李艷芳，陳 驥，賈志華，馬春蘭

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.感染科，b.呼吸科，四川 成都 610500)

腦梗死(cerebral infarction，CI)包括腦栓塞、腦部血栓形成及腔隙性梗死等，因腦部血流灌注異常，患者常存在神經(jīng)功能降低，呼吸中樞抑制，呼吸功能降低或衰竭等癥狀[1]。老年人多免疫功能低下，一旦發(fā)生腦梗死，常易引發(fā)肺部感染(pulmonary infection，PI)，加重病情，甚至危及生命[2]。研究發(fā)現(xiàn)，老年腦梗死并發(fā)肺部感染(CI-PI)患者病原菌組成較為復(fù)雜，且隨著抗生素的廣泛使用，部分病原菌對(duì)抗生素已具有耐藥性，臨床治療較為困難[3]，故恰當(dāng)選擇抗生素對(duì)于老年CI-PI患者的轉(zhuǎn)歸具有重要意義。我院將頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)用于老年CI-PI患者的臨床治療，以探究其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2018年6月因CI-PI于我科治療的162例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意；符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(第四屆)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)影像學(xué)診斷為CI；符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中PI診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他感染；其他肺部疾??；敏感體質(zhì)；依從性差；心肝腎功能失常；免疫性疾病。男93例(57.41%)，女69例(42.59%)；年齡62～86歲[(74.86±8.63)歲]；CI病程30天至8年[(3.17±0.42)年]；PI病程4～10d[(6.26±0.73)d]；CI類(lèi)型：腔隙性梗死84例(51.85%)，前循環(huán)梗死42例(25.93%)，后循環(huán)梗死36例(22.22%)；梗死面積：>1/2 40例(24.69%)，1/3～1/2 75例(46.30%)，<1/3 47例(29.01%)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各81例，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法兩組均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝抗血小板、清除氧自由基、等常規(guī)CI治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用頭孢他啶治療，2.0 g/次，1次/12 h，靜脈滴注。試驗(yàn)組采用頭孢哌酮/舒巴坦治療，2.0 g/次，1次/12 h，靜脈滴注。兩組每個(gè)療程均為7天。

1.3 觀察指標(biāo)兩組治療前及兩個(gè)療程后血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、pH值等血?dú)夥治鲋笜?biāo)，第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)等肺功能指標(biāo)；血清IgA、IgG、IgM等免疫因子；白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子。肺功能以呼吸功能檢測(cè)儀檢；血?dú)夥治鲋笜?biāo)以血?dú)夥治鰞x測(cè)評(píng)；炎性因子、免疫因子以ELISA法測(cè)評(píng)，按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

表1 兩組基線資料比較

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[6]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：肺部啰音完全消失，口腔分泌物消失，排痰明顯；顯效：患者肺部啰音基本消失，口腔分泌物明顯減少，排痰明顯；有效：患者肺部啰音減少，口腔分泌物減少，排痰較好；無(wú)效：患者肺部啰音無(wú)減少或加重，口腔分泌物增加，排痰較差或無(wú)排痰?？傆行?痊愈+顯效+無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較治療前兩組PaCO2、PaO2、pH值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組PaO2、pH值較治療前升高，PaCO2較治療前降低，試驗(yàn)組PaO2、pH值較對(duì)照組高，PaCO2較對(duì)照組低(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.2 兩組肺功能指標(biāo)比較治療前兩組FEV1、FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組FEV1、FVC較治療前升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.3 兩組免疫因子比較治療前兩組IgA、IgG、IgM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組IgA、IgG、IgM均較治療前升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組免疫因子比較(g/L)

a與治療前比較，P< 0.05

2.4 兩組炎性因子比較治療前兩組IL-6、IL-8、TNF-α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組IL-6、IL-8、TNF-α均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組炎性因子比較 (ng/ml)

a與治療前比較，P< 0.05

2.5 兩組臨床療效比較試驗(yàn)組療效及總有效率均高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

