席曉莉，何天嬌，張春艷，秦 花，何依群

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 a.老年醫(yī)學科，b.消化內(nèi)科，c.內(nèi)分泌科，d.腫瘤科，四川 成都 610500)

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，其典型的臨床癥狀為進行性吞咽困難，目前早期食管癌的治療是以手術(shù)為主并輔以放化療的綜合治療，但晚期(III～IV期)食管癌患者則以放化療為主要方式。晚期食管癌患者由于長期進食困難及腫瘤本身的消耗，常伴有不同程度的營養(yǎng)不良[2]，尤其是老年晚期食管癌患者常伴有明顯消瘦及機體衰弱，不少患者放棄放化療，選擇姑息性的治療，其預后及生活質(zhì)量均較差。對于此類患者，如何改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量是臨床治療的重點，但目前尚無統(tǒng)一的營養(yǎng)支持標準。本研究就腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療及自主進食聯(lián)合腸外營養(yǎng)兩種方案，對行姑息治療的老年晚期食管癌患者的營養(yǎng)指標、營養(yǎng)并發(fā)癥、免疫力及日常生活能力恢復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年12月我院收治的89例老年晚期食管癌患者，納入標準：①患者均為III～IV期食管癌，無法進行手術(shù)且不愿接受放化療，僅行姑息治療；②年齡大于65歲；③患者均為初次就診，且既往未接受手術(shù)治療、放化療、免疫及靶向治療；④隨訪資料完整。排除標準：①消化道先天畸形；②合并食管氣管瘺、肺部感染、胃腸道功能障礙；③合并肝腎功能衰竭、糖尿病及嚴重心腦血管疾病。根據(jù)營養(yǎng)方式不同分為兩組，將49例行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者作為觀察組，男30例，女19例，年齡65～78歲[(71.24±4.28)歲]；將40例自主進食聯(lián)合腸外營養(yǎng)的患者作為對照組，男23例，女17例，年齡65～79歲[(71.47±4.94)歲]，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。兩組患者對本研究均知情同意并簽署同意書，本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理學會批準。

1.2 方法觀察組入院后常規(guī)留置鼻腸管，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并根據(jù)患者具體情況，由營養(yǎng)科制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案，并使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制營養(yǎng)液輸注速度及溫度。對照組予以自主進食，能量不足部分經(jīng)靜脈營養(yǎng)補充，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及各種微量元素。

1.3 觀察指標分析兩組患者治療前及治療1個月后各項營養(yǎng)指標、Katz日常生活功能指數(shù)評分、免疫指標以及兩種營養(yǎng)方式的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究分析的營養(yǎng)指標包括：血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度及體重指數(shù)。兩種營養(yǎng)方式的并發(fā)癥包括：胃腸道并發(fā)癥(如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腹瀉、胃潴留等)、機械性并發(fā)癥(如導管堵塞及異位、深靜脈導管靜脈炎等)、感染性并發(fā)癥(如胃腸道感染、誤吸所致肺部感染及深靜脈導管所致血液感染等)及代謝性并發(fā)癥(包括電解質(zhì)失衡、肝腎功能損害、葡萄糖不耐受及部分營養(yǎng)素缺乏或過剩等)。Katz日常生活功能指數(shù)評分是用于評定老年人基本日常生活能力，其內(nèi)容包括：進食、穿衣、洗澡、移動、如廁及大小便控制，分值為0～6分，分值越高則說明患者的日常生活能力越高。老年晚期食管癌患者長期營養(yǎng)攝入不足，多伴有不同程度的免疫力下降，臨床常使用IgA、IgM評估患者體液免疫，CD4+T細胞、CD4+/ CD8+評估患者細胞免疫。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)治療前及治療后1月的營養(yǎng)指標分析兩組營養(yǎng)治療前在血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度及體重指數(shù)方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1；營養(yǎng)治療1月后兩組上述各項營養(yǎng)指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表1 兩組治療前的營養(yǎng)指標比較

表2 兩組治療1月后的營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組營養(yǎng)治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者在胃腸道并發(fā)癥及機械性并發(fā)癥方面差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，但在感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥及總體并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組治療前及治療1個月后免疫指標比較兩組營養(yǎng)支持治療前IgA、IgM、CD4+T細胞百分比、CD4+/ CD8+的差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，治療1個月后兩組免疫指標差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組治療前及治療1月后免疫指標比較

