戴文康，謝 瑞，常曉娟，于 杰，朱立國

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是一種由于神經(jīng)根受壓引起一系列表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。60%～70%的頸椎病患者為CSR[2]，全球患病率為4．9%[3]。CSR嚴重影響患者的生活質(zhì)量。疼痛造成的生產(chǎn)力損失從299億美元到3 350億美元不等[4]。

手術(shù)治療CSR并發(fā)癥的缺陷（退釘、鋼板螺釘斷裂、吞咽困難），日益引起大家的關(guān)注[5]。非手術(shù)治療可緩解或痊愈90%～95%的頸椎病患者[6]。非手術(shù)治療（手法、藥物、針灸等）可改善75%～90%的CSR患者癥狀，但一般會有23%～66%的癥狀殘留率[7-8]。頸椎功能鍛煉能有效促進頸椎功能的恢復[9]。功能鍛煉在CSR的治療中有著重要的作用。

八段錦以對稱的身體姿勢和動作、呼吸控制、精神集中和冥想狀態(tài)為特征[10]。在中國，八段錦應用于治療下腰痛、頸痛、慢性疲勞綜合征等[11]。八段錦中舒筋展背的相關(guān)動作，增強頸背部肌肉力量以保持頸椎的穩(wěn)定性，可以緩解肌肉痙攣，改善骨性結(jié)構(gòu)，減輕疼痛，防止肌肉萎縮，恢復及增進頸椎的活動功能，防止頸椎關(guān)節(jié)僵硬，改善頸部血液循環(huán)，促進炎癥的消退[12]。有些文獻研究表明八段錦可以有效改善CSR患者的臨床癥狀[13-16]，但有文獻研究顯示八段錦不能改善CSR患者的臨床癥狀[17]。指南沒有給出八段錦治療CSR的推薦意見[18]。所以本研究旨在系統(tǒng)評價八段錦治療CSR的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 篩選標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT），不受發(fā)表語言限制。

1.1.2 研究對象 診斷為CSR患者，年齡、性別、種族不限。

1.1.3 干預措施 試驗組：八段錦，或?qū)φ战M干預措施+八段錦。對照組：常規(guī)治療（藥物治療、頸椎牽引、電針、手法治療、火罐等），且對照組不包括八段錦。

1.1.4 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標：臨床有效率。次要結(jié)局指標：疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、不良反應。

1.1.5 排除標準 1）重復發(fā)表的文獻或數(shù)據(jù)重復的研究。2）綜述、個案報道、動物實驗等非臨床研究文獻。3）研究數(shù)據(jù)嚴重錯誤。4）未設對照組的自身對照研究或單純描述性研究。5）未提供受試者基本信息或干預措施相關(guān)信息的研究報告。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫 中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）。英文數(shù)據(jù)庫：Web of science、Clinical Trials、通過PubMed檢索Medline、通過Ovid檢索EMBASE、CENTRAL、Cochrane Library中的臨床試驗注冊庫。

1.2.2 檢索年限 數(shù)據(jù)庫建庫至2019年7月1日。

1.2.3 檢索詞 檢索中文關(guān)鍵詞：“神經(jīng)根型頸椎病”“頸椎病 ”“ 項痹 ”“項 強 ”“ 頸項痛 ”“ 八 段錦”“健身氣功八段錦”。檢索英文關(guān)鍵詞：nerve root cervical spondylotic，cervical spondylosis，cervical spondylotic radiculopathy，cervicalspondylopathy，cervical syndrome，neck pain，mechanical neck disorders AND baduanjin，baduan jin，ba duan jin，eight section brocades，brocades，eight trigrams boxing，eight-treasured exercises，eight pieces of brocade，qigong。

1.2.4 檢索式 中文以CNKI為例，英文以PubMed為例。1）CNKI：1#：主題詞=“八段錦”O(jiān)R“健身氣功八段錦”；2#：主題詞=“頸椎病”O(jiān)R“神經(jīng)根型頸椎病”O(jiān)R“項痹”O(jiān)R“項強”O(jiān)R“頸項痛”；3#：1#and 2#。2）PubMed 數(shù)據(jù)庫：1#：baduanjin OR baduan jin OR ba duan jin OR eight section brocades OR brocades OR eight trigrams boxing OR eight-treasured exercises OR eight pieces of brocade OR qigong；2#：nerve root cervical spondylotic OR cervicalspondylosisOR cervical spondylotic radiculopathy OR cervical spondylopathy OR cervical syndrome OR neck pain OR mechanical neck disorders；3#：clinical trial OR randomized trial OR randomized controlled trial；4#：1#AND 2#AND 3#。

1.3 評價方法

1.3.1 文獻篩選 本研究由2位研究者根據(jù)納入、排除標準獨立篩選文獻，對于篩選結(jié)果不一致的、難以確定是否納入的文獻，請第三方進行評價。篩選過程：用EndNote軟件進行文獻查重，去除重復文獻后，閱讀文獻的標題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合標準的文獻進一步下載并閱讀全文進行復篩，以確定是否納入。

