丁 靜， 劉偉玲， 萬理萍， 李 莉， 白 萍

（上海市第一人民醫(yī)院檢驗科，上海 200080）

隨著血液學及相關(guān)學科的迅速發(fā)展，造血干細胞移植技術(shù)日趨成熟，異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）已成為一種治療惡性血液病、實體瘤、遺傳及自身免疫性疾病的有效手段。allo-HSCT后感染、移植物抗宿主病、移植物被排斥、復發(fā)等情況均可導致患者死亡，有效預防、早期診斷、及時處理移植并發(fā)癥是移植成功的關(guān)鍵所在。

噬血細胞性組織細胞增生是指淋巴結(jié)、脾、骨髓等淋巴造血組織中巨噬細胞增生并吞噬血細胞（紅細胞和/或白細胞、血小板等）的一種病理現(xiàn)象，常見于噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）。HLH的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細胞減少，凝血障礙，骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象，HLH病情兇險，病死率極高，臨床少見。allo-HSCT后出現(xiàn)HLH更為罕見，本研究旨在對allo-HSCT后伴噬血現(xiàn)象進行分析。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取上海市第一人民醫(yī)院行allo-HSCT后出現(xiàn)HLH的患者2例。

患者一，男，29歲，因“粒細胞、血小板減少，伴反復感染25年余，發(fā)作”入院。患者幼年起病，反復感染，伴自身免疫血小板減少及中性粒細胞減少，外周血B淋巴細胞缺乏，IgG、IgA缺乏；經(jīng)免疫缺陷相關(guān)Panel基因檢測，明確為CTLA4雜合突變；支氣管擴張伴感染，巨細胞病毒性腸炎；脾臟切除術(shù)后。

患者二，女，24歲，因“確診急性單核細胞性白血病17個月”入院。MICM[細胞形態(tài)學（morphology）、免疫學（immunology）、細胞遺傳學（cytogenetics）和分子生物學（molecular biology）]分型結(jié)果顯示，患者多次化療后WT1仍為2.5%，具有移植指征。

1.2 方法

對2例患者進行骨髓細胞形態(tài)學檢查。采集2例患者新鮮骨髓液樣本，進行骨髓涂片。采用珠海貝索生物技術(shù)有限公司劉氏染色試劑進行劉氏快速染色。將劉A染液滴加在骨髓涂片上，靜置30～45 s，再滴加劉B染液，使其充分混合，靜置60～90 s，用小水流洗去殘余染液，風干，在顯微鏡下觀察細胞分類情況。

2 結(jié)果

2.1 患者一

供者為女性，人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合無關(guān)，體檢合格，血型A型Rh+，患者血型O型Rh+，合并癥指數(shù)2分（巨細胞病毒性腸炎，支氣管擴張伴感染）。預處理：氟達拉濱+白消安。移植物抗宿主病預防：兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白+麥考酚鈉腸溶片+環(huán)孢素；泊沙康唑預防感染。

2018年8月15日回輸造血干細胞196 mL（有核細胞10.93×108/kg，CD34+細胞4.48×106/kg），術(shù)前給予地塞米松預防輸注反應(yīng)，術(shù)中、術(shù)后無特殊不適。

回輸造血干細胞后第2天出現(xiàn)腹瀉加重，伴下消化道出血，排便10余次，伴肛周疼痛。第3天起先后給予利奈唑胺、替加環(huán)素、左氧氟沙星抗感染，并給予醋酸奧曲肽減少腸道分泌，同時給予重組人粒細胞刺激因子+重組人血小板生成素刺激骨髓造血。第9天糞便病毒全套檢測結(jié)果提示，JC病毒（JC virus，JCV）、BK病毒（BK virus，BKV）、巨細胞病毒（cytomegaovirus，CMV）陽性，外周血巨細胞病毒DNA陽性（3 850拷貝/mL），考慮腸道巨細胞病毒感染，繼續(xù)每天給予人免疫球蛋白增強免疫力，腸外營養(yǎng)支持治療，同時加用萬古霉素抗感染。第13天患者中性粒細胞＞0.5×109/L，考慮粒系植入，患者仍有腹痛、腹瀉癥狀，無皮疹，考慮不排除急性腸道排異可能。第14天加用甲潑尼龍琥珀酸鈉、蘆可替尼抗排異。第17天輸注間充質(zhì)細胞調(diào)節(jié)免疫。第15天骨髓涂片提示粒紅兩系增生，血小板少見，有噬血現(xiàn)象（圖1）；纖維蛋白原0.40 g/L；白細胞介素10 82.60 pg/mL，白細胞介素6 27.70 pg/mL，腫瘤壞死因子α 19.40 pg/mL，白細胞介素1β＜5.00 pg/mL，白細胞介素8 27.30 pg/mL，白細胞介素2受體2 147.00 U/mL；血細胞分析提示白細胞計數(shù)6.37×109/L，血紅蛋白82.0 g/L，血小板計數(shù)7×109/L。

