呂 千，傅 貴，任建國，鄭云慶，楊 春

（1.中國礦業(yè)大學(xué)（北京）應(yīng)急管理與安全工程學(xué)院，北京 100083；2.華潤電力技術(shù)研究院有限公司，廣東 深圳 518001；3.華潤電力（滄州運(yùn)東）有限公司，河北 滄州 061724）

從事故中學(xué)習(xí)，是“從事故中分析總結(jié)相關(guān)知識、經(jīng)驗(yàn)，并在以后的生產(chǎn)活動加以應(yīng)用”的過程[1]。而事故調(diào)查是事故學(xué)習(xí)的前提，事故調(diào)查的目的應(yīng)該是確定事件序列和影響事故的所有(因果)因素，以便提出適合于預(yù)防未來事故的風(fēng)險降低措施[2]，良好的事故調(diào)查是提出充分的具有針對性預(yù)防措施重要基礎(chǔ)[3]。事故調(diào)查報告作為原始或二次數(shù)據(jù)，對事故學(xué)習(xí)有重要的意義[4]，事故調(diào)查報告的質(zhì)量會影響事故的學(xué)習(xí)效果[5]。國內(nèi)外不少學(xué)者對事故調(diào)查都有研究，如陳國華等分析發(fā)達(dá)國家事故調(diào)查機(jī)構(gòu)的設(shè)立特點(diǎn)，為我國事故調(diào)查隊(duì)伍的建設(shè)提出建議[6]。張宏波介紹了美國運(yùn)輸事故調(diào)查理念，發(fā)現(xiàn)與我國的調(diào)查思維的不同之處[7]。張玲等對事故調(diào)查分析的技術(shù)方法進(jìn)行比較分析，提出復(fù)雜的事故可以采用多種調(diào)查分析技術(shù)組合的方法[8]。Francisco等對西班牙的576 起職業(yè)事故調(diào)查報告進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)這些報告的缺陷和遺漏，并提出應(yīng)該建立歐洲統(tǒng)一的事故調(diào)查模式[9]。黃志豐等對135 起燃?xì)馐鹿收{(diào)查報告進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)燃?xì)馐鹿蕡蟾娼Y(jié)構(gòu)要素欠缺、人的因素是事故主要因素等[10]。綜合文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)學(xué)者的研究多集中在事故調(diào)查模式以及事故調(diào)查分析方法上，鮮有對煤礦事故調(diào)查報告的研究分析。為提升我國煤礦事故調(diào)查報告質(zhì)量，擬用文獻(xiàn)分析和案例對比分析方法，辨析中美兩國煤礦事故調(diào)查報告在結(jié)構(gòu)與內(nèi)容上的異同，為我國煤礦事故調(diào)查報告改進(jìn)提供可行性建議。

1 煤礦事故調(diào)查報告編寫依據(jù)對比

1.1 中國煤礦事故調(diào)查報告編寫依據(jù)

對中國煤礦事故調(diào)查的法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行梳理，得到中國煤礦事故調(diào)查的依據(jù)主要有4 個：《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告與調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》以及GB 6442—86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》[11]。其中《安全生產(chǎn)法》主要規(guī)定了事故調(diào)查處理的整體原則以及相關(guān)責(zé)任單位的責(zé)任追究問題。《生產(chǎn)安全事故報告與調(diào)查處理?xiàng)l例》是生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的直接依據(jù)，該條例從事故報告、事故調(diào)查、法律責(zé)任等方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。條例事故調(diào)查部分規(guī)定了事故調(diào)查組設(shè)置、事故調(diào)查報告內(nèi)容以及事故調(diào)查報告提交時間等要求。《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》主要規(guī)定了煤礦行業(yè)重大及以下事故的事故報告、現(xiàn)場處置和保護(hù)、事故調(diào)查和處理等。事故調(diào)查部分詳細(xì)闡述了煤礦事故調(diào)查組的設(shè)置、事故調(diào)查報告的內(nèi)容以及事故調(diào)查報告的提交公布等規(guī)定?！镀髽I(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》是對企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)，規(guī)定了事故調(diào)查的程序、事故分析及事故結(jié)案歸檔等要求。

1.2 美國煤礦事故調(diào)查報告編寫依據(jù)

