劉靜思，廖泉

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科，北京；香港大學(xué)深圳醫(yī)院；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京）

0 引言

甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率約為其他內(nèi)分泌腫瘤的10 倍，約占人體惡性腫瘤的0.2%～1%[1]。自1988 年至今，世界衛(wèi)生組織限定腫瘤直徑≤1 cm 的甲狀腺癌稱之為甲狀腺微小。而甲狀腺微小乳頭狀癌在TMC 中最為常見[2]。本研究擬分析PTMC 患者的臨床病理特質(zhì)與中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，為PTMC 患者是否需進(jìn)行預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃選擇提供資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究2018 年1 月至2019 年1 月就診于香港大學(xué)深圳醫(yī)院的PTMC 患者為研究對(duì)象?；颊哌x取標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次手術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤最大直徑≤1 cm；（2）手術(shù)方式需為單側(cè)腺葉或全切腺葉切除+中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。篩除患者條件：（1）不符合PTMC 診斷患者；（2）補(bǔ)充切除甲狀腺患者，因既往手術(shù)方式及病理結(jié)果不詳，故均已篩除；（3）甲狀腺轉(zhuǎn)移癌等其他類型腫瘤。經(jīng)以上標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共有301 例患者符合要求。其中，64 例患者行雙側(cè)甲狀腺全部切除術(shù)+ 中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，余237例患者均行單側(cè)甲狀腺葉加峽部切除+中央組淋巴結(jié)清掃。術(shù)中中央組淋巴結(jié)清掃范圍均為以頸靜脈、舌骨和上縱膈為界的區(qū)域，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果確定是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。所有患者術(shù)前、術(shù)后均行喉鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)聲帶運(yùn)動(dòng)異常[3-4]。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic 回歸模型分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特點(diǎn)

篩選后的301 例患者中，男性91 位，占比例30.2%；女性210 位，占比例69.8%。年齡22～67 歲，平均年齡40.6 歲，其中＜55 歲患者46 位，占比例15.3%，另外≥55 歲患者共255位，占比例84.7%。腫瘤直徑＜5 mm 共75 例，占24.9%；直徑≥5 mm 共226 例，占75.1%。腫瘤位于甲狀腺峽部共2 例，占0.7%，位于左側(cè)葉112 例，占37.2%，位于右側(cè)葉148 例，占49.2%，雙葉均有腫瘤患者39 例，占13.0%。單癌灶瘤患者共192 例，占63.8%，多癌灶患者109 例，占36.2%。腫瘤分期方面，T1期腫瘤264 例，占87.7%，T3期腫瘤36 例，占12.3%。病理可見脈管浸潤共26 例，占8.6%，未見脈管浸潤275 例，占91.4%。甲狀腺炎方面，病理診斷中可見橋本氏甲狀腺炎14 例，占4.7%。所有患者中，伴有中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移113 位，占37.5%，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移188 例，占62.5%。

2.2 單因素分析

根據(jù)301 例患者臨床特點(diǎn)，設(shè)計(jì)性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、是否多癌灶、腫瘤分期、脈管浸潤、合并橋本氏甲狀腺炎共8 項(xiàng)為單因素危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。單因素分析顯示，年齡≥55 歲、多癌灶、腫瘤直徑≥5 mm、腫瘤T3b分期、存在脈管浸潤與PTMC 中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。其中腫瘤位置可見差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析后考慮雙側(cè)與多灶性具有交叉性，故另行對(duì)比左、右葉腫瘤組（P=0.301），可見無明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨后在多灶性患者中分為單側(cè)多灶與雙側(cè)多灶后對(duì)比，可見無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。故考慮構(gòu)成腫瘤位置中的雙側(cè)腫瘤與單側(cè)腫瘤之間的差異是因腫瘤多灶性所致，并非腫瘤所在位置決定。

2.3 多因素分析

為進(jìn)一步驗(yàn)證以上影響因素的準(zhǔn)確性，將性別、年齡、是否多癌灶、腫瘤直徑大小、腫瘤分期、脈管浸潤、合并橋本氏甲狀腺炎7 項(xiàng)因素為自變量納入二元Logistic 回歸模型分析（表1）。在該多因素模型分析下可見年齡、多癌灶、腫瘤直徑、脈管浸潤具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中年齡、腫瘤直徑、脈管侵犯具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且均成正相關(guān)（β＞0，OR＞1）。

表1 Logistic 回歸模型分析

3 討論

在PTMC 的流行病學(xué)趨勢(shì)中，女性明顯高較男性更易患有甲狀腺乳頭狀癌，發(fā)病率約為男性的3 倍。但2019 年NCCN 指南中亦指出甲狀腺癌在男性中更具侵襲性。但亦有研究指出，未發(fā)現(xiàn)男性PTMC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較女性明顯增高[5-6]，本次研究301 例患者中，單因素分析及多因素分析結(jié)果中，均未見男、女患者之間中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生概率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在年齡方面，2019 年NCCN 指南內(nèi)指出甲狀腺癌在40歲以上的患者中更具有致命性。本次統(tǒng)計(jì)單因素分析后顯示年齡是為PTMC 中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡分組可見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而多因素分析中亦可得出同樣結(jié)論，且年齡分組所得結(jié)果呈正相關(guān)，符合指南所提出的高齡患者中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高。

腫瘤直徑是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素研究的重點(diǎn)，目前許多研究均證實(shí)中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤直徑成正相關(guān)。本次研究選用中位數(shù)5 mm 為節(jié)點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)后顯示兩組可見差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，盡管PTMC 患者腫瘤直徑較小，但中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生同樣與腫瘤直徑呈正相關(guān)。

多癌灶性腫瘤是否增加了PTMC 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的爭(zhēng)論很大。美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）在其制定的甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)里，并沒有列入多灶性這一因素，但普遍回顧性研究均提示多灶性腫瘤增加了中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性[7]。

癌灶伴有脈管浸潤得到準(zhǔn)確的病理證實(shí)，因?yàn)樵擁?xiàng)目為術(shù)后病理證實(shí)，且多數(shù)學(xué)者將脈管浸潤作為甲狀腺癌進(jìn)展的結(jié)果，不具有術(shù)前指導(dǎo)、預(yù)測(cè)的意義，并未見文獻(xiàn)著重探討原發(fā)腫瘤脈管浸潤情況。但作為病理學(xué)特點(diǎn)，本次研究仍將該項(xiàng)納入研究?？梢?6 例患者伴有脈管浸潤，與無侵犯患者組之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000＜0.05），因此本次研究認(rèn)為病理學(xué)特點(diǎn)中伴有脈管浸潤，是PTMC 中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4 總結(jié)

根據(jù)本次研究的301 例患者進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，考慮年齡≥55 歲、多癌灶、腫瘤直徑≥5 mm 以及存在脈管浸潤是PTMC 中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而性別、腫瘤位置、合并橋本氏甲狀腺炎與PTMC 中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未見明顯相關(guān)性。腫瘤分期雖在單因素分析中可見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無法證實(shí)是否存在“假相關(guān)”，故無法明確是否為PTMC中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此臨床上對(duì)于高齡患者（≥55 歲）、多癌灶患者、腫瘤直徑較大（≥5 mm）的患者，均應(yīng)警惕中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。若術(shù)后病理提示脈管浸潤病理特點(diǎn)而未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的患者，也應(yīng)警惕中央組淋巴結(jié)存在隱匿轉(zhuǎn)移，需復(fù)診時(shí)著重關(guān)注。