1.3.2 文獻數(shù)據(jù)管理及提取 使用EndNote軟件對檢索到的文獻進行管理，以下信息是由兩位研究者獨立使用預先確定的表單提取的。分歧通過協(xié)商一致意見或與第3位審查者協(xié)商解決。1）研究細節(jié)：第一作者、出版年份。2）研究人群：年齡、性別、樣本量。3）干預特點：類型、頻率、持續(xù)時間。4）結(jié)果測量：總有效率、VAS、田中靖久評分及不良反應。

當研究具有1個或多個共同的干預組時，選擇Cochrane手冊推薦方法，分組合并，將多臂試驗轉(zhuǎn)成雙臂試驗。

1.3.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價 符合標準的納入文獻的質(zhì)量按照Cochrane Reviewers Handbook 5．1“偏倚風險評估”工具進行評價，這個推薦的工具包括7個重要的項目：序列生成、分配隱藏、參與者和人員的盲法、結(jié)果評估盲法、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性的結(jié)果報告和其他偏倚。對每一項研究的文獻做出“Low risk”“High risk”“Unclear risk”的判斷。最后，生成1個“偏差風險”總結(jié)和圖片表來展示結(jié)果。

1.3.4 統(tǒng)計分析 本研究應用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5．3軟件進行Meta分析。分類變量采用比值比（OR）作為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（MD）作療效分析統(tǒng)計量，兩者均以效應量及其95%可信區(qū)間（CI）表示。若P＞0．1或 I2≤50%，說明統(tǒng)計學同質(zhì)性好，采用固定效應模型進行Meta分析；若 P＜0．1 或 I2＞50%，說明統(tǒng)計學異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析。若某結(jié)局指標所納入的文獻≥10篇，用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻208篇。其中英文文獻106篇，中文文獻102篇。將文獻題錄導入EndNote軟件中，排除重復文獻50篇，通過剔除重復后獲得文獻158篇，通過閱讀文題和摘要初篩納入12篇，下載并閱讀剩下的12篇文獻全文，最終納入文獻10篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果Fig.1 Literature screening process and results

2.2 納入研究的基本特征 納入的10個RCT研究地點均在中國，共843例患者。研究者提取了各納入研究的基本資料，包括：作者、發(fā)表年限、納入病例數(shù)（試驗組、對照組、總例數(shù)）、具體干預措施、療程、結(jié)局指標和療效標準[19]（治愈：原有病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作。好轉(zhuǎn)：原有病癥減輕，肌力改善，頸、肩、背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。無效：癥狀無明顯改善）。研究均提及試驗組與對照組基線相似，具有可比性，療程2周至6個月不等。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的風險偏倚評估 本研究納入的10篇文獻[13-16，20-25]均提及了隨機分組，其中 3 篇[20-21，25]采用隨機數(shù)字表法，1篇[14]采用奇偶數(shù)法，1篇[16]采用抽簽法，其余文獻未詳細描述隨機方法；10篇納入文獻均未提及盲法實施與否和分配隱藏；所有納入文獻均未發(fā)現(xiàn)選擇性報道結(jié)果，尚不清楚是否存在其他偏倚；納入文獻的一般情況，如年齡、性別、病情等分布較均衡，基線情況具有較好的可比性；使用風險偏倚評估工具（Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供）對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價。結(jié)果見圖2。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic information included in the study

圖2 納入研究偏倚風險異質(zhì)性Fig.2 Percentage of projects included in the study that produced a risk of bias

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 八段錦+常規(guī)治療VS常規(guī)治療：共納入 7 個研究[13-16，20-21，25]，505 例患者。各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0．81，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，八段錦+常規(guī)治療在臨床總有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療[OR=4．19，95%CI（2．42，7．26），P＜0．000 01]。見圖3A。

八段錦+常規(guī)治療VS常規(guī)治療+頸部“米”字操：共納入2個研究[22，24]，220例患者。各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0．36，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，八段錦+常規(guī)治療在臨床療效的總有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療+頸部“米”字操[OR=3．41，95%CI（1．56，7．46），P=0．002]。見圖3B。

2.4.2 VAS評分 八段錦+常規(guī)治療VS常規(guī)治療：共納入 4 個研究[15-16，20，24]，共 332 例。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0．000 01，I2=89%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，八段錦+常規(guī)治療在VAS評分方面優(yōu)于常規(guī)治療 [MD=-1．60，95%CI（-2．38，-0．82），P＜0．000 1]。見圖 4。當去除2 項研究[15，20]時，結(jié)果 P=0．50，I2=0%，結(jié)果顯示 MD=-1．90，95%CI（-1．97，-1．83），P＜0．000 01，分析導致異質(zhì)性可能與納入這2項研究中的療程有關(guān)。

另外有1個研究[13]報道，與針刺和火罐相比，八段錦聯(lián)合針刺和火罐治療CSR患者3周后PRI、VAS評分和PPI評分均明顯下降，觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0．05）。

