張慧林，朱銀杏

（1．海安市中醫(yī)院，海安 226600；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種急性感染性肺炎，簡(jiǎn)稱新冠肺炎，其病原體是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）[1]。該病以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克和出凝血功能障礙等。目前感染源仍不明確，傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確[2]。該病傳播力強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)蔓延至全國(guó)乃至全世界。目前該病治療以抗病毒和對(duì)癥支持治療為主，尚無(wú)特效藥。自古以來(lái)，中醫(yī)藥在防治“疫病”的斗爭(zhēng)中，都扮演著重要角色。在應(yīng)對(duì)嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、禽流感和流行性感冒等急性傳染病的防控方面，中醫(yī)藥用療效證實(shí)了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。目前在新冠肺炎的預(yù)防、治療及調(diào)護(hù)中，中醫(yī)藥亦是舉足輕重。筆者總結(jié)海安市中醫(yī)院采用中西醫(yī)結(jié)合治療1例新冠肺炎高度疑似病例的診治經(jīng)過(guò)，并對(duì)其核酸檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，以期對(duì)目前新冠肺炎的防護(hù)、識(shí)別及治療提供點(diǎn)滴幫助。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 流行病學(xué)史 患者男性，32歲。于2020年1月10—15日到湖北出差，期間多次逗留武漢、黃岡和孝感等地。

1.2 診治經(jīng)過(guò) 患者回海安后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，未予重視，于1月23日22∶30至海安市中醫(yī)院急診就診。當(dāng)時(shí)患者否認(rèn)相關(guān)流行病學(xué)史。查胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）結(jié)果示：兩肺紋理略增多。予左氧氟沙星、止咳合劑及福多司坦片對(duì)癥治療。1月24日晨起后自覺周身不適、乏力、咳嗽、少痰，服藥后癥狀未見改善，于20∶00返院復(fù)診，測(cè)體溫37．7℃。追問(wèn)病史，患者14 d內(nèi)有湖北省武漢、黃岡和孝感等地旅居史。查血常規(guī)：白細(xì)胞4．2×109/L，中性粒細(xì)胞2．76×109/L，淋巴細(xì)胞 0．8×109/L，血小板 315×109/L；C 反應(yīng)蛋白（CRP）11．2 mg/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）64 U/L，膽堿酯酶 599 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）261 U/L，磷酸肌酸激酶188 U/L；輸血前4項(xiàng)[乙性肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病毒（HIV）抗體、梅毒螺旋體抗體]陰性；血凝常規(guī)、電解質(zhì)正常；胸部CT檢查結(jié)果：兩肺見肺外帶小結(jié)節(jié)影，氣管支氣管影正常，縱膈內(nèi)未見異常腫大淋巴結(jié)，兩側(cè)胸腔未見積液及胸膜增厚，提示兩肺炎癥，見圖1a。匯報(bào)海安市衛(wèi)生健康委及疾控中心，組織院內(nèi)及海安市專家組會(huì)診，考慮肺部感染，結(jié)合其影像學(xué)表現(xiàn)考慮病毒性肺炎可能性大，結(jié)合其流行病學(xué)史符合新冠肺炎疑似病例，立即于海安市中醫(yī)院隔離病房隔離觀察，并聯(lián)系和安排其家屬于海安市人民醫(yī)院進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察。

在院隔離觀察期間患者反復(fù)發(fā)熱，咳嗽陣作，少痰，周身酸痛不適，最高體溫38．9℃，指脈氧97%～99%，聽診：兩肺呼吸音粗，干濕啰音不明顯。根據(jù)專家會(huì)診意見予磷酸奧司他韋、鹽酸阿比多爾片抗病毒、維生素C營(yíng)養(yǎng)支持等治療。由于暫不排除細(xì)菌感染，1月25日查細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，并加用阿奇霉素、莫西沙星抗感染。期間于1月25及27日兩次采集咽拭子送檢，兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陰性。1月28日復(fù)查胸部CT：兩肺肺外帶磨玻璃樣結(jié)節(jié)影較前增多，提示兩肺炎癥，較前進(jìn)展。見圖1b。再次請(qǐng)市、院兩級(jí)專家組會(huì)診，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)血液檢查，考慮病毒性肺炎，結(jié)合其流行病學(xué)史，不能排除新冠肺炎可能，考慮新冠肺炎疑似病例。

