宋永清，姜 嵐，曾成惠，曹亞芳，孔祝容

(四川省中醫(yī)研究所，四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610041)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指連續(xù)2次或2次以上的自然流產(chǎn)，其中早期原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)接近50%[1]，宮腔鏡檢查有助于查明URSA發(fā)病原因、給予對(duì)癥性治療、提高妊娠成功率[2]。但宮腔鏡檢查屬于一種有創(chuàng)操作，會(huì)對(duì)患者造成強(qiáng)烈的心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，一定程度會(huì)影響URSA患者宮腔鏡檢查依從行為及檢查效果[3]。護(hù)理干預(yù)對(duì)于緩解應(yīng)激反應(yīng)效果值得肯定，但傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)多由護(hù)理人員完成，可能會(huì)影響到護(hù)理干預(yù)的“公信力”。醫(yī)護(hù)一體化模式是指由醫(yī)生、護(hù)士組成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，為患者提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療服務(wù)，能實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的效果[4，5]。本研究以應(yīng)激反應(yīng)為切入點(diǎn)，分析醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)在URSA宮腔鏡檢查術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2018年7月我院收治的URSA患者113例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)》[6]有關(guān)URSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后患者或家屬均簽署知情同意書。排除合并精神疾病或軀體疾病者。本組患者年齡24～38歲[(28.49±4.20)歲]；宮腔情況：正常53例，異常60例；流產(chǎn)史2次49例，3次38例，4次及以上26例；學(xué)歷初中及以下14例，高中(含中專)53例，大專及以上46例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況≥3000元/(月·人)73例，<3000元/(月·人)40例。根據(jù)檢查時(shí)間分為干預(yù)組(2018年1～7月)58例與對(duì)照組(2017年7～12月)55例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組URSA患者一般資料比較

1.2 檢查方法月經(jīng)干凈后3～7 d，取膀胱截石位，使用日本OLYMPUS宮腔鏡系統(tǒng)(膨?qū)m介質(zhì)為電切灌洗液，膨?qū)m壓力130～150 mmHg)，常規(guī)檢查子宮底、子宮壁(前后左右)、子宮角、輸卵管開(kāi)口，腔鏡下觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜是否存在異常。

1.3 護(hù)理方法對(duì)照組給予URSA宮腔鏡檢查術(shù)患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育、心理護(hù)理、手術(shù)配合、并發(fā)癥預(yù)防等。干預(yù)組聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)：①組建醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組：包括主治醫(yī)師、?？谱o(hù)士、患者家屬，組織學(xué)習(xí)URSA、宮腔鏡檢查、醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理、應(yīng)激反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)，評(píng)估患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)程度，分析URSA宮腔鏡檢查術(shù)患者對(duì)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理的需求及接受程度，制定個(gè)性化的URSA宮腔鏡檢查術(shù)醫(yī)護(hù)一化護(hù)理方案。②護(hù)理干預(yù)：a.健康教育同步化：包括患者評(píng)估同步化(醫(yī)生、?？谱o(hù)士一起接待患者，詢問(wèn)患者病史、制定診療及護(hù)理方案)、健康教育同步化(醫(yī)護(hù)共同實(shí)施健康教育)、健康教育協(xié)同化(醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)+護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施+患者家屬協(xié)同管理)等。b.護(hù)理干預(yù)路徑化：建立URSA宮腔鏡檢查術(shù)患者護(hù)理管理路徑，包括術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)等。c.術(shù)前訪視一體化：術(shù)前訪視由主治醫(yī)師、?？谱o(hù)士一起，主治醫(yī)師側(cè)重于病情了解、宮腔鏡檢查術(shù)知識(shí)介紹；?？谱o(hù)士側(cè)重于健康宣教、心理調(diào)護(hù)。d.術(shù)中護(hù)理舒適化：根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度(18 ℃～22 ℃)，協(xié)助患者擺好舒適手術(shù)體位，保護(hù)患者隱私需求，使用肢體語(yǔ)言給予患者情感支持；術(shù)后協(xié)助患者穿好衣服。e.術(shù)后護(hù)理協(xié)同化：在給予URSA體位干預(yù)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)外，還應(yīng)同步參與責(zé)任醫(yī)生查房(2次/天)，了解URSA患者手術(shù)感受、術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)①心理應(yīng)激反應(yīng)：干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]測(cè)評(píng)焦慮抑郁、抑郁程度。②生理應(yīng)激反應(yīng)：檢查前、后10 min，采集空腹靜脈血4 ml取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)去甲腎上腺素(NE)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)含量，采用放射比濁法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(Cor)含量。③滿意度：采用醫(yī)院自制《早期原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)宮腔鏡檢查術(shù)患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷》，包括對(duì)護(hù)理干預(yù)方式的認(rèn)可度、護(hù)士護(hù)理態(tài)度、干預(yù)技巧、干預(yù)效果等，采用百分制，分為非常滿意(總分>90分)、滿意(總分70～90分)、不滿意(總分<70分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理應(yīng)激反應(yīng)比較干預(yù)后兩組SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組患者生理應(yīng)激反應(yīng)比較檢查后10 min，兩組NE、Cor、IL-6高于同組檢查前，干預(yù)組NE、Cor、IL-6低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清NE、Cor、IL-6含量比較

