黃 萍,黃貞玲,王珊娟,周仁龍,杭燕南
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科,上海 200001)
10%~40%的成年人群存在睡眠障礙,其中失眠最為常見。失眠與各種手術(shù)后不良預(yù)后顯著相關(guān),如注意力不集中、行為認(rèn)知能力下降、免疫功能受損或疼痛加劇[1]。當(dāng)患者遭受手術(shù)和麻醉雙重打擊時(shí),術(shù)后第2或第3夜的睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[2],術(shù)后第1夜的睡眠質(zhì)量似乎是快速恢復(fù)的重要因素[3]。目前,睡眠、失眠和麻醉藥三者之間的關(guān)系仍是未解之謎。劉萍等[4]指出與正常睡眠的患者相比,術(shù)前睡眠障礙的患者需要更大劑量的丙泊酚,并且麻醉后術(shù)后第1夜的睡眠質(zhì)量有所改善。因此推測(cè)失眠患者同樣需要更多的吸入麻醉藥才能達(dá)到理想的麻醉深度。
1.1 一般資料2018年1~5月我院收治25例成年女性失眠患者(失眠組)和25例成年正常睡眠患者(正常組)。受試者術(shù)前用匹茲堡睡眠質(zhì)量(PQSI)量表評(píng)估睡眠質(zhì)量,回答19項(xiàng)問題,得分結(jié)果≤5分認(rèn)為“良好的睡眠質(zhì)量”,得分> 5分認(rèn)為“失眠”[5,6]。根據(jù)量表結(jié)果和失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]分為兩組。患者有失眠癥狀且得分高于5分,入選失眠組。否則為正常組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~65歲,ASA I~I(xiàn)I級(jí),行全麻氣管插管的女性擇期手術(shù)患者;②初中及以上文化學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn):①BMI≥30 kg/m2或患有阻塞性睡眠功能障礙;②術(shù)前因嚴(yán)重癌性疼痛等導(dǎo)致失眠;③心肺、肝腎等重要臟器功能不全;④中重度貧血(HGB<6 g/dl);⑤嚴(yán)重心律失?;蜓獕寒惓?SBP< 90 mmHg或>180 mmHg);⑥腦出血、腦外傷或頭部手術(shù)史;⑦存在麻醉藥物過敏可能;⑧拒絕參加本項(xiàng)研究。兩組患者年齡、身高、體重和體溫一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見表1。所有受試女性患者術(shù)前均簽署麻醉和臨床研究知情同意書。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 方法所有患者禁食禁飲6小時(shí),術(shù)前未接受任何鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物治療。入室后建立外周靜脈通路,并監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓和鼻咽溫度。使用Datex呼吸氣體分析儀連續(xù)測(cè)量吸入和呼出的七氟烷濃度,呼氣末二氧化碳濃度和吸入氧氣濃度。所有患者吸入0.4%七氟烷(丸石制藥株式會(huì)社,批號(hào):94111)與8 L/min的氧氣混合開始誘導(dǎo)。誘導(dǎo)期間不使用任何輔助用藥。由一名獨(dú)立觀察員以正常的語氣詢問患者,觀察患者反應(yīng)(是否按指令點(diǎn)頭)。重復(fù)請(qǐng)求不超過三次。如果患者做出準(zhǔn)確的反應(yīng),七氟烷濃度增加0.2%,并再保持15 min。重復(fù)該過程直到響應(yīng)為否定。允許陰性反應(yīng)并且同時(shí)防止陽性反應(yīng)的平均肺泡濃度定義為MACawake。在確定MACawake后,將七氟烷的濃度調(diào)節(jié)至3.4%作為第一例患者初始的氣管插管濃度。