唐 玲，廖 維，雷開賢，劉珂汐

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院新橋醫(yī)院，重慶 400037)

我國(guó)每年新宮頸癌(cerical cancer)病例高達(dá)13.15萬，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的73%～93%[1]。手術(shù)聯(lián)合放化療等是治療早期宮頸癌的主要方式，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)作為一種非常成熟的微創(chuàng)技術(shù)臨床應(yīng)用非常廣泛，但局限于視覺平面化、器械靈活度不高等缺限，提升空間遇到了瓶頸[2，3]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有清晰的三維視覺、靈活的機(jī)械臂、穩(wěn)定的操作性能等特點(diǎn)，輔助腹腔鏡行宮頸癌根治術(shù)可實(shí)現(xiàn)真正的微創(chuàng)效果[4，5]。本文以應(yīng)激反應(yīng)為切入點(diǎn)，分析Davinci機(jī)器人輔助腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年4月至2018年3月擬行宮頸癌根治術(shù)患者82例為研究對(duì)象，均符合國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟宮頸癌診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者知情同意且有明確手術(shù)者。年齡25～52歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)21～30 kg/m2；國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期：ⅠA期14例，ⅠB期44例，ⅡA期24例。根據(jù)病情評(píng)估與自愿原則分為Davinci機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)組(簡(jiǎn)稱機(jī)器人組)44例、腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)組(腹腔鏡組)38例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 方法兩組宮頸癌根治術(shù)患者均給予常規(guī)腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備。氣管插管全身麻醉后，機(jī)器人組選擇美國(guó)Intuitice Surgical公司Davinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。于臍孔上作12 mm橫行切口置入機(jī)器人腹腔鏡，內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺另外3個(gè)Trocar，距進(jìn)鏡孔兩側(cè)8 cm處行2個(gè)8 mm穿刺孔，連接1、2號(hào)臂。于1號(hào)臂下打5 mm、12 mm 2個(gè)輔助操作孔，分別置入普通腔鏡器械。由手術(shù)助手操作腹腔鏡器械完成切斷盆漏斗韌帶、盆腔淋巴結(jié)切除、切斷子宮動(dòng)脈、切斷骶韌帶、游離輸尿管、切斷主韌帶等宮頸癌根治術(shù)操作。腹腔鏡組沿臍輪上2～3 cm處作10 mm縱向切口，氣腹針連接CO2裝置建立氣腹(腹內(nèi)壓12～15 mmHg)，使用10mm套管穿刺針穿刺置入腹腔鏡，于兩側(cè)下腹分別置入5 mm、10 mm套管穿刺針。宮頸癌根治術(shù)步驟同機(jī)器人組。

1.3 觀察指標(biāo)包括手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)效果。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)；應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括CRP、IL-8、TNF-α；術(shù)后恢復(fù)效果包括留置尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較機(jī)器人組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較術(shù)前兩組患者血清CRP等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后3 d兩組患者血清CRP均高于術(shù)前，機(jī)器人組患者血清CRP、IL-8、TNF-α低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

與術(shù)前比較，aP< 0.05，bP< 0.01

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較機(jī)器人組首次肛門排氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于腹腔鏡組(P< 0.05)。機(jī)器人組發(fā)生尿潴留2例，膀胱損傷2例，切口感染1例；腹腔鏡組發(fā)生尿潴留3例，腸管損傷2例，切口感染2例。機(jī)器人組并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)效果指標(biāo)比較

3 討論

宮頸癌根治術(shù)是治療ⅠA～ⅡA期宮頸癌的有效方法，傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)因微創(chuàng)特點(diǎn)已成為治療ⅠA～ⅡA期宮頸癌的首選方式[7]。但因平面視覺的局限性，腹腔內(nèi)手術(shù)視野受到影響，難以徹底清掃病灶。同時(shí)器械靈活性較差，易出現(xiàn)顫抖、反復(fù)操作等現(xiàn)象[8，9]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)也存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)的弊端[10]，一定程度上影響到腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)上的應(yīng)用。

Davinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)內(nèi)置三維立體高清鏡頭，可將手術(shù)視野放大10～20倍，能保證手術(shù)精準(zhǔn)操作；仿真手腕手術(shù)器械能自動(dòng)過濾微小震顫，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]；機(jī)械手臂可360°旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行人手不能完成的狹小空間的操作[12]；而且主刀醫(yī)師能夠采取坐姿進(jìn)行手術(shù)，一個(gè)人就能夠完成全部工作，在保證手術(shù)醫(yī)師舒適度的同時(shí)，也能減少配合失誤，完全實(shí)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師的意圖[13]。郭芳芳等[14]研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)腹腔鏡器械只有4個(gè)自由比較，Davinci機(jī)器人機(jī)械臂具有7個(gè)自由度，在保證機(jī)械臂穩(wěn)定性的同時(shí)，能夠進(jìn)一步提高操作的準(zhǔn)確度。龍瑜等[15]研究認(rèn)為，機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間與留置尿管時(shí)間、減少術(shù)中出血量上，具有明顯的比較優(yōu)勢(shì)。本文研究中，機(jī)器人組宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)中出血量(48.25±6.12)ml明顯少于腹腔鏡組，淋巴清掃數(shù)(28.36±3.32)個(gè)明顯高于對(duì)照組，留置尿管時(shí)間(12.45±2.34)d明顯短于腹腔鏡組，說明機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)能夠提高病灶清除效果，減輕宮頸癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷。

罹患宮頸癌、手術(shù)創(chuàng)傷均不可避免地會(huì)給患者帶來心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)。機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，誘發(fā)血清CRP、IL-8、TNF-α等異常升高，其升高程度與手術(shù)創(chuàng)傷呈正相關(guān)性，也是評(píng)估術(shù)后恢復(fù)效果的重要指標(biāo)[16]。趙靜[17]研究認(rèn)為，無論是腹腔鏡手術(shù)、還是開腹手術(shù)，宮頸癌手術(shù)患者術(shù)后1d均存在明顯的炎癥浸潤(rùn)、免疫抑制現(xiàn)象。機(jī)器人輔助腹腔鏡最大特點(diǎn)是能夠?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師提供清晰、立體化手術(shù)視野，保證手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，最大程度減輕對(duì)胃腸道、盆腔內(nèi)其他臟器的刺激[18，19]。本文研究中，術(shù)后3 d，機(jī)器人組宮頸癌根治術(shù)患者血清CRP(15.23±2.12)mg/L、IL-8(13.56±1.54)ng/L、TNF-α(18.21±3.16)pg/L，說明機(jī)器人輔助腹腔鏡有助于拮抗宮頸癌根治術(shù)患者手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)，這也是機(jī)器人輔助腹腔鏡組宮頸癌根治術(shù)患者首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于腹腔鏡的主要原因。

綜上，本文研究結(jié)果表明，Davinci機(jī)器人輔助腹腔鏡應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)患者中，能夠提高淋巴結(jié)清掃效果，減少術(shù)中出血量，緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本文研究隨訪時(shí)間較短，缺乏對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者遠(yuǎn)期生存率的比較，需要后續(xù)研究中不斷完善。