付能高，張志明

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，能快速緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)患者的疼痛，使其早期下床活動，改善生活質(zhì)量。但是隨著臨床PVP手術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后出現(xiàn)椎體再骨折的病例也越來越多。本研究分析了再次PVP手術(shù)和保守治療的PVP術(shù)后骨水泥強化椎體再骨折患者，效果顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2017年11月因OVCFs在我院骨科行PVP治療后骨水泥強化椎體再骨折的13例患者，均為女性，均有明顯腰背部疼痛并經(jīng)MRI檢查證實為骨水泥強化椎體再骨折?；颊哐巢刻弁丛谑状蜳VP術(shù)后均有明顯緩解，再次骨折時間為首次PVP術(shù)后5～18月[(10.2±3.8)月]。其中6例再行PVP治療，年齡60～83歲[(70.0±9.2)歲]；另7例采取保守治療，年齡62～85歲[(71.8 ± 7.6)歲]，手術(shù)均由同一手術(shù)者完成。納入標準：①老年OVCFs患者PVP術(shù)后腰背部疼痛明顯緩解或消失后再次出現(xiàn)；②X射線片提示椎體高度降低；③MRI證實椎體出現(xiàn)骨髓水腫，T1像呈低信號，T2像呈高信號區(qū)域。排除標準：①結(jié)核、腫瘤等疾病導(dǎo)致的椎體骨折；②PVP穿刺引起的細菌感染或脊髓、神經(jīng)根損傷；③其他原因引起的腰背部疼痛。

1.2 治療方法

1.2.1PVP手術(shù) 患者取俯臥位，腹部懸空，適當輔以手法復(fù)位。在C型臂透視下確定并標記傷椎位置，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉滿意后作約5mm長切口，在C型臂透視下穿刺針尖正位于椎弓根影外稍靠上、側(cè)位平行于椎體上終板穿刺。緩慢將穿刺針穿至正位達椎體正中線、側(cè)位進人椎體前1/3時穿刺成功，然后由椎體前部逐漸向后部注入拉絲狀骨水泥，密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，當骨水泥填充滿意即停止推注，待骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)并拔出推注器，縫合切口，敷料包扎。術(shù)后規(guī)律抗骨質(zhì)疏松藥物治療，24 h內(nèi)臥床休息，行腰背部肌肉功能鍛煉，24 h后腰圍保護下下床適當活動。

1.2.2保守治療 ①絕對臥硬板床休息3周，適當行腰背部肌肉及下肢肌肉功能鍛煉；②口服止痛藥物及規(guī)律抗骨質(zhì)疏松藥物治療；③3周后根據(jù)患者疼痛情況戴胸腰支具下地適當活動。

1.3 療效評價根據(jù)VAS評分評定手術(shù)前后疼痛程度，根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價手術(shù)效果；術(shù)后1周及1、3、12月電話隨訪或門診復(fù)診，記錄VAS評分、ODI值以及有無墜積性肺炎、褥瘡及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組VAS 評分和ODI值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，治療后兩組VAS評分和ODI值分別較治療前降低(P< 0.01)；治療后1周和1月，PVP治療組VAS評分低于保守治療組(P< 0.01)；治療后1月，PVP治療組ODI值低于保守治療組(P< 0.01)；治療后3月和12月，兩組間VAS 評分和ODI值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～21月[(15.2±3.4)月]，隨訪期間無墜積性肺炎、褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組治療前后VAS評分和ODI值比較

3 討論

OVCFs是老年人常見疾病，可導(dǎo)致劇烈的腰背部疼痛，活動障礙，甚至長期臥床，生活不能自理，從而降低生活質(zhì)量。OVCFs主要風險是死亡率高，可能與患者年齡偏大、基礎(chǔ)疾病多以及耐受力差有關(guān)[1]。PVP因具有微創(chuàng)、操作簡單及迅速緩解疼痛的優(yōu)點，近年來已成為臨床上治療OVCFs最常用的方法。但是隨著臨床上廣泛開展，PVP術(shù)后相鄰節(jié)段椎體骨折的風險增加[2，3]，骨水泥強化椎體也出現(xiàn)再骨折[4，5]。

