尹艷，王世燕，孫志新，呂娜，李宛芝，方可仁，王奕丹，凌桂晨

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

肥胖是由于體內(nèi)脂肪體積和脂肪細(xì)胞數(shù)量的增加導(dǎo)致的增加，或體脂的百分比異常增高，并在某些局部形成過(guò)多的脂肪沉積[1]。徐鋮等[2]研究表明,黑龍江省成人肥胖與心血管疾病的發(fā)生顯著相關(guān)。現(xiàn)代臨床研究表明[3-8]，肥胖與高血壓病、血脂異常、糖耐量異常、代謝綜合征及其他慢性疾病的發(fā)生有密切的相關(guān)性。

我國(guó)肥胖的發(fā)病率較高[9-12]，基于我國(guó)CHNS數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)查研究顯示[12]，從1989—2009年的20年間我國(guó)人口超重/肥胖的年均增長(zhǎng)率為48.9%。2004年、2007年和2010年我國(guó)18～64歲成人的超重率分別為23.8%、26.6%、30.6%，肥胖率分別為7.2%、7.7%、12.1%，呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。翟屹[13]的研究顯示,從2002年—2012年,我國(guó)成年人各型肥胖率持續(xù)增長(zhǎng)。肥胖率的升高，意味著我國(guó)各種慢性病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越高，通過(guò)對(duì)肥胖的預(yù)防及控制可以有效降低相關(guān)慢性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》提出實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略，加強(qiáng)中醫(yī)治未病的建設(shè)。以中醫(yī)治未病思想為指導(dǎo)，構(gòu)建整體觀念，能充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防控制中的優(yōu)勢(shì)。研究顯示[14-16],肥胖的發(fā)生與中醫(yī)體質(zhì)有密切的相關(guān)性，通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)管理，可以有效減重，改善血脂、血糖等各項(xiàng)異常指標(biāo)。由于不同地區(qū)氣候及飲食生活習(xí)慣的差異較大，不同地區(qū)人群的體質(zhì)分布也有不同,所以在大范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì)的與超重/肥胖相關(guān)性較高的體質(zhì)不能對(duì)某一特定群體做出針對(duì)性指導(dǎo)。本研究通過(guò)分析黑龍江地區(qū)超重/肥胖人群的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，得出與該超重/肥胖人群相關(guān)性較高的中醫(yī)偏頗體質(zhì)類型，對(duì)于中醫(yī)防治肥胖、建立中醫(yī)健康管理體系及降低慢性病發(fā)病率有重要意義。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

選擇2017年1月—2018年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院治未病中心體檢人員共2 988例作為樣本數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡≥18周歲；2)完整填寫中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表,信息無(wú)缺漏者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡<18周歲；2)已知患有某種導(dǎo)致肥胖的內(nèi)分泌代謝性疾病；3)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表填寫不完整或基本信息缺失。

1.4 中醫(yī)體質(zhì)類型診斷

按照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[17]中的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定量表》對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類型進(jìn)行判斷。當(dāng)9種體質(zhì)類型中所有偏頗體質(zhì)的轉(zhuǎn)化分<30分，平和質(zhì)的轉(zhuǎn)化分≥60分時(shí)判斷為平和質(zhì); 當(dāng)偏頗體質(zhì)中任何一種體質(zhì)的轉(zhuǎn)化分≥40分屬于此偏頗體質(zhì)。

1.5 超重和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)成人超重和肥胖的預(yù)防控制指南》[1]制定，BMI≤18.5 kg/m2為體重過(guò)低，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常體重，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel表格進(jìn)行基本信息和數(shù)據(jù)的錄入，統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成。本研究數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，使用卡方檢驗(yàn)對(duì)性別進(jìn)行差異性檢驗(yàn),以P≤0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡、中醫(yī)體質(zhì)類型與肥胖的相關(guān)性分析均采用頻數(shù)與百分率比較的方式得出。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共2 988例研究對(duì)象中，體重過(guò)低者86例，體重正常者1 348例，超重者956例，肥胖者598例，分別占總?cè)藬?shù)的2.88%，45.11%，32%和20.01%；年齡最小者為18歲，最大者60歲，以每10歲作為一個(gè)年齡段劃分，隨著年齡的增長(zhǎng)超重與肥胖者所占的比重呈現(xiàn)逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì),見圖1。男性超重與肥胖的比例為56.49%、71.91%，分別是女性的1.3倍和2.56倍，表1可見男性與超重和肥胖的發(fā)生有顯著的相關(guān)性，男女之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 不同體重在各年齡段所占百分比分布圖

