盧威男，張春燕，藺小霞，蔣文秀，熊 蕓

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.消化內(nèi)科，b.腎病科，c.兒科，四川 成都 610500；2.四川省八一康復(fù)中心中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)在世界上的發(fā)病率占到所有惡性腫瘤發(fā)病率的第4位，其腫瘤特異性死亡率(cancer specificmotility，CSM)居第2位[1]。就化療而言，發(fā)展至今已經(jīng)有了伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱等多種化療藥物，顯著提高了療效[3]。就給藥途徑方面，目前常采用的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)經(jīng)外周靜脈置入，能減輕患者輸液時(shí)反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，提高化療效果及安全性[4]。但置管過(guò)程中常常會(huì)增加患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter related infections，CRI)的概率[5]。感染導(dǎo)致腫瘤患者依從性降低，住院時(shí)間增長(zhǎng)，治療所需費(fèi)用增加，化療失敗，最終導(dǎo)致患者死亡[6]。本研究通過(guò)總結(jié)我院結(jié)直腸癌患者 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的情況，分析可能的影響因素，探討有效的方法以降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2014年12月至2017年3月在我院行PICC導(dǎo)管的結(jié)直腸癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，經(jīng)病理診斷確認(rèn)為結(jié)腸或直腸癌，且發(fā)生 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)導(dǎo)管存在過(guò)敏的體質(zhì)；②可能有身體其他部位的感染；③穿刺部位有或可能有皮膚損傷；④同時(shí)有上腔靜脈壓迫綜合征，有血栓病病史或血液黏稠度較高，有嚴(yán)重出血性疾病或出凝血功能障礙；⑤細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏報(bào)告提示標(biāo)本可能污染。符合條件的患者141例，男79例，女62例，年齡36～86歲[(57.65±14.18)歲]?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理審查。

1.2 方法經(jīng)由PICC專(zhuān)科培訓(xùn)結(jié)業(yè)且進(jìn)行考核合格的護(hù)士，使用由美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC和一次性使用肝素帽，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的原則進(jìn)行導(dǎo)管放入和維護(hù)等操作。制定出PICC置管可能的危險(xiǎn)因素：置管穿刺頻數(shù)、放置導(dǎo)管時(shí)間、穿刺區(qū)域部位、換藥頻次、血像、化療療程、性別、是否有糖尿病、年齡以及文化程度等9個(gè)方面。

1.3 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《血管中導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》[7]?；颊叱霈F(xiàn)突然體溫上升、寒顫等感染表現(xiàn)，不能用機(jī)體其他區(qū)域部位的感染原因來(lái)解釋?zhuān)蛘叻胖脤?dǎo)管局部區(qū)域發(fā)生腫、紅、熱和痛等癥狀時(shí)，疑其為導(dǎo)管相關(guān)感染；在無(wú)菌操作下取出導(dǎo)管，以消毒剪刀將導(dǎo)管尖端5 cm 處剪下放置細(xì)菌培養(yǎng)瓶中送細(xì)菌培養(yǎng)。置管患者在全部治療完成后，取下導(dǎo)管尖端5 cm送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。兩組率的比較采用卡方檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用非條件多因素Logistic回歸分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染的單因素分析141例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染25例，發(fā)生率17.7%。穿刺次數(shù)、PICC留置時(shí)間、化療次數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖尿病5個(gè)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PICC置管感染危險(xiǎn)因素的單因素分析與感染率

2.2 PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果2例導(dǎo)管相關(guān)性血液感染：血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)菌均培養(yǎng)出表皮葡萄球菌；7例導(dǎo)管定植菌：分別為凝固酶陰性葡萄球菌感染3例，表皮葡萄球菌感染2例，清酒假絲酵母菌及沃氏葡萄球菌感染各1例。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染因素的Logistic回歸分析將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)變量采用Logistic回歸分析，挑選出獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，按照OR值的大小分為PICC留置時(shí)間、穿刺次數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、化療次數(shù)、糖尿病。見(jiàn)表2。

3 討論

PICC 已經(jīng)成為一項(xiàng)相對(duì)成熟的技術(shù)方法，雖然PICC在導(dǎo)管種類(lèi)、材料和放管方法上不斷改善，但是CRI的發(fā)生仍然無(wú)法很好的回避，感染的發(fā)生率達(dá)15.45%～27.5%[8]。本研究中PICC導(dǎo)管感染情況為：感染25例，感染率為17.7%。另外，藥物也是CRI的危險(xiǎn)因素之一：脂肪乳劑、血漿、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液等高營(yíng)養(yǎng)藥物是細(xì)菌繁衍的良好培養(yǎng)基，癌癥病人化療時(shí)所用細(xì)胞毒性藥物一般含有發(fā)皰物質(zhì)，和高營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物類(lèi)似，可以讓所經(jīng)過(guò)血管發(fā)生損傷，其原理為隨著 PICC 管的置管時(shí)間延長(zhǎng)而逐步使深靜脈置管的管腔部分變得完全堵塞，從而引起相關(guān)性感染[9]。

