陶海莉，饒 婷，梁 婉，倪 瑩

(武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430060)

腎結石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，約占泌尿系統結石總數的86%，臨床主要表現為腰腹部脹痛、血尿、惡心、腹痛等癥狀，多發(fā)病于青年男性[1]。孤立腎合并復雜性結石是泌尿系統的疑難雜癥之一，其發(fā)病機制復雜，目前大多數學者認為其發(fā)病可能與生活習慣、遺傳特征、環(huán)境因素等存在密切聯系[2，3]。對于孤立腎合并復雜性結石，若早期未得到積極有效的治療，可引起嚴重并發(fā)癥，導致患者腎功能衰竭，危及生命[4]。目前，隨著微創(chuàng)外科手術技術的不斷進步，經皮腎鏡取石術與輸尿管軟鏡碎石術已逐漸成為臨床上治療孤立腎合并復雜性結石的主要術式[5]。本研究對孤立腎合并復雜性結石患者采用一期經皮腎鏡取石術聯合二期輸尿管軟鏡碎石術進行治療，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年4月至2017年6月我院接受治療的孤立腎合并復雜性結石患者106例。納入標準：①均結合臨床表現及腎動態(tài)顯像、B超、KUB、CT等影像學檢查確診；②患者及家屬均了解研究內容和目的，明確治療風險，愿意簽署知情同意書，且經本院醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：①不能配合本研究完成評估或各種原因退出研究；②合并心臟、腦、肝臟等重要器官功能障礙及造血系統等原發(fā)疾病、原發(fā)免疫缺陷疾病；③合并腎腫瘤、腎結核、腎膿腫、腎結石等；④合并精神、神經疾病。根據治療方式不同分為研究組與對照組各53例，研究組男31例，女22例，年齡21～73歲[(46.72±8.84)歲]。對照組男32例，女21例，年齡23～74歲[(46.76±8.93)歲]。兩組性別、年齡、結石直徑、疾病類型等基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法對照組采用經皮腎鏡取石術治療，患者經氣管插管加靜脈麻醉后，取截石位，在輸尿管鏡直視下將輸尿管導管置入腎盂，經輸尿管注入生理鹽水建立人工腎積液?；颊呷「┡P位，抬高腎區(qū)后在B超引導下經皮穿刺至腎中盞或上盞，待穿刺針流出尿液后置入斑馬導絲，在導絲引導下用筋膜擴張器擴張到16F，建立微創(chuàng)經皮腎輸尿管鏡取石通道，在灌注泵的沖洗和導絲引導下將輸尿管鏡插入腎盞，采用氣壓彈道碎石器或鈥激光系統粉碎結石，使用取石鉗配合灌注水壓沖洗排除碎石。取石干凈后，從腎盂順行留置經皮腎造瘺管和雙J管。

研究組在對照組基礎上聯合采用輸尿管軟鏡碎石術治療，于經皮腎鏡取石術后3～30 d再次行手術治療，患者在氣管插管麻醉后，取截石位，在C臂X射線引導下將斑馬導絲置入并順著導絲將13～14F輸尿管軟鏡鞘進行安置，軟鏡由鞘內進至腎臟內，觀察結石情況。置入鈥激光光纖粉碎結石并取出，之后置入雙J管。

1.3 觀察指標①療效評估[6]：痊愈：患者自覺臨床癥狀及體征消失，經B超、KUB、CT等影像學檢查提示結石徹底清除；顯效：患者自覺臨床癥狀及體征顯著改善，經B超、KUB、CT等影像學檢查提示結石有部分殘留；有效：患者自覺臨床癥狀及體征有所改善，經B超、KUB、CT等影像學檢查提示結石部分清除；無效：患者自覺臨床癥狀及體征無改善，經B超、KUB、CT等影像學檢查提示結石大小、形態(tài)無明顯變化?？傆行?(痊愈數+顯效數+有效數)/總例數×100%。②兩組術中出血量、手術時間、術中血紅蛋白下降水平(手術結束時與手術開始時的血紅蛋白水平差值)、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及結石清除率。③腎功能指標：分別于手術當日清晨和術后1 d抽取患者靜脈血5 ml，置于抗凝管中，在4 ℃條件中靜置60 min后，以3000 r/min離心10 min，取上清液分裝于Eppendorf 管中并標記，置-80 ℃冰箱冷凍保存，待測。血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產的UniCel DxI 800全自動免疫發(fā)光分析儀進行測定，中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)水平采用酶聯免疫吸附法(ELISA)進行測定，試劑盒由France公司提供，具體操作由專人嚴格按照試劑盒使用說明進行。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較研究組總有效率高于對照組(χ2=13.587，P< 0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組手術相關指標比較研究組術中出血量、血紅蛋白下降水平、住院時間均低于對照組，手術時間高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組手術相關指標比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和結石清除率比較研究組術后復發(fā)、感染、大出血發(fā)生率均低于對照組，結石清除率高于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率和結石清除率比較 [n(%)]