表1 不同性別超重/肥胖人群的分布情況

2.2 超重與肥胖者中醫(yī)體質(zhì)類型分析

在此樣本數(shù)據(jù)中，超重人群中，排名前三的中醫(yī)體質(zhì)類型分別是氣虛質(zhì)(42.36%)>陽(yáng)虛質(zhì)(32.22%)>濕熱質(zhì)(29.60%)；肥胖人群中，排名前三的中醫(yī)體質(zhì)類型分別是氣虛質(zhì)(38.13%)>濕熱質(zhì)(36.12%)>痰濕質(zhì)(33.78%)。結(jié)果見表2。

表2 超重/肥胖人群的中醫(yī)體質(zhì)類型分布[例(%)]

2.3 超重與肥胖者中醫(yī)兼夾體質(zhì)類型分析

在此樣本數(shù)據(jù)中，超重與肥胖者單一體質(zhì)904例(58.17%)，包括平和質(zhì)455例(50.33%)和單一偏頗體質(zhì)449例(49.67%)。兼夾體質(zhì)650例(41.83%)，包括2種兼夾體質(zhì)者162例(10.42%)，3種兼夾體質(zhì)者121例(7.79%)，4種兼夾體質(zhì)者109例(7.01%)，5種兼夾體質(zhì)者100例(6.44%)，6種兼夾體質(zhì)者63例(4.05%)，7種兼夾體質(zhì)者55例(3.54%)，8種兼夾體質(zhì)者40例(2.57%)。2種兼夾體質(zhì)中排名前二的體質(zhì)：超重者為氣虛氣郁質(zhì)18例(18.75%)、氣虛陽(yáng)虛質(zhì)14例(14.58%)；肥胖者為濕熱痰濕質(zhì)12例(18.18%)、氣虛痰濕質(zhì)8例(12.12%)。3種兼夾體質(zhì)中排名前二的體質(zhì)：超重者為氣虛陽(yáng)虛氣郁質(zhì)14例(17.95%)、氣虛陽(yáng)虛痰濕質(zhì)6例(7.69%)；肥胖者為氣虛痰濕濕熱質(zhì)11例(25.58%)、陰虛痰濕濕熱質(zhì)7例(16.28%)，詳見表3、圖2。

表3 超重/肥胖人群兼夾體質(zhì)類型分布表

圖2 超重/肥胖人群2種和3種兼夾體質(zhì)類型分布圖

3 討論

3.1 超重和肥胖人群中醫(yī)體質(zhì)類型分析

黑龍江地區(qū)超重和肥胖人群的中醫(yī)體質(zhì)類型以陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)居多，且多為兼夾體質(zhì)，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道[14-17]的超重/肥胖與痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)的關(guān)系最為密切基本一致，該地區(qū)超重/肥胖人群除了氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)這兩種常見與肥胖相關(guān)性較高的中醫(yī)體質(zhì)外，陽(yáng)虛質(zhì)是其特有的中醫(yī)體質(zhì)類型。綜合分析以上體質(zhì)的產(chǎn)生可能有以下原因：1)地域因素。人處于天地之間，稟四時(shí)之氣而生，因此不同地域環(huán)境的人體質(zhì)也不相同?！端貑?wèn)·異法方宜論》[18]云：“北方者，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風(fēng)寒冰冽……臟寒生滿病”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰勝則陽(yáng)病……陰勝則寒”。黑龍江地處中國(guó)極北之地，氣候多寒涼，寒為陰邪，其性凝滯，易傷陽(yáng)氣，其中于人，多損傷脾腎之陽(yáng)氣，出現(xiàn)形寒肢冷，完谷不化、下利清谷等證 。2)飲食文化。當(dāng)?shù)厝耸染啤⑾彩橙馐?、飯菜量大、喜歡腌制、熏烤之品[19-21]，飲食多偏咸偏油，過(guò)食肥甘炙博之品，脾胃運(yùn)化失司，水濕不化，濕熱蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致濕熱質(zhì)的產(chǎn)生，《素問(wèn)·痹論》有云:“飲食自倍，脾胃乃傷”，《素問(wèn)·奇病論》:“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，《景岳全書》：“凡肥甘酒醴，辛熱炙博之物，用之過(guò)當(dāng)，皆能致濁。此濕熱之由內(nèi)生者也”。加之現(xiàn)代人生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，經(jīng)常吃反季節(jié)水果及各種冷藏、冰凍食品，如夏日冰鎮(zhèn)啤酒，冬日西瓜均會(huì)損傷人體陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)虛體質(zhì)的產(chǎn)生。3)起居無(wú)常。《醫(yī)理輯要》有言：“易勞傷者, 中氣必?fù)p”，現(xiàn)代人工作緊張，生活壓力大，平素熬夜過(guò)多及過(guò)度使用電子產(chǎn)品等對(duì)身體損耗較大，如不能及時(shí)調(diào)整恢復(fù)，日久便會(huì)導(dǎo)致人體元?dú)獾奶潛p，出現(xiàn)氣虛體質(zhì)的表現(xiàn)。