患者同時伴發(fā)熱，血象兩系以上減少，纖維蛋白原降低，凝血功能障礙，三酰甘油1.92 mmol/L，骨髓存在噬血現(xiàn)象，考慮HLH可能，患者合并嚴重腸道感染和肺部感染。處理：（1）繼續(xù)給予磺胺甲噁唑聯(lián)合左氧氟沙星、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉、膦甲酸鈉抗感染，卡泊芬凈抗真菌；（2）針對噬血現(xiàn)象，考慮給予地塞米松10 mgqd聯(lián)合依托泊苷100 mg靜脈滴注1 d，抑制巨噬細胞過度活化；（3）繼續(xù)口服萬古霉素治療腸道菌群失調(diào)，輸血支持治療。第37天患者體溫39 ℃，痰培養(yǎng)提示嗜麥芽窄食單胞菌及光滑假絲酵母菌感染，給予多種廣譜抗菌藥物及抗真菌、抗病毒藥物，效果不佳，肺炎進展，并發(fā)呼吸衰竭，死亡。

2.2 患者二

供者為患者母親，47歲，HLA5/10相合，體檢合格，血型B型，患者血型B型，美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0分，合并癥指數(shù)0分。預處理：克拉曲濱+阿糖胞苷+白消安。移植物抗宿主病預防：兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白+麥考酚鈉腸溶片+環(huán)孢素+環(huán)磷酰胺；伐昔洛韋預防病毒感染，泊沙康唑預防真菌感染。

2018年7月9日上午回輸臍血干細胞37.5 mL（男性，B型，HLA5/6相合，復蘇后活力94.1%，有核細胞2.23×107/kg，CD34+細胞10.74×104/kg）；下午回輸造血干細胞320 mL（有核細胞10.03×108/kg，CD34+細胞8.83×106/kg，CD3+細胞2.16×108/kg）；回輸過程順利。

預處理后出現(xiàn)骨髓抑制，粒細胞缺乏，感染性發(fā)熱，先后給予亞胺培南西司他丁鈉、利奈唑胺、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉抗感染，并給予人免疫球蛋白增強免疫力，患者體溫得到控制。第14天血細胞分析提示白細胞計數(shù)1.74×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.46×109/L，考慮粒系植入，患者無明顯不適。第20天出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱。第23天深靜脈導管培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染，磁共振成像平掃示脾臟數(shù)枚異常信號，考慮感染可能；先后給予亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南、卡泊芬凈抗真菌，患者體溫無明顯下降；巨細胞病毒DNA陰性，EB病毒DNA陰性。第30天起改用口服伊曲康唑抗真菌，并加用醋酸潑尼松減輕炎癥反應(yīng)。第36天起給予兩性霉素抗真菌，替加環(huán)素聯(lián)合哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉抗細菌，患者體溫逐漸下降至正常范圍。第38天磁共振成像示上腹部異常信號增強，脾臟多發(fā)T2WI稍低信號影，肝臟T2WI信號普遍減低，疑為鐵沉積；期間患者逐漸出現(xiàn)白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板減少情況。第42天復查骨髓涂片，見噬血細胞（圖2）。第44天血細胞分析提示白細胞計數(shù)0.1×109/L ，血紅蛋白56 g/L，血小板計數(shù)8×109/L，鐵蛋白＞1 650 μg/L，三酰甘油4.44 mmol/L，纖維蛋白原2.1 g/L。第49天白細胞介素10 32.5 pg/mL，白細胞介素6 28.8 pg/mL，腫瘤壞死因子α 16.3 pg/mL，白細胞介素1β ＜5.00 pg/mL，白細胞介素8 22.7 pg/mL，白細胞介素2受體3 588.00 U/mL。

