田偉，魏嘉，李倩倩，游偉，李斗，張玉輝

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

卒中急性期后70%患者會(huì)伴有肢體、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)等功能障礙，其中25%患者又存在語(yǔ)言障礙，在臨床中患者家屬往往對(duì)肢體和運(yùn)動(dòng)功能障礙較為重視，但患者本人因?yàn)榘l(fā)病突然，大腦局部發(fā)生病變，受損神經(jīng)常導(dǎo)致語(yǔ)言功能損傷從而引起一系列綜合癥狀，其口語(yǔ)交流和理解等溝通能力受到阻礙[1]。家屬在各功能障礙后較為期待肢體和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，以達(dá)到患者生活自理的目的，結(jié)果患者錯(cuò)過(guò)語(yǔ)言障礙康復(fù)的最佳窗口期，使治愈和恢復(fù)幾率下降，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[2]。但是語(yǔ)言功能障礙阻斷了患者與社會(huì)外界的交流，患者長(zhǎng)期處于沮喪和抑郁的消極情緒中，與外界的溝通受阻，使得卒中患者的生存壓力倍增，嚴(yán)重影響患者的心理健康，同時(shí)也使在治療和康復(fù)期間，患者與醫(yī)生及家人的溝通不及時(shí)，影響患者的康復(fù)[3]。因此卒中后語(yǔ)言障礙患者的康復(fù)十分必要，目前的治療方法有藥物、康復(fù)訓(xùn)練、氧氣治療、刺激治療等手段，但是語(yǔ)言障礙的恢復(fù)是一種緩慢、循序漸進(jìn)的過(guò)程，目前康復(fù)治療和訓(xùn)練是臨床首選。賀氏三通法廣泛被應(yīng)用于臨床治療腦卒中后肢體障礙，改善患者的日常生活活動(dòng)能力等方面，我科對(duì)卒中后語(yǔ)言障礙患者運(yùn)用賀氏三通法聯(lián)合化痰通絡(luò)方治療，起到開(kāi)關(guān)宣竅，恢復(fù)語(yǔ)言功能的積極效果，比單一的康復(fù)療法效果明顯?，F(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院中醫(yī)康復(fù)科2017年11月—2018年11月收治的76例卒中后語(yǔ)言功能障礙住院患者，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各38例。觀察組男性患者21例，女性患者17例；年齡最大74歲，最小43歲，(53.0±4.1)歲；病程持續(xù)時(shí)間為1月～6月。對(duì)照組男性患者23例，女性患者15例；年齡最大76歲，最小48歲，(59.0±2.5)歲；病程持續(xù)時(shí)間為1月～6月，兩組患者的一般資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)學(xué)分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，利用影像學(xué)手段(MRI/CT)檢查后確診[4]；2)發(fā)病已過(guò)急性期，無(wú)腦出血等急性期危險(xiǎn)；3)符合美國(guó)衛(wèi)生院評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(急性腦卒中評(píng)定量表-語(yǔ)言障礙)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。1)主證為偏癱、神識(shí)昏蒙、語(yǔ)謇或不語(yǔ)、感覺(jué)障礙，次證為頭痛、眩暈、飲水嗆、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。主證或次證癥狀有1項(xiàng)即可納入；2)MRI或CT報(bào)告結(jié)果有腦出血、腦栓塞、腦梗塞；3)語(yǔ)言障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)納入年齡43～76歲；3)能夠接受針刺治療；4)患者或家屬同意簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)腦出血、腦栓塞、腦梗塞急性期或活動(dòng)期；2)意識(shí)障礙、嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙；3)不能接受針灸治療者；4)患有出血性疾病、糖尿病患者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組

