黃 萍，黃貞玲，王珊娟，周仁龍，杭燕南

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海 200001)

10%～40%的成年人群存在睡眠障礙，其中失眠最為常見。失眠與各種手術(shù)后不良預(yù)后顯著相關(guān)，如注意力不集中、行為認(rèn)知能力下降、免疫功能受損或疼痛加劇[1]。當(dāng)患者遭受手術(shù)和麻醉雙重打擊時，術(shù)后第2或第3夜的睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[2]，術(shù)后第1夜的睡眠質(zhì)量似乎是快速恢復(fù)的重要因素[3]。目前，睡眠、失眠和麻醉藥三者之間的關(guān)系仍是未解之謎。劉萍等[4]指出與正常睡眠的患者相比，術(shù)前睡眠障礙的患者需要更大劑量的丙泊酚，并且麻醉后術(shù)后第1夜的睡眠質(zhì)量有所改善。因此推測失眠患者同樣需要更多的吸入麻醉藥才能達(dá)到理想的麻醉深度。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～5月我院收治25例成年女性失眠患者(失眠組)和25例成年正常睡眠患者(正常組)。受試者術(shù)前用匹茲堡睡眠質(zhì)量(PQSI)量表評估睡眠質(zhì)量，回答19項問題，得分結(jié)果≤5分認(rèn)為“良好的睡眠質(zhì)量”，得分> 5分認(rèn)為“失眠”[5，6]。根據(jù)量表結(jié)果和失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]分為兩組。患者有失眠癥狀且得分高于5分，入選失眠組。否則為正常組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，ASA I～I(xiàn)I級，行全麻氣管插管的女性擇期手術(shù)患者；②初中及以上文化學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥30 kg/m2或患有阻塞性睡眠功能障礙；②術(shù)前因嚴(yán)重癌性疼痛等導(dǎo)致失眠；③心肺、肝腎等重要臟器功能不全；④中重度貧血(HGB<6 g/dl)；⑤嚴(yán)重心律失?；蜓獕寒惓?SBP< 90 mmHg或>180 mmHg)；⑥腦出血、腦外傷或頭部手術(shù)史；⑦存在麻醉藥物過敏可能；⑧拒絕參加本項研究。兩組患者年齡、身高、體重和體溫一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。所有受試女性患者術(shù)前均簽署麻醉和臨床研究知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法所有患者禁食禁飲6小時，術(shù)前未接受任何鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物治療。入室后建立外周靜脈通路，并監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓和鼻咽溫度。使用Datex呼吸氣體分析儀連續(xù)測量吸入和呼出的七氟烷濃度，呼氣末二氧化碳濃度和吸入氧氣濃度。所有患者吸入0.4%七氟烷(丸石制藥株式會社，批號：94111)與8 L/min的氧氣混合開始誘導(dǎo)。誘導(dǎo)期間不使用任何輔助用藥。由一名獨立觀察員以正常的語氣詢問患者，觀察患者反應(yīng)(是否按指令點頭)。重復(fù)請求不超過三次。如果患者做出準(zhǔn)確的反應(yīng)，七氟烷濃度增加0.2%，并再保持15 min。重復(fù)該過程直到響應(yīng)為否定。允許陰性反應(yīng)并且同時防止陽性反應(yīng)的平均肺泡濃度定義為MACawake。在確定MACawake后，將七氟烷的濃度調(diào)節(jié)至3.4%作為第一例患者初始的氣管插管濃度。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Dixon‘up and down’方法，下一例患者的氣管插管濃度基于上一例患者的插管反應(yīng)。插管反應(yīng)被定義為3種，包括“無運動”、“完全失敗”和“運動”?！盁o運動”指沒有任何困難的氣管插管。“完全失敗”指發(fā)生喉痙攣、聲門緊閉或氣管插管困難。氣管插管后觀察1 min，若出現(xiàn)四肢運動、咳嗽或屏氣，則記錄為“運動”。當(dāng)被確認(rèn)為“完全失敗”或“運動”時，下一位患者的七氟烷插管濃度增加至3.6%。相反，如果確認(rèn)為“無運動”，則下一位患者的七氟烷濃度降至3.2%。在插管過程中評估為“完全失敗”時，靜脈注射肌松藥作為補(bǔ)救進(jìn)行氣管插管?！斑\動”的患者則給予4%～5%七氟烷作為補(bǔ)救。相鄰兩例患者插管濃度呈下降走勢的濃度配對成為一組，成組的平均肺泡濃度定義為MACEI。若研究過程中出現(xiàn)低血壓(SBP≤80 mmHg)、心動過緩(HR≤ 45 bpm)等情況時，將給予麻黃素或者阿托品適量治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者七氟烷MACawake和MACEI的比較

兩組患者七氟烷MACawake和MACEI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。兩組患者M(jìn)ACawake和MACEI的趨勢圖見圖1、圖2。

表2 兩組七氟烷MACawake和MACEI的比較 (%)

圖1 兩組MACEI的趨勢圖 a.正常組；b.失眠組

圖2 兩組患者M(jìn)ACawake

2.2 兩組誘導(dǎo)時不良事件和插管反應(yīng)的發(fā)生率比較兩組患者在嗆咳、窒息等不良事件和插管反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