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Dixon‘up and down’方法,下一例患者的氣管插管濃度基于上一例患者的插管反應(yīng)。插管反應(yīng)被定義為3種,包括“無運(yùn)動(dòng)”、“完全失敗”和“運(yùn)動(dòng)”?!盁o運(yùn)動(dòng)”指沒有任何困難的氣管插管?!巴耆 敝赴l(fā)生喉痙攣、聲門緊閉或氣管插管困難。氣管插管后觀察1 min,若出現(xiàn)四肢運(yùn)動(dòng)、咳嗽或屏氣,則記錄為“運(yùn)動(dòng)”。當(dāng)被確認(rèn)為“完全失敗”或“運(yùn)動(dòng)”時(shí),下一位患者的七氟烷插管濃度增加至3.6%。相反,如果確認(rèn)為“無運(yùn)動(dòng)”,則下一位患者的七氟烷濃度降至3.2%。在插管過程中評(píng)估為“完全失敗”時(shí),靜脈注射肌松藥作為補(bǔ)救進(jìn)行氣管插管?!斑\(yùn)動(dòng)”的患者則給予4%~5%七氟烷作為補(bǔ)救。相鄰兩例患者插管濃度呈下降走勢(shì)的濃度配對(duì)成為一組,成組的平均肺泡濃度定義為MACEI。若研究過程中出現(xiàn)低血壓(SBP≤80 mmHg)、心動(dòng)過緩(HR≤ 45 bpm)等情況時(shí),將給予麻黃素或者阿托品適量治療。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者七氟烷MACawake和MACEI的比較
兩組患者七氟烷MACawake和MACEI比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見表2。兩組患者M(jìn)ACawake和MACEI的趨勢(shì)圖見圖1、圖2。
表2 兩組七氟烷MACawake和MACEI的比較 (%)
圖1 兩組MACEI的趨勢(shì)圖 a.正常組;b.失眠組
圖2 兩組患者M(jìn)ACawake
2.2 兩組誘導(dǎo)時(shí)不良事件和插管反應(yīng)的發(fā)生率比較兩組患者在嗆咳、窒息等不良事件和插管反應(yīng)的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見表3。
睡眠障礙的發(fā)生率逐年升高,但大部分患者或醫(yī)護(hù)人員對(duì)失眠人群的關(guān)注很少,也并未充分認(rèn)識(shí)失眠與麻醉和手術(shù)的關(guān)系。手術(shù)、麻醉和失眠均會(huì)造成不良結(jié)局。因此,有必要對(duì)失眠患者的麻醉進(jìn)行深入研究。已有丙泊酚用于難治性慢性失眠患者[8]和調(diào)節(jié)ICU患者睡眠節(jié)律[9]的臨床報(bào)告,失眠和麻醉之間的研究不再局限于動(dòng)物基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)。劉萍等[4]報(bào)道術(shù)前睡眠障礙的患者需要更大劑量的丙泊酚。為了探究失眠患者是否需要更大劑量的吸入麻醉藥,本研究設(shè)計(jì)測(cè)定成年女性失眠患者七氟烷的MACawake和MACEI,并與正常睡眠患者進(jìn)行比較。
表3 誘導(dǎo)時(shí)不良事件和插管反應(yīng)的發(fā)生率 (n)
由于七氟烷理想的藥理特性,對(duì)呼吸道刺激較小,已被廣泛用于臨床實(shí)踐[10,11]。吸入較高濃度時(shí)可引起催眠、肌肉松弛和腦干調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱,從而可在無肌松藥的情況下進(jìn)行氣管插管。七氟烷腦組織濃度與血中濃度達(dá)到平衡的時(shí)間常數(shù)為3.17 min,腦組織與血中麻醉藥濃度達(dá)到平衡時(shí)通常需要3個(gè)時(shí)間常數(shù),至少10 min[12]。因而本研究設(shè)計(jì)維持15 min,確保肺泡和腦七氟烷分壓有足夠的時(shí)間平衡。研究中,正常組和失眠組分別有2例和4例患者出現(xiàn)低血壓,需要給予麻黃素。未發(fā)生低氧飽和度、心動(dòng)過緩等問題,但幾乎50%的患者發(fā)生咳嗽,可能因?yàn)槌扇藢?duì)七氟烷氣味的耐受度比兒童低。