2.4 兩組腎功能指標水平比較治療前，兩組血清BUN、Scr、NGAL水平比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組血清BUN、NGAL水平高于治療前，血清Scr水平低于治療前(P< 0.05)；研究組血清BUN、NGAL水平高于對照組，血清Scr水平低于對照組(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組腎功能指標水平比較

★與治療前比較，P< 0.05；☆與對照組比較，P< 0.05

3 討論

孤立腎是指因先天缺陷或后天疾病引起一側腎功能喪失而導致人體僅存維持生理功能的單一腎臟[7]。孤立腎由于失去了健康腎臟的代償，從而提升了流經腎臟局部的結石成分的濃度，故該病患者發(fā)生結石的風險會大大增加[8，9]。腎結石作為泌尿系統結石中最常見的類型之一，特別是復雜性腎結石(鑄形結石、多發(fā)性腎結石等)，如果臨床治療處理不當，易并發(fā)梗阻、感染，就會導致患者腎功能衰竭或喪失，嚴重者會危及患者生命[10，11]。如何有效提高孤立腎合并復雜性結石患者的結石清除率，改善腎功能指標水平是目前臨床工作者亟待需要解決的問題。

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡碎石術等微創(chuàng)治療方式開始運用于孤立腎合并復雜性結石的治療[12，13]。經皮腎鏡取石術技術已較成熟，目前已被美國泌尿協會結石病診療指南推薦作為鹿角形結石和多發(fā)性大結石的首選治療方式[14，15]，但由于腎臟集合系統本身的解剖學特點，單通道的經皮腎鏡取石術的結石清除率低，僅為74%～83%，故多數患者需要增加穿刺通道來提高結石清除[16]。而對于孤立腎患者而言，由于其長時間的保持在代謝狀態(tài)，腎血管代償增生，血流豐富，采用多通道穿刺擴張時可明顯增加出血風險，從而增加術后結石殘留率及出血率[17]。輸尿管軟鏡碎石術是在人體自然腔道基礎上利用超聲結合氣壓彈道進行碎石和取石的技術，由于其轉動靈活的功能，可以在術中直視98%的腎盞進行檢查和取石，具有術中出血量少、復發(fā)率低及恢復時間短等優(yōu)點。但由于皮腎通道內腔范圍狹窄，手術操作空間較小，易增加腎內壓，從而延長碎石時間[18]。結合兩種手術的優(yōu)勢，對于臨床治療孤立腎合并復雜性結石有著重要意義[19]。既往有一項大樣本、多中心的臨床實驗研究發(fā)現，采用經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡碎石術治療孤立腎合并復雜性結石，在一定程度上可以減少多通道取石造成的創(chuàng)傷及出血，有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。本研究通過采用一期經皮腎鏡取石術聯合二期輸尿管軟鏡碎石術對孤立腎合并復雜性結石患者進行治療，結果發(fā)現，研究組臨床總有效率高于對照組，且術中出血量、血紅蛋白下降水平、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，手術時間及結石清除率高于對照組。說明經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡碎石術治療孤立腎合并復雜性結石可以獲得良好療效，既能發(fā)揮經皮腎鏡取石術中結石清除率高、碎石快的優(yōu)點，又能發(fā)揮輸尿管軟鏡碎石術術中出血量少、復發(fā)率低及恢復時間短等優(yōu)點，對促進患者疾病的快速康復有積極意義。同時本研究發(fā)現，研究組血清BUN、NGAL水平均高于對照組，血清Scr水平低于對照組。說明聯合治療改善了患者的腎功能。

綜上所述，采用一期經皮腎鏡取石術聯合二期輸尿管軟鏡碎石術治療孤立腎合并復雜性結石患者可以獲得良好療效，可明顯提高結石清除率，減少出血并發(fā)癥，保留殘余腎功能，明顯縮短恢復時間，但其術中手術時間較長，對操作者的臨床操作水平要求較高，需嚴格把握手術指征。