1月29日患者體溫37．8℃，指脈氧98%，聽診：兩肺呼吸音粗，可聞及少許干啰音。降鈣素原0．31 ng/mL；血?dú)夥治觯簆H 7．45，二氧化碳分壓（PCO2）34．00 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），氧分壓（PO2）84 mmHg，SO2%97%，鉀 2．80 mmol/L；血沉17 mm/h；CRP 29．2 mg/L；血常規(guī)、腎功能、ENA檢測(cè)、免疫球蛋白均正常；EB病毒抗體、流感病毒檢測(cè)、肺炎支原體抗體陰性。并采集咽拭子送檢，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陰性。調(diào)整治療方案予口服磷酸奧司他韋膠囊、靜脈滴注更昔洛韋、霧化吸入重組人干擾素a1b抗病毒，靜脈滴注血必凈注射液清熱解毒，靜脈滴注維生素C及氯化鉀營(yíng)養(yǎng)支持。患者細(xì)菌培養(yǎng)未回，患者病情未見好轉(zhuǎn)，呼吸系統(tǒng)癥狀加重，予抗生素升級(jí)，停莫西沙星及阿奇霉素膠囊，改用美羅培南加強(qiáng)抗感染。1月30日患者低熱，咳嗽少痰，體溫37．7℃，指脈氧98%，聽診：兩肺呼吸音稍偏低，可聞及干濕啰音。復(fù)查胸部CT結(jié)果顯示：兩肺磨玻璃影融合擴(kuò)大，密度增高，較前進(jìn)展。見圖1c。再次采集咽拭子送檢，核酸檢測(cè)為陰性。請(qǐng)南通市第三人民醫(yī)院專家會(huì)診，該專家會(huì)診后考慮病毒感染，新冠肺炎不能排除?；颊卟∏檫M(jìn)展，抗菌藥物治療效微，考慮病毒感染，依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[4]，治療上停用美羅培南。因患者病情進(jìn)展，癥狀較重，目前西醫(yī)治療效果欠佳，于是加用中藥治療。

患者咳嗽胸滿，痰黏色黃難咯，乏力身熱，周身困重，無(wú)惡寒，無(wú)汗出，胃納少，口干不欲飲，尿黃，大便溏，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。辨證為濕熱證，熱重于濕，予中藥湯劑清金降火湯加減，清熱化痰、理氣止咳。處方：太子參20 g，黃芪20 g，桃仁10 g，苦杏仁 10 g，金銀花 20 g，白前 10 g，前胡 10 g，紫苑 12 g，款冬花 10 g，酒黃芩 10 g，石膏 30 g，枇杷葉 12 g，浙貝母 10 g，金蕎麥 30 g，魚腥草 30 g，桔梗12 g，陳皮6 g。3劑，顆粒劑，每日1劑，早晚沖服?；颊哂?月30日中午開始服用中藥，當(dāng)晚18∶00體溫即明顯下降至36．2℃，此后便趨于正常，波動(dòng)于 36．0～36．8 ℃。

2診：2月2日，患者無(wú)發(fā)熱，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，痰少，乏力及周身困重稍有好轉(zhuǎn)，納少，大便偏溏。舌淡紅，苔厚膩稍黃，脈濡數(shù)。該患者太陰肺以熱為主，太陰脾以濕為主，上方治療效顯，但其苦寒傷胃，需顧護(hù)脾胃、理氣化濕，原方加減，去石膏、黃芩、魚腥草、金蕎麥，加用蒼、白術(shù)、砂仁、石菖蒲及知母。3劑，顆粒劑，每日1劑，早晚沖服。