2.4.3 生存質(zhì)量 1項試驗[13]發(fā)現(xiàn)，對于CRS患者，八段錦（每次3遍，每周練習3次，3周為1個療程）聯(lián)合針刺和火罐（隔日治療1次，3周為1個療程），對田中靖久評分的改善效果優(yōu)于針刺和火罐（P＜0．05）。

2.4.4 不良反應 只有1項研究[16]比較了八段錦功法鍛煉、頸椎牽引、中藥熏蒸“三聯(lián)”療法和牽引療法配合液體療法治療CSR患者的安全性數(shù)據(jù)。報道兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應。

2.4.5 評估報告偏倚 本研究沒有繪制漏斗圖來評估報告偏差，因為各項結(jié)局指標少于10項研究，只進行了Meta分析。

圖3 總有效率森林圖Fig.3 Total efficient forest map

3 討論

3.1 八段錦治療CSR的有效性和局限性 西醫(yī)對CSR的發(fā)病機制從解剖學、病理學上進行了闡述[26]，目前普遍認為CSR主要是在頸部椎間盤退變的基礎上誘發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和軟組織等相關(guān)組織結(jié)構(gòu)退變，從而使神經(jīng)根受到刺激和壓迫，神經(jīng)根硬膜袖周圍循環(huán)障礙和局部炎癥反應，根袖部肥厚粘連使神經(jīng)根受刺激而產(chǎn)生相應的根性癥狀[27]。

CSR屬于中醫(yī)學“痹證”“項痹”“血痹”等范疇，《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”病機多為素體肝腎虧虛，氣血不足，精血不能滋潤筋骨，風寒濕邪凝滯客于經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)，導致氣血不通，不通則痛。

本研究主要從臨床療效的總有效率、VAS評分、生存質(zhì)量、不良反應系統(tǒng)評價八段錦治療CSR的有效性。八段錦+常規(guī)治療在臨床療效的總有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療，分析八段錦在納入研究中作為輔助作用聯(lián)合常規(guī)治療提高臨床療效的總有效率；八段錦+常規(guī)治療在臨床療效的總有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療+頸部“米”字操，分析八段錦不僅具有輔助作用而且可以整體運動，動靜結(jié)合，身心并練提高總有效率；另外有1篇Cochrane綜述[28]報道沒有證據(jù)支持單純的運動療法（包括八段錦）治療急性CSR。納入10篇文獻[13-16，20-25]中CSR的病程在10 d～21年之間，分析八段錦+常規(guī)治療主要適應于緩解期患者；有系統(tǒng)評價[29]報道運動療法對頸部疼痛的療效，提示八段錦不僅僅是運動療法而且是能夠結(jié)合呼吸、冥想的中國傳統(tǒng)運動，以對稱的身體姿勢和動作、呼吸控制、冥想狀態(tài)和精神集中為特征。八段錦運動作為一個整體，可以通過呼吸或氣的調(diào)節(jié)促進身心的協(xié)調(diào)[30]。八段錦結(jié)合“意念誘導放松功”靜功鍛煉，采用動靜結(jié)合，以動為主，身心并練，“八段錦”為主的鍛煉方法對CSR患者有鎮(zhèn)痛作用。練習健身氣功八段錦功法可以激發(fā)人體氣血，促進人體陽氣回升[31]，該功法通過動靜結(jié)合的鍛煉方法，促進人體氣血循環(huán)[32]。但本研究尚存在一定的局限性，本研究納入的10篇RCT文獻中有5篇寫明具體研究方案，未報告隱蔽分組、盲法和失訪。顯示研究者在進行RCT時，對隨機分配方案的實施較為重視，卻忽視了其他可能會影響療效的方法學質(zhì)量。

3.2 八段錦治療CSR的安全性 納入的研究中只有1項[16]比較了八段錦功法鍛煉、頸椎牽引、中藥熏蒸“三聯(lián)”療法和牽引療法配合液體療法治療CSR患者的安全性數(shù)據(jù)。報道兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應。治療時間為2周，未長期隨訪。故本系統(tǒng)評價尚不能確定八段錦治療CSR的安全性，建議采用大樣本、多中心、隨機、雙盲試驗，并在日后試驗參照CONSORT標準[33]和STRICTA聲明[34]。

3.3 臨床意義和展望 綜上所述，目前現(xiàn)有證據(jù)表明八段錦配合常規(guī)治療CSR總有效率、VAS評分、田中靖久評分療效顯著。2017年，約翰霍普金斯醫(yī)學院、梅奧診所研究人員發(fā)表了1篇頸部疼痛的診斷和治療進展文章[35]，表明在補充治療和替代治療中，最有力的證據(jù)是鍛煉，討論了按摩、針灸、瑜伽對頸部疼痛的潛在好處，但沒有提到八段錦——這一來自中國的傳統(tǒng)鍛煉方法。正如西方國家的傳統(tǒng)鍛煉普拉提、瑜伽、UE拉伸/ROM運動療法在民眾中廣為流傳，在中國廣為流傳的八段錦對于西方國家將會是另一種可供選擇的補充治療和替代治療。但基于現(xiàn)有證據(jù)，今后仍需要設計合理、大樣本、多中心的高質(zhì)量RCT進一步驗證。