2.4 兩組治療前及治療1個月后的Katz日常生活功能指數(shù)評分比較營養(yǎng)支持治療前的Katz日常生活功能指數(shù)評分分別為：觀察組(4.22±1.05)分，對照組(4.03±0.97)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.923，P> 0.05)，但在營養(yǎng)支持治療1月后兩組Katz日常生活功能指數(shù)評分分別為：觀察組(5.43±0.79)分，對照組(4.90±0.77)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.160，P< 0.05)。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，老年食管癌患者越來越多，多數(shù)此類患者由于進行性吞咽困難、長期營養(yǎng)攝入不足，導致許多重要器官功能衰竭、組織修復能力及機體營養(yǎng)儲備能力下降。很多老年晚期食管癌(III～IV期)患者錯過手術(shù)時機，且由于身體狀況、精神狀況、家庭經(jīng)濟以及遠期預后不佳等因素拒絕行放化療，而選擇姑息治療，此時營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要，其能在很大程度上改善此類患者的生活質(zhì)量[3]。因此，如何對老年晚期食管癌患者進行合理的營養(yǎng)支持，是治療此類患者的關(guān)鍵。

目前臨床研究已證實腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)治療均能在一定程度上改善癌癥晚期患者的營養(yǎng)狀況、維持組織器官結(jié)構(gòu)及功能、調(diào)節(jié)機體代謝、增強免疫力，改善患者預后[4]。本研究中，兩組患者營養(yǎng)支持治療前各項營養(yǎng)指標均無統(tǒng)計學差異，治療1個月后各項營養(yǎng)指標的差異均有統(tǒng)計學意義，表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在改善老年晚期食管癌患者機體營養(yǎng)方面優(yōu)于自主進食聯(lián)合腸外營養(yǎng)。完全腸外營養(yǎng)在營養(yǎng)成分比例、熱量等方面可控性強，但其并發(fā)癥較多，可引起腸黏膜萎縮，削弱腸道屏障功能，從而導致腸道菌群失調(diào)，誘發(fā)腸源性感染，并可能造成肝功能損害，甚至導致患者多器官功能衰竭[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可將符合患者機體需求的混合營養(yǎng)液通過鼻腸管輸注至十二指腸及空腸，其能有效改善胃儲留，更符合腸道消化的正常生理過程，能夠有效維持腸黏膜的完整性，避免腸道屏障功能惡化[6，7]。經(jīng)腸道攝入的營養(yǎng)物質(zhì)含有適當比例的糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及微量元素，其中一部分能經(jīng)肝門靜脈吸收，并在肝內(nèi)合成、轉(zhuǎn)化、解毒，有利于調(diào)節(jié)肝臟合成蛋白質(zhì)，從而改善患者機體營養(yǎng)不良[8]。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸道多種激素的合成和釋放，維持胃腸道內(nèi)、外分泌功能[9，10]，從而改善腸道血供，促進腸道蠕動，并保護腸道黏膜屏障功能。本研究中，兩組患者在感染并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥及總體并發(fā)癥方面有統(tǒng)計學差異，也證實了自主進食聯(lián)合腸外營養(yǎng)組的感染并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥及總體并發(fā)癥發(fā)生率均高于腸內(nèi)支持治療的患者。

老年晚期食管癌患者長期營養(yǎng)不良，機體免疫力較差，從而導致惡病質(zhì)及各種并發(fā)癥[11]。人體免疫包括體液免疫和細胞免疫，其中IgA、IgM是介導體液免疫的重要免疫球蛋白，其能與特異性抗原相結(jié)合，發(fā)揮免疫功能[12]，而CD4+T細胞是人體細胞免疫中重要的免疫細胞，其能激發(fā)機體對抗各種病原微生物，CD4+/ CD8+作為機體免疫調(diào)節(jié)的一項重要指標，在惡性腫瘤患者中其比值常呈降低趨勢[13]。本研究中，兩組患者營養(yǎng)支持治療前IgA、IgM、CD4+T細胞百分比、CD4+/ CD8+均無統(tǒng)計學差異(P> 0.05)，但在營養(yǎng)支持一個月后上述免疫指標均有統(tǒng)計學差異(P< 0.05)，這表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在提升機體免疫力方面優(yōu)于自主進食聯(lián)合腸外營養(yǎng)的患者。對于終末期老年食管癌患者來說，減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、提高日常生活能力顯得尤為重要。臨床常使用Katz日常生活功能指數(shù)量表來評估老年人基本日常生活能力[14]，本研究中兩組患者營養(yǎng)支持治療前的評分無統(tǒng)計學差異(P> 0.05)，但在營養(yǎng)支持治療1個月后兩組患者Katz日常生活功能指數(shù)評分的差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，這表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在改善老年晚期食管癌患者日常生活能力方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能更好的改善老年晚期食管癌患者各項營養(yǎng)指標，降低營養(yǎng)治療并發(fā)癥，提升患者免疫力，改善患者基本日常生活能力。因此，此類患者如腸道消化及吸收功能正常，應首選個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案。