表2 PICC置管感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果表明9例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性，以革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌為主。革蘭陽(yáng)性菌的感染提示醫(yī)護(hù)人員 PICC 置管及日常維護(hù)的時(shí)候，需要注意操作環(huán)境的衛(wèi)生清潔，進(jìn)一步規(guī)范無(wú)菌操作，從而最大限度的減少感染的發(fā)生。這還提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)于結(jié)直腸癌化療患者中同時(shí)有白細(xì)胞減少、惡病質(zhì)、糖尿病、長(zhǎng)期使用激素等等情況下，需要積極處理相關(guān)疾病，避免條件致病菌感染的發(fā)生。PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生后需要嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用原則，根據(jù)藥敏和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理科學(xué)的選擇抗生素，盡量避免經(jīng)驗(yàn)性用藥。

本研究提示，糖尿病、PICC留置時(shí)間、化療次數(shù)、穿刺次數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是影響 CRI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。留置導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是引起CRI的重要因素。結(jié)直腸癌患者需要的化療時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的化療容易導(dǎo)致免疫功能低下，而PICC長(zhǎng)期放置為細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)提供了門(mén)戶，患者化療療程越長(zhǎng)，CRI發(fā)生率也就越高。對(duì)于操作不熟練護(hù)理人員，容易出現(xiàn)穿刺多次失敗，造成穿刺部位組織損傷和無(wú)菌器械暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而提高病原菌侵入概率。有研究表明，對(duì)PICC 執(zhí)行護(hù)士實(shí)施專(zhuān)科規(guī)范化培訓(xùn)后PICC的CRI的發(fā)生率得到了下降[10，11]。所以醫(yī)護(hù)人員PICC規(guī)范的置管操作及科學(xué)的導(dǎo)管維護(hù)是預(yù)防結(jié)直腸癌化療患者 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的至關(guān)重要的方面。

在CRI預(yù)防方面，首先需強(qiáng)化護(hù)士的教導(dǎo)，培訓(xùn)專(zhuān)科化的PICC 置管人員，組建靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)，臨床部門(mén)指定其從事特殊工作，并進(jìn)行不定期抽查，評(píng)估以及考查，然后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再進(jìn)行有針對(duì)性訓(xùn)練，改進(jìn)潛在的問(wèn)題，從而達(dá)到提升置管相關(guān)知識(shí)和技能。因此，能夠在護(hù)理工作者實(shí)踐層面上實(shí)現(xiàn)降低 CRI發(fā)生的相關(guān)目的[12]。其次在材料方面，所使用 PICC 相關(guān)導(dǎo)管、醫(yī)療器械和各種敷料要嚴(yán)格達(dá)到滅菌水平，如需要接觸患者的物品，也必須要一人一用；可選用抗感染 PICC 導(dǎo)管，并且選擇型號(hào)合適的導(dǎo)管，根據(jù)患者身體素質(zhì)、年齡、血管情況選擇型號(hào)合適的導(dǎo)管[13]，以期最大程度的降低導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦。最后需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，開(kāi)展患教相關(guān)工作，普及無(wú)菌觀念等。保持局部清潔干燥，貼膜有變形、松動(dòng)及時(shí)更換；避免使用帶有 PICC 導(dǎo)管一側(cè)的手臂提重物；置管患者可淋浴，淋浴前用保鮮膜纏繞穿刺部位2～3圈，沐浴后檢查敷料有無(wú)浸水[14]；應(yīng)當(dāng)使患者有能力觀察留置導(dǎo)管的肢體不良情況，盡快發(fā)現(xiàn) PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀體征，從而避免引起導(dǎo)管相關(guān)性感染[15]。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者 PICC 置管期間，促進(jìn)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素比較多，護(hù)理工作者應(yīng)當(dāng)給予患者護(hù)理的同時(shí)采取積極的預(yù)防措施，有效評(píng)價(jià)患者置管后的感染發(fā)生概率，規(guī)范的進(jìn)行置管操作，有望降低PICC的CRI發(fā)生概率，促使患者順利的完成化療治療，從而改善腫瘤患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期。