曹 敬，梁瀟浪，張 蘭，廖彩蘭

(四川省涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 西昌 615000)

失代償期乙型肝炎肝硬化是慢性肝炎終末期表現(xiàn)，且預(yù)后極差[1，2]。孫宏等[3]研究表明：乙型肝炎病毒是導(dǎo)致肝組織持續(xù)受損，并使病情進(jìn)一步加重的根本原因。失代償期肝炎肝硬化病情較重，病死率較高，5年生存率約為14%[4]。近年來(lái)研究顯示影響肝硬化失代償期患者預(yù)后的因素較復(fù)雜。劉春華等[5]研究表明：肝硬化失代償期常發(fā)生電解質(zhì)紊亂，最常見(jiàn)的為低鈉血癥。血鈉水平越低，肝硬化病情越嚴(yán)重。洪永孟等[6]研究表明：評(píng)價(jià)失代償期肝炎肝硬化預(yù)后的指標(biāo)包括：總膽紅素(TBiL)、白蛋白(Alb)、總膽固醉(chol)、膽堿醋酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)等。趙麗芳等[7]研究表明：凝血酶原時(shí)間(PT)會(huì)引起血清TBiL水平升高，加重肝硬化病情。陳柳瑩等[8]研究表明：MELD評(píng)分能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)肝硬化失代償期患者短期的臨床預(yù)后，MELD評(píng)分越高，預(yù)后越差。本研究分析了影響乙型肝炎肝硬化失代償期預(yù)后的相關(guān)因素，了解影響其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為治療和預(yù)防乙型肝炎肝硬化失代償期提供一定的臨床指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2017年1月我院治療的乙型肝炎肝硬化失代償期患者94例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《病毒性肝炎防治方案》中乙型肝炎肝硬化失代償期[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)。②影像學(xué)診斷：肝臟縮小，脾臟增大，門(mén)靜脈、脾靜脈增寬；③具有肯定的門(mén)脈高壓證據(jù)，腹壁、食管胃底靜脈曲張或破裂出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌者、肝硬化代償期、肝硬化合并上消化道出血但非食管胃底靜脈曲張破裂；②明顯心肺功能不全、合并艾滋感染和伴其他惡性腫瘤；③代謝性腦病和顱腦疾病患者；④精神病患者及其它原因所致昏迷或精神行為異常者。依據(jù)患者預(yù)后情況分為存活組和死亡組，其中存活組男11例，女28例；年齡38～75歲[(50.01 ± 8.21)歲；死亡組男18例，女37例；年齡36～77歲[(49.33 ± 8.65)歲]；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)及方法

1.2.1隨訪 本研究取得確診患者住院填寫(xiě)的聯(lián)系方式資料，采用電話或者郵件隨訪，當(dāng)患者死亡或者到截止日期停止隨訪，研究截止時(shí)間為2018年11月1日。

1.2.2基本資料調(diào)查 通過(guò)本院自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，原則上由患者本人親自填寫(xiě)，若患者不方便填寫(xiě)將由護(hù)士或者患者親屬代其填寫(xiě)。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 患者確認(rèn)為乙型肝炎肝硬化失代償期后采血作為治療前患者研究資料，患者定期采血，死亡患者以死亡前最后一次采血檢測(cè)指標(biāo)作為治療后研究資料，存活組以出院最后一次靜脈采血樣品作為治療后研究資料。對(duì)兩組患者進(jìn)行對(duì)患者進(jìn)行Child-Pugh和終末期肝病模型(MELD)評(píng)分并使用腹部B超觀察其脾臟長(zhǎng)徑、門(mén)脈主干、腹水等情況?；颊呔崭钩槿§o脈血5 ml，使用全自動(dòng)生化分析儀(購(gòu)自日本OLYM公司；型號(hào)OLYM-PUS2700)檢測(cè)患者總膽紅素(TBiL)、白蛋白(Alb)、總膽固醇(chol)、膽堿脂酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)、凝血酶原時(shí)間(TP)。將患者根據(jù)Child-Pugh分[10]，使用MELD評(píng)分，MELD分值=3.8×lg(膽紅素mg/dl)+11.2×lg(INR)+9.6×lg(肌酐mg/dl)+6.4。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果至研究結(jié)束，共發(fā)生死亡事件55例，39例患者存活，死亡率為41.49%，存活率為58.51%。