3 討論

睡眠障礙的發(fā)生率逐年升高，但大部分患者或醫(yī)護(hù)人員對失眠人群的關(guān)注很少，也并未充分認(rèn)識失眠與麻醉和手術(shù)的關(guān)系。手術(shù)、麻醉和失眠均會造成不良結(jié)局。因此，有必要對失眠患者的麻醉進(jìn)行深入研究。已有丙泊酚用于難治性慢性失眠患者[8]和調(diào)節(jié)ICU患者睡眠節(jié)律[9]的臨床報告，失眠和麻醉之間的研究不再局限于動物基礎(chǔ)實驗。劉萍等[4]報道術(shù)前睡眠障礙的患者需要更大劑量的丙泊酚。為了探究失眠患者是否需要更大劑量的吸入麻醉藥，本研究設(shè)計測定成年女性失眠患者七氟烷的MACawake和MACEI，并與正常睡眠患者進(jìn)行比較。

表3 誘導(dǎo)時不良事件和插管反應(yīng)的發(fā)生率 (n)

由于七氟烷理想的藥理特性，對呼吸道刺激較小，已被廣泛用于臨床實踐[10，11]。吸入較高濃度時可引起催眠、肌肉松弛和腦干調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱，從而可在無肌松藥的情況下進(jìn)行氣管插管。七氟烷腦組織濃度與血中濃度達(dá)到平衡的時間常數(shù)為3.17 min，腦組織與血中麻醉藥濃度達(dá)到平衡時通常需要3個時間常數(shù)，至少10 min[12]。因而本研究設(shè)計維持15 min，確保肺泡和腦七氟烷分壓有足夠的時間平衡。研究中，正常組和失眠組分別有2例和4例患者出現(xiàn)低血壓，需要給予麻黃素。未發(fā)生低氧飽和度、心動過緩等問題，但幾乎50%的患者發(fā)生咳嗽，可能因為成人對七氟烷氣味的耐受度比兒童低。

MAC是指一個大氣壓下切皮時50%患者無體動的吸入麻醉藥濃度，代表吸入麻醉藥的藥效。MACawake是吸入麻醉藥允許并抑制患者在麻醉恢復(fù)期間對口頭命令反應(yīng)的平均肺泡濃度?？紤]到吸入麻醉藥的藥理特性和先前的研究方法[13，14]，在誘導(dǎo)時MACawake應(yīng)與恢復(fù)時MACawake一致。本研究參考了Song[13]和Inomata等[14]在誘導(dǎo)時麻醉濃度遞增濃度的方法確定MACawake。本結(jié)果顯示，失眠組七氟烷MACawake明顯高于正常組。之前有研究指出成人七氟烷MACawake為0.60%～0.67%[15～17]，與本研究中正常組結(jié)果類似，但之前并無涉及失眠患者的七氟烷MAC研究。

關(guān)于七氟烷MACEI的報道存在差異。Satsumae等[18]指出七氟烷MACEI為2.99%，七氟烷復(fù)合丙泊酚時MACEI明顯降低，為1.73%。Kimura等[19]報道MACEI為4.52%，顯著高于本研究的結(jié)果。本研究中，失眠組MACEI高于正常組。與Kimura報道結(jié)果的差異可能與研究方法不同有關(guān)。首先，本研究采用了Dixon‘Up and Down’方法，初始濃度從3.4%開始，吸氣濃度增加或減少0.2%的間距。然而，Kimura等設(shè)置七氟烷的間距是0.5%。其次，Kimura研究對象平均年齡為(39±13)歲，而本研究中年齡跨度為18～65歲。年齡是影響MAC的重要因素。此外，失眠組MACEI同樣顯著高于正常組，這種結(jié)果類似于兩組的MACawake。

睡眠受兩個過程的調(diào)控。一個是晝夜節(jié)律，控制適當(dāng)?shù)臅r間睡眠和清醒，另一個是稱為“睡眠穩(wěn)態(tài)”的過程，調(diào)節(jié)睡眠需求和強(qiáng)度。這兩個過程受腦功能區(qū)、腦內(nèi)核團(tuán)、神經(jīng)遞質(zhì)、各種激素以及免疫功能組成的復(fù)雜而微妙的睡眠網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)。睡眠清醒回路中，任何微小功能障礙都可能導(dǎo)致睡眠障礙，即使是電壓門控鉀通道中單基因突變也會導(dǎo)致果蠅模型每日睡眠減少[20]。目前已知許多麻醉藥，如丙泊酚和咪達(dá)唑侖均通過增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的通道激活和延長突觸后抑制電流，抑制神經(jīng)元興奮性和促進(jìn)睡眠來發(fā)揮其作用。GABA也被認(rèn)為是參與睡眠調(diào)節(jié)的重要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。有研究表明失眠與大腦中GABA水平之間存在潛在的相關(guān)性[21，22]。至于吸入麻醉藥，離子通道[20]和GABA受體[23]都被證實參與麻醉作用。七氟烷在失眠患者中MACawake和MACEI均較正常組增高，可能是睡眠障礙時大腦功能狀態(tài)和神經(jīng)傳遞功能障礙的改變而增加七氟烷催眠效力的潛在機(jī)制。這一觀點需要進(jìn)一步研究證實。

本研究發(fā)現(xiàn)女性失眠患者的七氟烷MACawake和MACEI均高于正常睡眠的患者，提示麻醉醫(yī)生在臨床工作中，面對失眠患者，可能需要更高劑量的七氟烷濃度以達(dá)到理想的麻醉深度。但本研究設(shè)計仍存在一些缺陷，研究中并未包括男性，無法完全代表失眠人群。