美國的《Code of Federal Regulations》（CFR）和《Federal Mine Safety and Health Act of 1977》對美國礦山安全事故調(diào)查做了相關(guān)規(guī)定，礦山安全與健康管理局發(fā)布的《Accident/Illness Investigations Procedures》中對煤礦事故調(diào)查制定了詳細(xì)的程序化調(diào)查要求，主要對此手冊進(jìn)行分析，該手冊里除了規(guī)定了事故調(diào)查的參與者、事故調(diào)查團(tuán)隊(duì)、事故調(diào)查的組織和計劃、技術(shù)調(diào)查、根本原因分析和整改措施，還對正式事故調(diào)查報告的格式做了詳細(xì)的規(guī)定，并且事故調(diào)查報告的每一部分書寫要求都有具體的說明。如事故調(diào)查報告的封面按照事故的類型分為紅、黃、藍(lán)3 種顏色；每一份致命報告都需要目錄；事故調(diào)查報告的9 個部分該如何書寫以及書寫的內(nèi)容等。

1.3 對比分析

通過對中美煤礦事故調(diào)查的法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行梳理，對比分析后發(fā)現(xiàn)，中國的4 個法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)中僅對事故調(diào)查的程序做了詳細(xì)的規(guī)定，但是并沒有事故調(diào)查報告的編寫細(xì)則，未提出事故調(diào)查報告的具體要求；美國發(fā)布了事故調(diào)查手冊，對事故調(diào)查報告的格式、內(nèi)容做了詳細(xì)的規(guī)定。可以說美國的事故調(diào)查報告實(shí)現(xiàn)了初步標(biāo)準(zhǔn)化，這樣可以方便存儲和查閱，有利于以后的事故學(xué)習(xí)。

2 案例分析

為更加清晰的研究中美事故調(diào)查報告結(jié)構(gòu)和事故原因分析部分的不同，選取中國金山溝煤礦“10·30”特別重大瓦斯爆炸事故（簡稱“10·30”事故）和美國Upper Big Branch 煤礦事故（簡稱UBB 事故）調(diào)查報告進(jìn)行具體分析[12]。

2.1 案例選取

美國Upper Big Branch 煤礦事故發(fā)生于2010年4 月5 日，造成39 人遇難，是1970 年以來美國發(fā)生的最嚴(yán)重的礦難。2011 年12 月6 日，煤礦安全與健康管理局（MSHA）結(jié)束事故調(diào)查并發(fā)布了最終報告。中國金山溝煤礦“10·30”特別重大瓦斯爆炸事故發(fā)生于2016 年12 月31 日，造成33 人死亡。2017年9 月8 日煤礦安全監(jiān)察局發(fā)布事故調(diào)查報告。

2.2 事故調(diào)查報告結(jié)構(gòu)

根據(jù)Accident/Illness Investigations Procedures的規(guī)定，美國煤礦事故調(diào)查報告包含目錄；綜述；基本信息；事故描述；事故調(diào)查；討論；根本原因分析；結(jié)論；執(zhí)法行動；附錄。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告與調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》的規(guī)定，中國的煤礦事故調(diào)查報告應(yīng)該包含：事故發(fā)生單位基本情況；事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和事故類別；人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；直接原因、間接原因和事故性質(zhì)；事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議；事故防范和整改措施共計6 部分內(nèi)容。2 起事故調(diào)查報告的結(jié)構(gòu)要素對比見表1。特別說明的是，下面的對比僅限于事故調(diào)查報告的正文部分，目錄和附錄問題單獨(dú)比較。

表1 “10·30”事故和UBB 事故調(diào)查報告結(jié)構(gòu)要素對比Table 1 Comparison of structural elements between“10·30”and UBB accident investigation report %

從表中可以看出“10·30”事故調(diào)查報告分為9部分，其結(jié)構(gòu)完整，是符合國家規(guī)定的；其中“對有關(guān)責(zé)任人員和單位處理意見”部分所占篇幅最多，說明我國的事故調(diào)查偏重于責(zé)任追究；僅給出事故直接原因，事故的深層次原因并未明確給出。UBB事故調(diào)查報告共分為11 部分，篇幅最多的是“事故物理因素”部分，對事故發(fā)生時礦井的物理狀態(tài)做了詳細(xì)的分析；“根本原因分析”部分對于事故的根本原因進(jìn)行了詳細(xì)的分析。除了事故調(diào)查報告的正文比較，還發(fā)現(xiàn)UBB 事故調(diào)查報告相比于“10·30”事故調(diào)查報告還有封面、目錄、附錄。并且Accident/Illness Investigations Procedures 規(guī)定事故調(diào)查報告必須有封面，封面顏色按照事故等級來劃分，封面上給出事故的編號、事故發(fā)生單位、事故調(diào)查者等信息；傷亡事故調(diào)查報告必須列出目錄，方便以后的查閱和學(xué)習(xí)。