圖1 患者一骨髓涂片

患者血象進行性減少，前期有發(fā)熱，鐵蛋白增高，不排除HLH可能。短串聯(lián)重復序列檢查提示，供者細胞下降至62%，考慮移植物排斥。第49天患者造血無恢復，復查骨髓嵌合度，下降至18.6%，建議患者考慮二次移植，患者表示拒絕，要求出院。

圖2 患者二骨髓涂片

3 討論

HLH是由于淋巴細胞、組織細胞大量增生，分泌大量細胞因子導致的一種過度炎癥反應(yīng)。根據(jù)發(fā)病原因，HLH可分為遺傳性HLH和獲得性HLH。遺傳性HLH包括家族性HLH和遺傳性免疫缺陷相關(guān)HLH。家族性HLH是一種常染色體隱性遺傳病，可影響穿孔素介導細胞毒性作用，引起免疫調(diào)節(jié)功能缺陷，細胞毒性T細胞中的顆粒酶無法進入靶細胞，對靶細胞的殺滅作用減弱，機體內(nèi)抗原物質(zhì)無法被及時清除，抗原物質(zhì)持續(xù)刺激T細胞和自然殺傷細胞，抗原特異性T細胞大量增多，進而使細胞毒性T細胞活化，并產(chǎn)生大量干擾素γ[1]，刺激巨噬細胞活化，增生失控，吞噬血細胞，分泌大量細胞因子，形成細胞因子風暴[2]。獲得性HLH是一種由免疫系統(tǒng)異?；罨鸬姆磻?yīng)性疾病。兒童多繼發(fā)于感染和免疫性疾病，成人多見于惡性淋巴瘤、感染及自身免疫性疾病。感染相關(guān)HLH的產(chǎn)生機制可能與輔助T細胞1與輔助T細胞2失衡有關(guān)[3]，成熟的輔助T細胞1主要分泌干擾素γ、白細胞介素2、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子和腫瘤壞死因子α。輔助T細胞2主要分泌白細胞介素4、白細胞介素5、白細胞介素6、白細胞介素10。輔助T細胞1過度活化，產(chǎn)生大量細胞因子，直接損傷靶器官，并可刺激細胞毒性T細胞和巨噬細胞活化，造成細胞損傷。

國際組織細胞協(xié)會制定的HLH-2004方案[4]曾被廣泛采用，2009年美國血液病學會在HLH-2004方案的基礎(chǔ)上作了一定修改[5]。進一步將HLH的診斷標準定為：（1）分子遺傳學診斷符合噬血細胞綜合征或X-連鎖淋巴組織增生綜合征；（2）發(fā)熱、脾大、血細胞減少（外周血兩系及以上減少）、有肝炎表現(xiàn)，至少符合3項；（3）骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象，鐵蛋白升高，可溶性白細胞介素2受體水平升高，自然殺傷細胞活性下降或自然殺傷細胞缺失，至少符合3項；（4）高脂血癥、低纖維蛋白原血癥、低鈉血癥。ZHANG等[6]的研究結(jié)果表明，鐵蛋白和可溶性白細胞介素2受體對HLH的診斷價值較高，血清鐵蛋白＞10 000 ng/mL對HLH的診斷，尤其對兒童HLH的診斷具有較高敏感性和特異性。SCHRAM等[7]認為成人血清鐵蛋白水平升高可見于肝功能損傷、感染、血液病、風濕免疫病、鐵過載等多種情況，特異性不高。在TABATA等[8]對110例成人患者的研究中，可溶性白細胞介素2受體≥5 000 U/mL對HLH診斷的敏感性為90%，特異性為77%。噬血現(xiàn)象雖然對HLH診斷具有重要意義，但僅有少數(shù)患者在疾病早期有噬血現(xiàn)象，其診斷敏感性為76.7%，特異性為77.8%[9]。