有學(xué)者對OVCFs PVP術(shù)后再骨折的病因進行了探討，但尚無定論[6]。骨密度是反映骨質(zhì)疏松程度的重要指標，有文獻報道[7，8]認為骨密度降低是PVP術(shù)后椎體再骨折最重要、最根本的危險因素之一，骨密度降低與再骨折具有顯著相關(guān)性，骨質(zhì)疏松越嚴重，再骨折的風險就越高。Lavelle等[9]研究認為椎體成形術(shù)后鄰近節(jié)段再骨折發(fā)生率與未手術(shù)者鄰近節(jié)段再骨折的發(fā)生率基本相同，這說明再骨折是骨質(zhì)疏松的自然病程導(dǎo)致的。高齡也被認為是PVP術(shù)后椎體再骨折的一項危險因素[10]。蔣安清等[11]采用Cox單因素回歸分析顯示：高齡、首次骨折術(shù)后是否正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療及骨密度T值與再骨折的發(fā)生有顯著相關(guān)性，且是獨立危險因素。正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療可以有效延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)展，對OVCFs進行椎體強化的同時，應(yīng)該堅持正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，降低再發(fā)椎體骨折的發(fā)生率[12，13]。

對于PVP術(shù)后骨水泥強化椎體再骨折的治療，由于目前病例和相關(guān)文獻較少，尚無最佳的治療方案，已有的文獻大多也是保守治療。保守治療主要包括：臥床休息、對癥、治療骨質(zhì)疏松癥以及支具保護下的康復(fù)訓(xùn)練等。再骨折的首要癥狀是劇烈腰背部疼痛，減輕疼痛可以改善患者生活質(zhì)量和提高舒適度，促進早期活動和康復(fù)鍛煉。非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)是緩解腰背部疼痛的首選藥物，肌松劑和某些治療骨質(zhì)疏松藥物，如降鈣素、雙磷酸鹽類也可以加強NSAIDs類藥物的止痛效果。胸腰支具可以減輕骨折椎體的軸向負荷，維持脊柱穩(wěn)定和正常生理弧度，緩解脊柱不穩(wěn)產(chǎn)生的疼痛；在支具保護下早期下地活動和康復(fù)功能訓(xùn)練，減少臥床時間。手術(shù)治療主要是PVP治療，PVP對患者身體狀況要求較低，手術(shù)在局麻下進行，操作簡單，時間短，止痛效果迅速，術(shù)后24 h即可下地活動，恢復(fù)日常生活；當然也有骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷或肺栓塞的風險，但是PVP技術(shù)已經(jīng)非常成熟，臨床應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，并發(fā)癥大大降低。王晶等[14]認為保守治療能夠有效緩解骨水泥強化椎體再骨折患者的疼痛癥狀及改善功能，中期療效令人滿意。我們研究發(fā)現(xiàn)：PVP治療和保守治療均可緩解疼痛，但是PVP治療改善VAS評分和ODI的效果更好，尤其是治療后1周和1個月內(nèi)，PVP治療組VAS 評分和ODI值顯著降低，患者術(shù)后24 h即已下地活動，日常生活自理。雖然保守治療組1周后即開始在床上進行功能鍛煉，并根據(jù)患者的身體狀況進行四肢和腰背部肌肉力量訓(xùn)練，3周后在胸腰支具保護下下地行走活動，但是隨訪發(fā)現(xiàn)1個月內(nèi)VAS評分及ODI值仍然明顯比PVP治療組高。由于患者多為高齡，?；加胁煌潭鹊幕A(chǔ)疾病，極易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染及心腦血管意外等并發(fā)癥；而治療后3個月和12個月兩組間無顯著差異，可能是PVP止痛迅速，短期內(nèi)患者VAS評分和ODI值改善度較高，但是經(jīng)過 3個月以后的長期恢復(fù)，保守治療組的骨折椎體已達到臨床愈合，由再骨折引起的疼痛消失，再經(jīng)過日?；顒蛹肮δ苠憻捄笱巢考∪獾墓δ苡兴謴?fù)，所以兩組在長期效果上無顯著差異。

綜上所述，PVP創(chuàng)傷小、操作簡單，具有良好的臨床效果和安全性，與保守治療相比，PVP治療能更迅速改善PVP術(shù)后骨水泥強化椎體再骨折患者的臨床癥狀，早期下床活動，提高患者的生活質(zhì)量，是治療PVP術(shù)后骨水泥強化椎體再骨折患者可行的安全和有效的方法。