口服鹽酸美金剛片(批號(hào):H20120268，丹麥靈北藥廠，規(guī)格：10 mg×28片)，5 mg/次，2次/d，連續(xù)治療3周，配合語(yǔ)音訓(xùn)練(從最熟悉、最常用的單音開(kāi)始逐漸發(fā)雙音-短語(yǔ)-短句-長(zhǎng)句)，同時(shí)配合構(gòu)音(患者發(fā)出“啊”的口唇音，訓(xùn)練或帶有呼氣的咳、吹誘導(dǎo)發(fā)音)、口型(對(duì)著鏡子先做構(gòu)音口型再逐漸發(fā)音)、銜接(讓患者聽(tīng)說(shuō)訓(xùn)練一句話(huà)的前后段銜接)、復(fù)述(讓患者復(fù)述簡(jiǎn)單的字、詞、數(shù))、指圖訓(xùn)練(讓患者指著圖片說(shuō)出注釋詞)，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.5.2 觀察組

在對(duì)照組語(yǔ)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用賀氏三通法針刺治療并口服化痰通絡(luò)方。具體方法為：1)強(qiáng)通法：應(yīng)用于舌體運(yùn)動(dòng)不充分的患者，取穴：金津、玉液以及舌尖、舌中央、舌根放血。操作：局部常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫針點(diǎn)刺舌尖、舌中央、舌根以及金津、玉液，速刺疾出，可見(jiàn)舌面和舌底少量血液滲出。隔日1次，每周治療3次，持續(xù)3周；2)微通法：取穴：風(fēng)池、供血穴(風(fēng)池穴直下1.5寸)、雙側(cè)解語(yǔ)穴 (下頜角下方直下0.5寸)、廉泉、外金津以及發(fā)音穴(喉結(jié)下0.5寸，正中線旁開(kāi)0.3寸)。配穴：通里、照海、懸鐘。操作方法：患者取坐位，采用0.30 mm×40 mm 毫針，常規(guī)消毒后，取項(xiàng)部風(fēng)池、供血穴、外金津、廉泉，刺入25～35 mm，留針30 min；發(fā)音穴、治嗆穴、吞咽穴、解語(yǔ)穴均直刺10 mm，并進(jìn)行小幅度均勻提插或捻轉(zhuǎn)，產(chǎn)生局部酸脹等得氣針感。留針30 min，每周治療5次，共治療3周；3)溫通法：取穴：雙側(cè)豐隆、足三里、內(nèi)關(guān)。操作：皮膚常規(guī)消毒，使用0.50 mm×50 mm的鎢錳合金火針，將火針前中段置于酒精燈或95%酒精棉球外焰燒紅后對(duì)準(zhǔn)穴位點(diǎn)刺治療，不留針。每周治療1次，共治療3次。

患者口服化痰通絡(luò)方(天麻10 g、半夏9 g、瓜蔞15 g、丹參12 g、川芎12 g、三七3 g、蜈蚣2條、僵蠶10 g、酒大黃10 g、石菖蒲20 g、遠(yuǎn)志12 g和焦三仙30 g)，水煎，每日2次，每日1劑，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 腦卒中量表評(píng)分漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)試語(yǔ)言障礙嚴(yán)重程度分級(jí)

按照NIH制定的腦卒中量表中第9項(xiàng)語(yǔ)言測(cè)試[6]，進(jìn)行讀說(shuō)、辨識(shí)、重述測(cè)試，其中0分為正常；1分為輕-中度失語(yǔ)：整體能力下降但無(wú)明顯受限；2分為嚴(yán)重失語(yǔ)：表達(dá)破碎，交流者需要自主理解；3分為將近或完全失語(yǔ)：無(wú)聽(tīng)說(shuō)能力。第9項(xiàng)構(gòu)音障礙測(cè)試，主要通過(guò)重復(fù)表的讀出能力進(jìn)行評(píng)分，0分為正常；1分為輕-中度：發(fā)音不清，但能被理解；2分為重度：語(yǔ)言不清，不能理解，部分或完全失語(yǔ)；3分為完全失語(yǔ)且有器質(zhì)性病變。

1.6.2 漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)試

根據(jù)原北京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心理研究室制定的ABC測(cè)驗(yàn)[7]，其中口語(yǔ)表達(dá)7項(xiàng)，聽(tīng)理解3項(xiàng)；閱讀7項(xiàng)；書(shū)寫(xiě)6項(xiàng)。按照百分比從10%～100%進(jìn)行評(píng)估。

1.6.3 語(yǔ)言障礙嚴(yán)重程度分級(jí)