2.2 兩組影響預(yù)后單因素分析存活組男11例女28例，死亡組男18例，女37例；存活組血清Alb、chol、CHE水平高于死亡組，血清TbiL、TBA及PT水平低于死亡組；出現(xiàn)感染、出現(xiàn)腹水、門(mén)脈主干內(nèi)徑>1.2 cm、電解質(zhì)紊亂、MELD評(píng)分>20分、肝性腦病、上消化道出血、脾臟徑>4.5 cm、肝腎綜合征、3個(gè)并發(fā)癥、Child-Pugh C級(jí)比例低于死亡組(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組影響預(yù)后單因素分析

2.3 乙型肝炎肝硬化失代償期多因素分析以是否發(fā)生乙型肝炎肝硬化失代償為因變量，對(duì)檢測(cè)項(xiàng)進(jìn)行賦值，將MELD評(píng)分≥20分(是=1，否=0)、Child-Pugh分級(jí)C級(jí)(是=1，否=0)、并發(fā)癥個(gè)數(shù)≥3個(gè)(是=1，否=0)、肝腎綜合征(是=1，否=0)、電解質(zhì)紊亂(有=1，無(wú)=0)，Logistic回歸分析顯示，MELD評(píng)分≥20分、Child-Pugh分級(jí)C級(jí)、并發(fā)癥個(gè)數(shù)≥3個(gè)、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 乙型肝炎肝硬化失代償期多因素分析

3 討論

MELD評(píng)分是一種對(duì)肝硬化患者生存率分析的模型，使用MELD分析所得評(píng)分越高說(shuō)明肝硬化程度越高。同時(shí)MELD評(píng)分中會(huì)選出對(duì)患者肝硬化影響較大的因素分析并最終構(gòu)建出線性回歸方程，評(píng)價(jià)出分?jǐn)?shù)的過(guò)程[11]。王婷等[12]研究表明Child-Pugh 評(píng)級(jí)是評(píng)估肝功能分級(jí)的重要指標(biāo)，分級(jí)越高提示肝功能損傷越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，存活組MELD評(píng)分小于20患者比例多于死亡組、Child-Pugh分級(jí)C級(jí)患者比例少于死亡組，說(shuō)明Child-Pugh分級(jí)越高患者肝功能損傷越嚴(yán)重，Logistic分析顯示MELD評(píng)分、Child-Pugh分級(jí)是失代償期肝炎肝硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清TBiL、Alb、chol、CHE、TBA的含量是MELD評(píng)分和Child-Pugh分級(jí)的重要指標(biāo)，血清TBiL、TBA含量升高、Alb、chol、CHE含量下降會(huì)導(dǎo)致膽囊內(nèi)TBA和CHE會(huì)溢出并導(dǎo)致肝臟對(duì)chol代謝能力減弱，使得MELD評(píng)分和Child-Pugh分級(jí)升高。凡小麗等[13]研究得出MELD評(píng)分和Child-Pugh分級(jí)可以作為失代償期肝硬化的預(yù)后參考指標(biāo)且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究相一致。

肝腎綜合征是指在嚴(yán)重肝病時(shí)發(fā)生的功能性急性腎功能衰竭(FARF)，乙型肝炎肝硬化失代償期患者出現(xiàn)肝腎綜合征1年累計(jì)病死率分別為72.7%，顯著高于未出現(xiàn)肝腎綜合征的乙型肝炎肝硬化失代償期患者。本研究中發(fā)現(xiàn)存活組出現(xiàn)肝腎綜合征概率顯著低于死亡組，且使用Logistic回歸分析顯示肝腎綜合征是失代償期肝炎肝硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝腎綜合征會(huì)導(dǎo)致過(guò)度利尿、放腹水、出血、感染增加失代償期肝硬化患者的死亡率。李思陽(yáng)等[14]研究得出肝腎綜合征為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究相一致。人體內(nèi)的電解質(zhì)陽(yáng)離子可以平衡細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓，同時(shí)可以維持人體的酸堿平衡，但每一個(gè)電解質(zhì)數(shù)量有一個(gè)平衡范圍，當(dāng)體內(nèi)某種或某幾種電解質(zhì)范圍出現(xiàn)了改變，使得人體細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓或者酸堿平衡被打破，導(dǎo)致機(jī)體損害出現(xiàn)電解質(zhì)混亂。本研究使用多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂是失代償期肝炎肝硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素。酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂是重要指標(biāo)，血液中酸堿失衡會(huì)使得患者血鉀血鈉含量偏少，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，危及到患者生命。宋亞蘭等[15]究得出電解質(zhì)紊亂為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究相一致。

綜上所述，MELD評(píng)分、Child-Pugh 評(píng)級(jí)、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂是影響乙型肝炎肝硬化失代償期預(yù)后的重要因素。