2月4日，患者無(wú)發(fā)熱、乏力、周身困重，咳嗽偶作，無(wú)痰，納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白稍膩，脈稍滑。體溫36．2℃，指脈氧99%，聽診：兩肺呼吸音稍粗，干濕啰音較前減弱。復(fù)查胸部CT顯示：兩肺紋理增多，兩肺見多發(fā)結(jié)節(jié)狀模糊影，較前片好轉(zhuǎn)，氣管支氣管影正常，炎癥較前明顯吸收。見圖1d。再次采集咽拭子送檢，核酸檢測(cè)為陰性。體溫恢復(fù)正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性，符合出院指征[2]。于2月6日出院，出院帶上方7劑，囑其居家隔離，注意休息。2月13日電話回訪，患者居家隔離中，一般情況可，咳嗽偶作，無(wú)特殊不適。

2討論

參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，該患者有武漢及湖北其他地區(qū)旅居史，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，血常規(guī)白細(xì)胞稍低，淋巴細(xì)胞降低；CRP輕度升高，轉(zhuǎn)氨酶、LDH、磷酸肌酸激酶偏高，血沉升高，降鈣素原、D-二聚體、ENA檢測(cè)、免疫球蛋白均正常，肺炎支原體抗體、甲乙流檢測(cè)、EB病毒檢測(cè)、輸血前4項(xiàng)均陰性。細(xì)菌學(xué)檢查及相關(guān)炎癥指標(biāo)排除細(xì)菌感染。胸部CT結(jié)果見肺外帶多發(fā)結(jié)節(jié)影，并且逐步進(jìn)展，病灶增多，范圍擴(kuò)大，融合為多發(fā)磨玻璃影。結(jié)合患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮患者為新冠肺炎疑似病例。

從中醫(yī)角度講，本病屬于“疫病”范疇，辨證為濕熱證，熱重于濕。病因?yàn)楦惺芤哽逯畾??！稖匾哒摗访鞔_指出：“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”“疫者，感天地之癘氣?！彼^“異氣”“癘氣”，又稱“雜氣”，都屬于“疫毒”的概念。武漢常年氣候濕潤(rùn)，正逢己亥年終之氣，冬季當(dāng)寒而反溫，非其時(shí)有其氣。正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所載：“己亥之紀(jì)也……終之氣，畏火司令，陽(yáng)乃大化，蟄蟲出現(xiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒。其病溫厲?！眳蔷贤ㄔ凇稖夭l辨·上焦》提出：“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽(yáng)不潛藏，民病溫也?！北景富颊邔俑惺軡駵匾叨局畾狻?/p>

圖1 患者胸部CT檢查結(jié)果對(duì)比Fig.1 Comparison of chest CT examination results

本案患者去湖北出差舟車勞頓，正氣乃虛，易感癘氣，癘氣從口鼻入，必先犯肺，肺失宣降，故患者先有咳嗽咳痰癥狀，濕邪侵及人體，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，郁而化熱，則出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、干咳少痰。濕易困脾，致脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，故納少，口干不欲飲，小便黃，便溏。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，亦為濕熱之象?；颊叻螣彷^甚，痰結(jié)難化，予《古今醫(yī)鑒》中的清金降火湯化裁，清熱化痰、理氣止咳。方中用黃芩、石膏以平熱氣，清熱降火；陳皮以順里氣，理氣化痰以暢中；苦杏仁、桃仁以降逆氣，降利肺氣以宣上；金銀花、金蕎麥、魚腥草以除疫氣，清熱解毒；太子參、黃芪以補(bǔ)中氣，益氣健脾以扶正；并配浙貝母、桔梗、白前、前胡、紫苑、款冬花、枇杷葉以化痰潤(rùn)肺止咳，諸藥共用以達(dá)清熱肅肺，化痰止咳之效，使咳嗽止，痰熱除，正氣存。當(dāng)日1劑中藥服用后，體溫得減，3劑服用后咳嗽稍有好轉(zhuǎn)，痰少，納少，仍便溏。考慮上方苦寒礙胃，濕未得化，去石膏、黃芩、金蕎麥、魚腥草等大寒之品，改炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、石菖蒲健脾化濕開胃，砂仁理氣調(diào)中，知母清熱而顧護(hù)陰津。服用第2劑則胃納轉(zhuǎn)佳，溏瀉止。患者好轉(zhuǎn)出院帶上方中藥繼續(xù)調(diào)服。