MAC是指一個(gè)大氣壓下切皮時(shí)50%患者無體動(dòng)的吸入麻醉藥濃度,代表吸入麻醉藥的藥效。MACawake是吸入麻醉藥允許并抑制患者在麻醉恢復(fù)期間對(duì)口頭命令反應(yīng)的平均肺泡濃度。考慮到吸入麻醉藥的藥理特性和先前的研究方法[13,14],在誘導(dǎo)時(shí)MACawake應(yīng)與恢復(fù)時(shí)MACawake一致。本研究參考了Song[13]和Inomata等[14]在誘導(dǎo)時(shí)麻醉濃度遞增濃度的方法確定MACawake。本結(jié)果顯示,失眠組七氟烷MACawake明顯高于正常組。之前有研究指出成人七氟烷MACawake為0.60%~0.67%[15~17],與本研究中正常組結(jié)果類似,但之前并無涉及失眠患者的七氟烷MAC研究。
關(guān)于七氟烷MACEI的報(bào)道存在差異。Satsumae等[18]指出七氟烷MACEI為2.99%,七氟烷復(fù)合丙泊酚時(shí)MACEI明顯降低,為1.73%。Kimura等[19]報(bào)道MACEI為4.52%,顯著高于本研究的結(jié)果。本研究中,失眠組MACEI高于正常組。與Kimura報(bào)道結(jié)果的差異可能與研究方法不同有關(guān)。首先,本研究采用了Dixon‘Up and Down’方法,初始濃度從3.4%開始,吸氣濃度增加或減少0.2%的間距。然而,Kimura等設(shè)置七氟烷的間距是0.5%。其次,Kimura研究對(duì)象平均年齡為(39±13)歲,而本研究中年齡跨度為18~65歲。年齡是影響MAC的重要因素。此外,失眠組MACEI同樣顯著高于正常組,這種結(jié)果類似于兩組的MACawake。
睡眠受兩個(gè)過程的調(diào)控。一個(gè)是晝夜節(jié)律,控制適當(dāng)?shù)臅r(shí)間睡眠和清醒,另一個(gè)是稱為“睡眠穩(wěn)態(tài)”的過程,調(diào)節(jié)睡眠需求和強(qiáng)度。這兩個(gè)過程受腦功能區(qū)、腦內(nèi)核團(tuán)、神經(jīng)遞質(zhì)、各種激素以及免疫功能組成的復(fù)雜而微妙的睡眠網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)。睡眠清醒回路中,任何微小功能障礙都可能導(dǎo)致睡眠障礙,即使是電壓門控鉀通道中單基因突變也會(huì)導(dǎo)致果蠅模型每日睡眠減少[20]。目前已知許多麻醉藥,如丙泊酚和咪達(dá)唑侖均通過增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的通道激活和延長(zhǎng)突觸后抑制電流,抑制神經(jīng)元興奮性和促進(jìn)睡眠來發(fā)揮其作用。GABA也被認(rèn)為是參與睡眠調(diào)節(jié)的重要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。有研究表明失眠與大腦中GABA水平之間存在潛在的相關(guān)性[21,22]。至于吸入麻醉藥,離子通道[20]和GABA受體[23]都被證實(shí)參與麻醉作用。七氟烷在失眠患者中MACawake和MACEI均較正常組增高,可能是睡眠障礙時(shí)大腦功能狀態(tài)和神經(jīng)傳遞功能障礙的改變而增加七氟烷催眠效力的潛在機(jī)制。這一觀點(diǎn)需要進(jìn)一步研究證實(shí)。
本研究發(fā)現(xiàn)女性失眠患者的七氟烷MACawake和MACEI均高于正常睡眠的患者,提示麻醉醫(yī)生在臨床工作中,面對(duì)失眠患者,可能需要更高劑量的七氟烷濃度以達(dá)到理想的麻醉深度。但本研究設(shè)計(jì)仍存在一些缺陷,研究中并未包括男性,無法完全代表失眠人群。