性其價(jià)值與男性相似[15]。本研究入選者LDL-C也相對(duì)較低，平均（2.62±0.88）mmol/L。

綜上所述，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者中血紅蛋白對(duì)預(yù)測(cè)冠心病有一定的臨床價(jià)值。但本研究存在缺陷：小樣本研究，入選的是中低危的患者，血紅蛋白曲線下面積相對(duì)偏低，未行前瞻性研究，如再進(jìn)一步隨訪，其預(yù)測(cè)心血管事件可能更好。