2.3 兩組患者滿意度比較干預(yù)組滿意度(96.55%)高于對(duì)照組(83.64%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討論

URSA患者是一個(gè)特殊的群體，在講究“傳宗接代”的我國(guó)，URSA患者多伴有強(qiáng)烈的“病恥感”，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[8]。宮腔鏡是檢查URSA疾病病因的有效方法，但宮腔鏡內(nèi)置的不適應(yīng)感與宮腔鏡操作會(huì)給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的機(jī)體生理應(yīng)激反應(yīng)，影響到URSA患者宮腔鏡檢查的配合度與檢查效果[9]。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)醫(yī)-患、護(hù)-患屬于兩條平行線，可能會(huì)出現(xiàn)護(hù)理干預(yù)“口徑”不一致的現(xiàn)象[10]。

醫(yī)護(hù)一體化模式以醫(yī)生、護(hù)士、患者組成一個(gè)三位一體的新型醫(yī)護(hù)患關(guān)系。醫(yī)生通過(guò)參與患者護(hù)理管理，能更好了解疾病治療與康復(fù)情況。護(hù)士參與診療計(jì)劃的制定、查房等，能提高對(duì)疾病病情與治療的了解程度，增強(qiáng)護(hù)理干預(yù)的自信心?；颊呒覍賲⑴c可發(fā)揮協(xié)助監(jiān)督、暢通護(hù)患溝通渠道的雙重職能。這種醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)模式，能突破原有醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線的束縛，達(dá)成護(hù)理干預(yù)效果的最大化[11，12]。李莉莉等[13]研究認(rèn)為，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式更容易被經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)患者(35例)所認(rèn)同與接受。崔皓等[14]研究報(bào)道，醫(yī)護(hù)合作護(hù)理干預(yù)能夠抑制宮腔鏡檢查術(shù)患者(44例)心率、平均動(dòng)脈壓的升高。本文研究中，在對(duì)URSA宮腔鏡檢查術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用健康教育同步化、護(hù)理干預(yù)路徑化、術(shù)前訪視一體化、術(shù)中護(hù)理舒適化、術(shù)后護(hù)理協(xié)同化等醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)。結(jié)果表明，干預(yù)后干預(yù)組SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)能夠緩解URSA宮腔鏡檢查術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)。

NE、Cor是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)常用指標(biāo)，IL-6作為應(yīng)激反應(yīng)病理生理的重要介質(zhì)，是反映疼痛應(yīng)激的敏感指標(biāo)[15]。相關(guān)研究表明，宮腔鏡術(shù)后患者血清NE、Cor、IL-6異常升高，其升高程度與手術(shù)損傷程度明顯相關(guān)[16]。本文研究中，檢查后10 min干預(yù)組患者血清NE、Cor、IL-6水平低于對(duì)照組。徐秋娥將[17]醫(yī)護(hù)一體化應(yīng)用于50例PCI術(shù)患者、歐陽(yáng)劍波等[18]將醫(yī)護(hù)一體化應(yīng)用于392例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者中，也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于早期原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)宮腔鏡檢查術(shù)患者中，能夠緩解患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)程度，提高患者滿意度。本文研究的局限性在于應(yīng)激反應(yīng)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)較少，且缺乏對(duì)不同個(gè)體特點(diǎn)不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)宮腔鏡檢查術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的比較，有待于后續(xù)研究進(jìn)一步拓展完善。