在超重人群中，氣虛、陽(yáng)虛、氣郁為常見的兼夾體質(zhì)類型，肥胖人群中則氣虛、痰濕、濕熱體質(zhì)類型兼夾較多。究其根源，皆與脾胃虛損有關(guān)?！镀⑽刚摗穂22]有云：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，……,食無(wú)味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，……，面色惡而不和，乃陽(yáng)氣不伸故也”。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛損，陽(yáng)氣不足則脾胃無(wú)以腐熟水谷，水谷精微化生不足，氣血生化乏源，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)四肢怠惰不收，氣短懶言神疲等氣虛諸癥?！毒霸廊珪吩疲骸胺财⒛I不足, 及虛弱失調(diào)之人, 多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運(yùn), 腎虛則下焦不化, 正氣不行, 則邪滯得以居之”，人之一身陽(yáng)氣根于命門之火，在下之腎陽(yáng)不足，失于蒸騰溫化，中焦脾胃之氣機(jī)難于運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致水濕不運(yùn)、人體代謝產(chǎn)物累積而形成肥胖，兩者相互影響，故氣虛為陽(yáng)虛之漸,陽(yáng)虛為氣虛之極。脾在志為思，過(guò)思則氣結(jié)。脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽(yáng)明而主降，人體氣機(jī)升降全賴中央脾土的調(diào)節(jié)，土虛則木來(lái)乘之，氣虛則易氣郁，故《四圣心源》有云：“土虛木賊，為諸病之本，土氣不虧，不成大病也?！狈逝质怯沙匕l(fā)展而來(lái)，氣虛陽(yáng)虛日久則會(huì)產(chǎn)生痰濕與濕熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》[23]有言:“胃病則水谷不能以時(shí)運(yùn)化，羈留而為痰飲”，脾胃虛弱，津液運(yùn)化失職，水濕停聚于內(nèi)，進(jìn)而聚濕生痰。此時(shí)不注重脾胃調(diào)節(jié)，一味貪食肥甘厚味之品，魚生火，肉生痰，不僅濕邪難去，濕與熱結(jié)，反更釀生濕熱，導(dǎo)致體質(zhì)更加復(fù)雜難以調(diào)治。

3.2 防控思路

3.2.1 顧護(hù)脾胃，溫養(yǎng)陽(yáng)氣，兼調(diào)氣機(jī)

大多數(shù)超重/肥胖人群僅通過(guò)大量節(jié)食、增加運(yùn)動(dòng)量來(lái)達(dá)到減重的目的，或者服用減肥藥，而不知調(diào)理體質(zhì)的重要性。超重/肥胖患者脾胃本虛，再加之節(jié)制飲食，營(yíng)養(yǎng)攝入不足且單一，反致脾胃虛損更重。本已氣虛，而反以運(yùn)動(dòng)勞倦復(fù)傷其氣，減肥效果往往不如人意。而服用減肥藥可對(duì)人體不同系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)[24]。一些中藥減肥保健品則通過(guò)加入大黃、番瀉葉等一些瀉下之品，使人體失去蛋白質(zhì)、水分造成體重降低的假象，結(jié)果往往造成胃腸功能低下，電解質(zhì)紊亂，實(shí)不可取?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“治病必求于本”， 脾胃化生水谷精微，為人體后天之本，通過(guò)調(diào)補(bǔ)脾胃，可以增強(qiáng)人體代謝能力，避免脂肪的過(guò)多積累。臨床治療中可以采用六君子湯健脾益氣，并佐以干姜、肉桂、附子、肉蓯蓉、淫羊藿等溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，《外經(jīng)微言》載：“陰勝者，非陰盛也，命門火微也”“命門火旺，則寒不能入”；同時(shí)加入柴胡、香附、佛手、香櫞等疏肝理氣的藥物，肝脾同治。如《金匱要略》所言：“見肝之病，知肝傳脾當(dāng)先實(shí)脾”。除此以外，配合艾灸以及溫陽(yáng)類的穴位貼敷，或針刺足三里、豐隆、中脘、太沖等穴位，或穴位埋線等中醫(yī)特色治療方法[25-26]，可對(duì)超重及肥胖患者的治療起到事半功倍的效果。