根據(jù)BDAE失語(yǔ)嚴(yán)重程度分級(jí)：根據(jù)患者自發(fā)談話(huà)的表現(xiàn)，失語(yǔ)嚴(yán)重程度由重-輕分級(jí)[8]。0級(jí)為無(wú)溝通能力或無(wú)意義言語(yǔ)；1級(jí)為有斷續(xù)表達(dá)，需要溝通者努力理解，較為困難；2級(jí)為溝通者可幫助患者進(jìn)行熟悉話(huà)題的溝通，但雙方均感困難；3級(jí)為溝通者略微幫助后，可與患者溝通日常事項(xiàng)，其余溝通困難；4級(jí)可以觀察到有障礙但無(wú)溝通限制；5級(jí)為患者自覺(jué)有困難，溝通者偶爾可分辨出。

1.6.4 療效判定

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照CRRC(中國(guó)康復(fù)研究中心)的ABC法。明顯改善為單項(xiàng)≥50%或多項(xiàng)≥30%；中度改善為單項(xiàng)≥20%；無(wú)改善為單項(xiàng)≤20%或2項(xiàng)以上≤10%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床有效率比較

療程結(jié)束后，觀察兩組患者臨床有效率，觀察組患者治療的有效率為97.37%，無(wú)效1例(2.63%)，對(duì)照組患者治療的有效率為89.47%，無(wú)效4例(10.53%)，觀察組患者治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 腦卒中量表評(píng)分比較

療程結(jié)束后比較兩組腦卒中量表評(píng)分改善結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后兩組在語(yǔ)言與構(gòu)音障礙評(píng)分方面與治療前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。語(yǔ)言評(píng)分改善方面觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，構(gòu)音障礙評(píng)分改善方面觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦卒中量表評(píng)分對(duì)比分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.01。

2.3 漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)試評(píng)分比較

兩組患者在治療后采用ABC法進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)，兩組患者較治療前評(píng)分均有所增加，但觀察組治療后的評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明針刺配合藥物的綜合療法效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者ABC法測(cè)試評(píng)分對(duì)比分)

注：與本組治療前比較，P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.01。

2.4 語(yǔ)言障礙嚴(yán)重程度分級(jí)比較

治療后兩組患者語(yǔ)言障礙嚴(yán)重程度均有好轉(zhuǎn)，觀察組和對(duì)照組患者治療后的嚴(yán)重程度分級(jí)從0～5級(jí)的患者人數(shù)逐漸增多，但兩組比較，觀察組患者語(yǔ)言障礙嚴(yán)重分級(jí)好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對(duì)照組，觀察組5級(jí)程度的患者增加了8例，對(duì)照組5級(jí)程度的患者增加了3例，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明觀察組在減輕患者嚴(yán)重程度方面較優(yōu)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者語(yǔ)言障礙嚴(yán)重程度分級(jí)對(duì)比 (例)

注：與本組治療前比較，P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.01。

3 討論

語(yǔ)言障礙是腦卒中較為常見(jiàn)的后遺障礙性疾病，尤其在急性腦卒中發(fā)病后語(yǔ)言障礙的發(fā)生率可占1/3左右，其中包括語(yǔ)言交流理解、閱讀、書(shū)寫(xiě)等能力的減退[9]?；颊叩耐饨缃涣鞣绞?，與外界溝通的通道受到阻礙或被閉塞，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和康復(fù)質(zhì)量及進(jìn)度。腦卒中后發(fā)生的語(yǔ)言障礙雖然可以有自體恢復(fù)的趨向，但是進(jìn)展較為緩慢，這一時(shí)期患者的心理壓力巨大，會(huì)逐漸發(fā)生抑郁，輕度心理障礙等身心并發(fā)疾病。因此采用中醫(yī)傳統(tǒng)的針灸、藥物外加康復(fù)鍛煉結(jié)合進(jìn)行綜合治療，可以提高患者的自信心，加快康復(fù)進(jìn)度，減少或避免其他身心疾病的發(fā)生。