值得注意的是，雖然該患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查與新冠肺炎高度相符，但其治療期間4次核酸檢測(cè)均為陰性。有相關(guān)報(bào)道顯示存在多次核酸檢測(cè)陰性，最終檢測(cè)呈陽(yáng)性的患者，因此仍無(wú)法排除該患者核酸檢測(cè)假陰性可能[5-6]。在此針對(duì)該患者多次核酸檢測(cè)呈陰性的原因進(jìn)行如下分析。1）研究顯示患者體內(nèi)病毒滴度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[7]，在疾病的早期或輕癥患者，口/鼻咽部可能病毒載量低，造成核酸檢測(cè)假陰性結(jié)果，該患者癥狀相對(duì)較輕，體內(nèi)病毒滴度可能相對(duì)較低。2）在樣本的采集方面，SARS-CoV-2的受體是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2），主要分布在肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性率高于上呼吸道，在上呼吸道采樣中，鼻咽部分泌物易滯留，不易擤出和咽下，獲得檢測(cè)陽(yáng)性的可能最大，所以對(duì)于上呼吸道取材標(biāo)本，鼻咽拭子陽(yáng)性率應(yīng)該高于口咽拭子[8-9]。該患者5次均取的口咽拭子，并且多是干咳，分泌物較少，也可影響其檢出率。3）由于海安市為南通市下屬縣級(jí)市，醫(yī)療條件欠缺，采集樣本后需統(tǒng)一送至南通市定點(diǎn)統(tǒng)一檢測(cè)，樣本的儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)中的操作不當(dāng)均可影響檢測(cè)結(jié)果[9]。4）最新的研究顯示，在新型冠狀病毒感染病例咽拭子與痰標(biāo)本病毒核酸檢測(cè)的比較中，咽拭子存在較高的漏診率[10]。如條件允許，咽拭子檢測(cè)陰性，建議采集痰液或肺泡灌洗液等敏感性更高的樣本進(jìn)行復(fù)測(cè)。然而取樣過(guò)程復(fù)雜，受到醫(yī)療水平和取樣人員能力的限制，無(wú)法進(jìn)一步檢測(cè)。5）該患者1月30日最后1次核酸檢測(cè)，時(shí)間較早，試劑盒緊缺，均是早期的試劑盒，市面上的試劑盒良莠不齊，沒有得到進(jìn)一步優(yōu)化，檢出率較低，存在誤差[6]。

另外新冠肺炎傳染性強(qiáng)，可通過(guò)呼吸道飛沫和接觸傳播，醫(yī)護(hù)人員感染的比例在逐步上升[11]。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委通報(bào)：截至2月11日24時(shí)，全國(guó)醫(yī)務(wù)人員確診1 716例，占比3．8%。其中6例死亡。醫(yī)護(hù)人員作為抗疫主力，對(duì)醫(yī)護(hù)的防護(hù)和關(guān)愛更需引起重視。本案患者由筆者首診，當(dāng)時(shí)醫(yī)院防護(hù)措施已完善，結(jié)合其流行病學(xué)史考慮其新冠肺炎感染可能性，遂在第一時(shí)間對(duì)該患者及家屬采取隔離措施，一定程度上減少了醫(yī)護(hù)感染風(fēng)險(xiǎn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，目前疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了工作及心理上的雙重壓力，因此要在保證工作效率的同時(shí)做好心理調(diào)試，積極的情緒也能調(diào)動(dòng)患者的康復(fù)信心。同時(shí)在保證正常治療工作的前提下，醫(yī)護(hù)可以組織患者一起鍛煉，達(dá)到寓治于樂的效果。

綜上，本案患者經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療臨床癥狀及影像學(xué)檢查均明顯好轉(zhuǎn)，因此在日后的治療中可采用中西醫(yī)結(jié)合治療，已達(dá)到更好的療效。目前核酸檢測(cè)檢出率偏低，故在辨識(shí)新冠肺炎時(shí)需結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，必要時(shí)可行肺泡灌洗或基因測(cè)序檢查，以免漏診。同時(shí)醫(yī)護(hù)工作者更需做好防護(hù)，以免院內(nèi)感染。