目前，對于HLH的治療主要根據(jù)HLH-2004方案實施[4]。第1～8周誘導治療，基本方案為足葉乙甙+地塞米松+環(huán)孢素，誘導治療結(jié)束后進行維持治療，癥狀嚴重者可進行血漿置換。WANG等[10]在HLH-2004方案的基礎(chǔ)上作了進一步改進，采用了大劑量甲潑尼龍聯(lián)合氟達拉濱的治療方案，來抑制淋巴細胞活性，避免巨噬細胞和細胞毒性T細胞活化，該治療方案可在短期內(nèi)控制細胞因子風暴。

本研究患者一原發(fā)病為原發(fā)性免疫缺陷病，機體免疫功能紊亂和免疫功能低下并存，極易合并感染。allo-HSCT是其唯一的治療手段，但該患者幼年起病，病程長，既往有反復感染發(fā)作史，細菌、真菌、病毒多種病原體定植肺部和腸道，給移植感染控制帶來不利影響。該患者既往有巨細胞病毒性腸炎病史，多次病毒檢測結(jié)果陽性，抗病毒治療效果不佳，導致營養(yǎng)攝入障礙及慢性消耗性疾病發(fā)生。腸菌易位也是導致肺部感染加重、進展的重要誘因。另外，由于該患者持續(xù)處于免疫功能低下的狀態(tài)，激素應(yīng)用，肺部感染加重，呼吸衰竭，心力衰竭，最終死亡。在感染未能有效控制的基礎(chǔ)上，合并HLH，導致骨髓血小板植入延遲，凝血功能障礙，引起反復消化道出血，也是導致患者死亡的一個重要因素。HLH釋放大量細胞因子，加之大量激活的細胞毒性T細胞和巨噬細胞，直接損傷器官，使患者短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器衰竭。

本研究患者二為半相合移植，供者、受者之間HLA差異大，宿主抗移植物反應(yīng)和移植物抗宿主病均較重，造血重建、免疫重建困難大，感染發(fā)生率高，故預處理劑量大，免疫抑制作用強，在此狀態(tài)下一旦發(fā)生感染，機體免疫系統(tǒng)無法及時清除抗原物質(zhì)，造成T細胞和自然殺傷細胞持續(xù)刺激，細胞毒性T細胞產(chǎn)生大量干擾素γ，進而刺激巨噬細胞分泌大量細胞因子，瀑布式增加細胞因子直接損傷器官的風險。另外，輔助T細胞1分泌的干擾素γ、白細胞介素1及腫瘤壞死因子α均具有造血祖細胞抑制作用，也是該患者移植物被排斥的主要原因之一[11]。

造血干細胞移植后出現(xiàn)噬血現(xiàn)象的研究報道極少，周葭蕤等[12]曾報道2例allo-HSCT后并發(fā)反應(yīng)性HLH的患者，這2例患者具有發(fā)熱、外周血細胞減少、骨髓可見噬血細胞、高脂血癥、高鐵蛋白、脾大等HLH相關(guān)表現(xiàn)，且治療全程病原學檢測結(jié)果均為陰性，抗感染治療無效，獲益于大劑量糖皮質(zhì)激素治療，值得借鑒。

allo-HSCT后伴噬血現(xiàn)象非常罕見，且進展迅速，預后不良，噬血現(xiàn)象常因感染所致。因此，當患者接受造血干細胞移植后，應(yīng)積極監(jiān)測其免疫功能，復查骨髓時應(yīng)留意噬血現(xiàn)象，結(jié)合HLH診斷標準，及時報告臨床，盡早干預高細胞因子血癥，減輕其對機體的傷害。另外，應(yīng)積極排查感染，檢測原發(fā)病是否復發(fā)，同時應(yīng)檢測患者及其父母相關(guān)基因，盡早治療，爭取取得更好的預后。