語(yǔ)言障礙歸屬于“舌強(qiáng)”“語(yǔ)謇”范疇?！吨胁亟?jīng)》記載：“心脾俱中風(fēng)，則舌強(qiáng)不能言，蓋脾脈絡(luò)胃挾咽，連舌本，散舌下，二臟受風(fēng)，則舌本強(qiáng)硬而不語(yǔ)也”。進(jìn)一步指出語(yǔ)言障礙不僅與心有關(guān)，與脾的病變也有一定關(guān)系?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸帮L(fēng)懿者，昏忽不知人，咽中窒塞然，舌強(qiáng)不能言，病在臟腑”。在此基礎(chǔ)上明代樓英早在《醫(yī)學(xué)綱目》中闡釋為：“邪入于陰，搏則為暗，……一曰舌暗，乃中風(fēng)舌不轉(zhuǎn)運(yùn)之類(lèi)，但舌本不能轉(zhuǎn)運(yùn)言語(yǔ)，而喉咽音則如故也?！本C上所述，舌強(qiáng)語(yǔ)謇病證的病因多為風(fēng)、火、瘀、痰之邪傷及心、肝、脾、腎四臟所致。賀氏三通法在我院中醫(yī)康復(fù)科臨床中運(yùn)用多年，選用土經(jīng)土穴之足三里，補(bǔ)益中焦、調(diào)理脾胃、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益虛損。選用三陰之會(huì)三陰交，健脾養(yǎng)血。選用筋會(huì)-陽(yáng)陵泉，利用其經(jīng)氣流動(dòng)盛大的特性，溝通舌竅，恢復(fù)言語(yǔ)?；颊卟『髿庋澨摚闳?、三陰交相配可補(bǔ)血益氣、調(diào)補(bǔ)陰血，五臟得以充養(yǎng)而精氣充沛，加快恢復(fù)語(yǔ)言功能；曲池、合谷、三陰交相配，補(bǔ)血、行血而不瘀血，使氣血充實(shí)，上榮腦竅，通灌心脈，靈活舌竅，語(yǔ)言功能恢復(fù)。故合谷、曲池二穴相配通過(guò)絡(luò)穴,溝通表里兩經(jīng),間接調(diào)理脾肺之氣，益氣生血，調(diào)理心、肝、脾臟。三陰交調(diào)理陰經(jīng)氣血，肝腎同補(bǔ)，舒達(dá)肝腎之氣。從臟腑辨證、氣血辨證、八綱辨證及經(jīng)絡(luò)辨證立意，治療腦卒中后語(yǔ)言障礙取得良好療效。腦為靈竅，心開(kāi)竅于舌，心腦主使語(yǔ)言功能的正常運(yùn)行。但腦卒中后痰瘀阻于腦竅，阻滯脈絡(luò)，心竅不通，發(fā)為語(yǔ)言障礙，化痰通絡(luò)方中天麻、半夏、瓜蔞起到化痰通絡(luò)之功，丹參、川芎、三七活血化瘀，溝通腦竅，蜈蚣、僵蠶行氣化痰，通絡(luò)，酒大黃、石菖蒲、遠(yuǎn)志、焦三仙清除臟腑瘀滯，補(bǔ)益中氣，清熱化痰，全方有著補(bǔ)氣化痰、活血通絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)之功。本研究結(jié)果提示，賀氏三通法配合化痰通絡(luò)方治療腦卒中后語(yǔ)言障礙臨床療效明顯，在腦卒中量表評(píng)分中語(yǔ)言和構(gòu)音障礙在治療前后常規(guī)治療和綜合治療均有好轉(zhuǎn)，且綜合療法評(píng)分改善效果明顯。在漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)試的13項(xiàng)評(píng)分中口語(yǔ)表達(dá)、聽(tīng)理解、閱讀、書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)分值合并總分值比較，賀氏三通法的綜合療法效果明顯，且可以有效改善語(yǔ)言障礙嚴(yán)重程度分級(jí)。

通過(guò)上述結(jié)果證實(shí)在臨床治療中對(duì)于腦卒中后語(yǔ)言障礙患者采用賀氏三通法加以化痰通絡(luò)方配合語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練，可以有效恢復(fù)語(yǔ)言障礙患者功能，值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。