3.2.2 清泄?jié)駸?，?biāo)本同治

葉天士有言：“熱自濕中而起,濕不去則熱不除也”，吳瑭《溫病條辨》載:“濕為陰邪，自長(zhǎng)夏而來(lái)，其來(lái)有漸，且其性氤氳粘膩……故難速已”。濕為陰邪，其性重濁黏膩，不能速去。治療中不能妄用瀉下逐水之法，以免濕熱之邪不去，徒傷正氣。臨床根據(jù)濕熱之輕重，擇方選藥。如濕重者，應(yīng)以淡滲利濕為主，輔以清熱之品；熱重者，以甘寒清熱為主，輔以利濕之品；濕熱并重者，則清熱利濕并用?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿皆屬于脾”，除清熱化濕外，還應(yīng)佐以健脾助運(yùn)之品。臨床應(yīng)根據(jù)具體癥狀表現(xiàn)，標(biāo)本兼顧，靈活加減用藥。

3.2.3 構(gòu)建中醫(yī)健康管理模式，防治結(jié)合

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中云:“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之, 亂已成而后治之……不亦晚乎”。中醫(yī)健康管理[27-28]是以中醫(yī)學(xué)“治未病”為核心思想，結(jié)合現(xiàn)代健康管理學(xué)的理論方法，通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行中全面信息采集、分析、評(píng)估，以長(zhǎng)久維護(hù)個(gè)體和群體健康為目的，將疾病防控重點(diǎn)由治療轉(zhuǎn)為預(yù)防為主, 防治結(jié)合。

在慢性疾病高發(fā)的今天，如能將中醫(yī)健康管理應(yīng)用到肥胖的管理當(dāng)中，意義重大。為超重/肥胖患者建立中醫(yī)健康管理檔案，調(diào)查分析超重/肥胖患者的飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的不合理之處，針對(duì)相關(guān)問(wèn)題設(shè)計(jì)適用于患者的個(gè)性化減肥方案，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、起居的調(diào)理?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，……”[18]。如陽(yáng)虛體質(zhì)者應(yīng)忌食生冷涼物，避免進(jìn)食性味寒涼之品，如螃蟹、綠茶、百合、苦瓜和西瓜等；氣虛體質(zhì)者應(yīng)忌食生蘿卜、空心菜、大蒜和韭菜等物，濕熱體質(zhì)者應(yīng)少吃甜食及辛辣刺激食物，少喝酒等。提倡肥胖癥患者美其食而非一味的減少食物攝入量，饑飽有度。此外，盡可能減少手機(jī)等電子產(chǎn)品的使用時(shí)間，避免熬夜，規(guī)律作息，居處避虛邪賊風(fēng)，并保持適度的體育鍛煉。定期對(duì)患者隨訪并進(jìn)行科普教育，強(qiáng)化患者對(duì)超重/肥胖的自我認(rèn)知和自我管理監(jiān)督能力，增加治療信心，有助于提高長(zhǎng)期療效，降低反彈率。

3.3 展望

目前我國(guó)以BMI值作為超重/肥胖的診斷指標(biāo)，以24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。臨床中只需測(cè)量身高(cm)和體重(kg)便可以計(jì)算出這一結(jié)果，BMI基于其簡(jiǎn)易性和可行性而在臨床上廣泛應(yīng)用，然而隨著臨床研究的深入和醫(yī)療設(shè)備的完善，腰臀比(WHR)、體脂率、頸圍(NC)等更多具有評(píng)估價(jià)值的指標(biāo)也體現(xiàn)了其應(yīng)用價(jià)值[29-30]。BMI在臨床應(yīng)用有其局限性，如專業(yè)運(yùn)動(dòng)員由于肌肉量較多，雖然BMI值超標(biāo)，也不能診斷為超重/肥胖，而部分人群BMI處于正常值，但體脂率較高，其發(fā)生相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)也較高。可見僅以BMI作為超重/肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有一定的漏診率和假陽(yáng)性結(jié)果，該診斷標(biāo)準(zhǔn)還有待完善和改進(jìn)。筆者認(rèn)為可以將BMI、體脂率、腰臀比(WHR)等同時(shí)考慮在內(nèi)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定出適用于不同年齡、不同層次肥胖人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)體質(zhì)類型采用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定量表》進(jìn)行判別，需要患者回答完成60個(gè)問(wèn)題，主要以患者的主觀意愿為主，存在部分患者對(duì)自身情況認(rèn)知不足及部分患者夸大癥狀的問(wèn)題，因此在臨床做體質(zhì)辨識(shí)的過(guò)程中，需要醫(yī)護(hù)人員耐心講解，令患者充分理解量表的內(nèi)容，并在日常科普中加強(qiáng)宣講教育力度，增強(qiáng)患者對(duì)疾病和健康的自我認(rèn)知。