通過對中美2 起事故調(diào)查報告的結(jié)構(gòu)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)2 個報告的編寫都是符合各自國家的法律規(guī)定的，美國事故調(diào)查報告中沒有責(zé)任追究的問題，物理因素分析部分所占篇幅多，中國的事故調(diào)查報告偏向于責(zé)任追究，事故的深層原因分析不明確，美國的事故調(diào)查報告結(jié)構(gòu)形式值得借鑒。

2.3 報告中事故原因部分的對比

通過對事故調(diào)查報告結(jié)構(gòu)分析看出事故調(diào)查報告中原因分析部分存在明顯問題，并且事故原因分析是提出改正措施、進(jìn)行事故學(xué)習(xí)、預(yù)防事故的關(guān)鍵一步，因此對兩國事故調(diào)查報告中事故原因分析做具體對比研究。UBB 事故調(diào)查報告原因及解釋見表2。

表2 UBB 事故調(diào)查報告原因及解釋Table 2 Causes and explanation in UBB accident investigation report

中國關(guān)于事故調(diào)查原因分析GB 6442—86 中第3.2 條給出了分類，分為直接原因和間接原因。關(guān)于該標(biāo)準(zhǔn)中事故原因分類，傅貴在文獻(xiàn)[13]進(jìn)行了詳細(xì)的解析，不做討論。美國Accident/Illness Investigations Procedures 中將原因分析分為4 部分：直接原因、間接原因、根本原因和改正措施。UBB 事故調(diào)查報告中第8 部分（physical causes of the accident）和第9 部分（other PCC plans）對瓦斯積聚和火源的產(chǎn)生原因進(jìn)行了詳細(xì)的分析，與“10·30”事故調(diào)查報告中“事故直接原因”部分內(nèi)容較為接近；UBB 調(diào)查報告中第10 部分（root cause analysis）介紹了根本原因、促成原因和改正措施3 個方面UBB 事故調(diào)查報告原因及解釋情況。UBB 事故調(diào)查報告中概要部分（executive summary）將事故原因分為物理因素和管理因素，“10·30”事故調(diào)查報告中明確給出了直接原因，結(jié)合GB 6442—86 分析認(rèn)為“有關(guān)責(zé)任單位存在主要問題”是間接原因的分析，“10·30”事故調(diào)查報告原因及解釋情況見表3。

表3 “10·30”事故調(diào)查報告原因及解釋Table 3 Causes and explanation in“10·30”accident investigation report

UBB 事故調(diào)查報告中原因分析的角度從發(fā)生事故企業(yè)的角度出發(fā)，而且給出的事故原因具體清晰；“10·30”的事故調(diào)查報告中事故原因分析從政府部門角度出發(fā)，不止分析發(fā)生事故企業(yè)的問題，而且對有關(guān)責(zé)任單位（包括政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)、中介機(jī)構(gòu)的）的問題都加以分析，得出的事故原因全面寬泛?！?0·30”的事故調(diào)查報告中事故原因籠統(tǒng)而寬泛，并不能提出針對性的改進(jìn)意見或解決方案，可操作性差。雖然中美這2 起事故原因都是從2 方面來分析的，但是各個部分的原因分類還是不夠細(xì)致，從事故學(xué)習(xí)角度來來看，不利于學(xué)習(xí)此次事故的經(jīng)驗(yàn)，不利于事故預(yù)防，因此，事故調(diào)查報告的原因分析部分應(yīng)該使用更加科學(xué)的原因分類方法，提升事故學(xué)習(xí)的效果。

3 結(jié) 語

通過對煤礦事故調(diào)查法律法規(guī)以及中美煤礦具體事故調(diào)查報告案例的對比研究，闡明中國和美國煤礦事故調(diào)查報告編寫的異同。研究表明，美國的法規(guī)涵蓋范圍相比中國更全面、規(guī)范，我國需要出臺相關(guān)規(guī)定使事故調(diào)查報告規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化；美國調(diào)查報告中不包含事故責(zé)任追究部分，物理因素分析部分較多，中國的調(diào)查報告僅明確給出直接原因，對深層原因未做分析；美國和中國事故調(diào)查報告原因分析所站角度不同；煤礦事故調(diào)查報告原因分析應(yīng)該使用更為科學(xué)的原因歸類方法，更為清晰揭露事故的深層次原因及原因之間的邏輯關(guān)系，有利于采取針對性措施，有效預(yù)防事故。