研究證明，老年CI患者病變程度與PI嚴(yán)重程度呈明顯的正相關(guān)關(guān)系[7]。因老年CI患者多存在呼吸抑制，呼吸道分泌物難以正常排出，堵塞氣道，以致病原菌滋生，最終引發(fā)PI。此外，CI還可抑制老年CI患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能，促進(jìn)釋放細(xì)胞因子，致使患者免疫功能降低，PI病情加重[8]。資料顯示，細(xì)菌是引發(fā)CI的主要病原體，且多為革蘭氏陰性菌，且多具有獲得耐藥性以及克隆傳播能力，故恰當(dāng)選擇抗生素就成為老年CI-PI患者治療的關(guān)鍵[9]。

IgA、IgG、IgM為體液免疫的重要組成[10]。IgA主要經(jīng)黏膜免疫結(jié)合病原體，抑制其黏附[11]。IgG是體液免疫的主力軍，主要產(chǎn)生于脾臟及淋巴結(jié)，約為所有免疫球蛋白的3/4。IgG不但對(duì)病原體具有較強(qiáng)的親和力，且作用時(shí)間長(zhǎng)，可有效清除侵入機(jī)體的病原體[12]。IgM為初次免疫應(yīng)答最早產(chǎn)生的抗體，在早期體液免疫的重要力量[13]。本研究治療前兩組三種免疫球蛋白水平均相對(duì)較低，提示兩組患者免疫功能均相對(duì)較低。

研究證明，病原體可激發(fā)免疫細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，釋放大量炎性因子，生成多種趨化因子、細(xì)胞因子，清除病原體，若患者免疫水平低下，免疫因子生成過(guò)多，也可導(dǎo)致機(jī)體損傷[14]。感染病原體后，免疫因子生成的IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子可加重肺部炎性反應(yīng)。上述炎性因子還可激活T細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致肺組織損傷[15]。IL-6可干預(yù)JAK-STAT信號(hào)通道的正常轉(zhuǎn)導(dǎo)，其STAT3信號(hào)通道異常轉(zhuǎn)導(dǎo)可促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞引發(fā)的炎性反應(yīng)，加重炎性損傷[16]。IL-8多源于氣道上皮細(xì)胞，可強(qiáng)烈趨化T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，促進(jìn)炎性因子聚集并釋放活性物質(zhì)，引發(fā)炎性反應(yīng)[17]。TNF-α是發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)最早的炎性因子，可經(jīng)細(xì)胞表面受體傳遞信息，促進(jìn)生成炎性因子并促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生[18]。本研究治療前兩組三種炎性因子水平均相對(duì)較高，說(shuō)明兩組患者均處于較強(qiáng)的炎性反應(yīng)狀態(tài)。

頭孢哌酮/舒巴坦為復(fù)合制劑，其中頭孢哌酮可經(jīng)干預(yù)細(xì)菌正常合成細(xì)胞壁路徑殺滅細(xì)菌[19]。研究證明，頭孢哌酮可結(jié)合細(xì)胞膜青霉素結(jié)合蛋白，干預(yù)合成細(xì)胞壁黏肽，抑制合成細(xì)菌細(xì)胞壁，或促進(jìn)其缺損、破裂，對(duì)于增殖期的細(xì)菌具有更強(qiáng)的殺滅作用[20]。頭孢哌酮還可增加細(xì)胞膜通透性，增大細(xì)菌內(nèi)抗生素濃度，殺滅細(xì)菌[21]。作為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，舒巴坦僅對(duì)不動(dòng)桿菌及淋球菌具有抗菌活性，對(duì)其他菌屬抗菌活性較低[22]。盡管舒巴坦抗菌譜較為狹窄，但其進(jìn)入菌體后可不可逆結(jié)合β-內(nèi)酰胺酶，減少菌體內(nèi)β-內(nèi)酰胺酶，若協(xié)同頭孢哌酮，則可避免β-內(nèi)酰胺酶分解頭孢哌酮，提高頭孢哌酮?dú)⒕芰23]。研究證明，頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦可提高殺菌能力為頭孢哌酮單獨(dú)使用的4倍，具有較強(qiáng)的協(xié)同增效作用[24]。本研究治療后，兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能指標(biāo)、免疫因子、炎性因子均顯著好轉(zhuǎn)，且試驗(yàn)組各觀察指標(biāo)及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組，提示頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)用于老年CI-PI患者較頭孢他啶更具優(yōu)勢(shì)。

總之，頭孢哌酮/舒巴坦治療老年CI-PI可提高患者免疫能力，殺滅病原體，清除炎性因子，改善肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，療效顯著，值得推薦于臨床。