陳 彬， 盧蔚薇， 徐忠玉

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 漳州 363000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院兒科，福建 漳州 363000）

川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性出疹性疾病，于1967年在日本川崎被首次報(bào)道，其病因尚不明確，臨床特點(diǎn)為急性發(fā)熱、皮膚黏膜改變和淋巴結(jié)腫大。近年來，隨著人們對(duì)KD認(rèn)識(shí)程度的加深和檢測(cè)手段的完善，其發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，KD可合并以冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹鞯亩喾N心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，是兒童后天性心臟病的主要病因[1]。目前，臨床上對(duì)KD的診斷主要依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，并無特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為診斷依據(jù)，尤其是不完全型川崎?。╥ncomplete Kawasaki disease，IKD），更因臨床癥狀不典型，極易造成誤診和漏診，使患兒錯(cuò)過早期治療時(shí)機(jī)，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[2]。由于兒童KD的主要并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈病變，而C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、氨基末端B型鈉尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）及基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）與機(jī)體炎癥及冠狀動(dòng)脈病變密切相關(guān)。為此，本研究擬探討這3項(xiàng)指標(biāo)在兒童KD中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1—9月以發(fā)熱、皮疹、黏膜病變及淋巴結(jié)腫大等癥狀在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院兒科病區(qū)住院的KD疑似患兒107例，其中68例最終臨床確診為KD（KD組），KD患兒中男44例、女24例，年齡1～9歲；包括54例完全型川崎?。╟omplete Kawasaki disease，CKD）和14例IKD。將39例臨床最終排除KD的患兒作為疾病對(duì)照組，其中男18例、女21例，年齡1～14歲，最后診斷包括猩紅熱、麻疹、幼兒急疹、呼吸道感染、腸道病毒感染、細(xì)菌感染等。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 KD的診斷標(biāo)準(zhǔn) KD診斷參照2002年第7次世界KD研討會(huì)發(fā)布的第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）發(fā)熱≥5 d（含經(jīng)治療5 d以內(nèi)退熱的情況）；（2）雙眼結(jié)膜充血，無滲出物；（3）口唇發(fā)紅，草莓舌，口腔及咽部黏膜彌漫性充血；（4）多形性紅斑、皮疹；（5）四肢末端改變，急性期為手足硬性腫脹、掌跖及指（趾）端充血，恢復(fù)期為指（趾）端甲床皮膚移行處膜狀脫皮；（6）急性期出現(xiàn)非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，常為單側(cè)，直徑＞1.5 cm。滿足以上6項(xiàng)中的5項(xiàng)即可診斷。IKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)發(fā)熱5 d且伴有上述KD診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）～（6）項(xiàng)中2條及以上的臨床特征。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并腫瘤、血液病、先天性畸形、遺傳代謝病、原發(fā)性心肌炎及其他重要臟器原發(fā)性疾病的患兒；（2）有慢性病史；（3）抽血困難及不愿配合患兒。

1.3 方法

采集所有患兒治療前的靜脈血2 mL，乙二胺四乙酸抗凝，立即檢測(cè)NT-proBNP和CRP，剩余樣本離心分離血漿后，于-80 ℃冰箱保存，統(tǒng)一測(cè)定MMP-9。NT-proBNP采用cobas e601電化學(xué)發(fā)光分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測(cè)。CRP采用QuikRead C反應(yīng)蛋白分析儀（芬蘭Orion公司）及配套試劑（高敏感干化學(xué)微粒增強(qiáng)型壓積校正免疫速率法）；MMP-9采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，儀器為BIO-RAD 680酶聯(lián)免疫分析儀（美國(guó)伯樂公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)鑒別診斷KD的價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)采用Logistic回歸分析計(jì)算聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L后再進(jìn)行ROC曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KD組、疾病對(duì)照組年齡和性別比較

KD組年齡、性別與疾病對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表1。

表1 KD組、疾病對(duì)照組年齡和性別比較

2.2 KD組、疾病對(duì)照組血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平的比較

KD組血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平與疾病對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CKD與IKD組之間血清NTproBNP、CRP和MMP-9水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 NT-proBNP、CRP和MMP-9及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L鑒別診斷KD的ROC曲線分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L=XCRP+0.15XNT-proBNP+0.15XMMP-9。ROC曲線分析結(jié)果顯示，NT-proBNP、CRP、MMP-9及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L鑒別診斷KD的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.858、0.861、0.689和0.938。見表3、圖1。

表2 KD組、疾病對(duì)照組血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平的比較 M（P25～P75）

表3 NT-proBNP、CRP和MMP-9及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L鑒別診斷KD的ROC曲線參數(shù)

圖1 NT-proBNP、CRP和MMP-9及聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L鑒別診斷KD的ROC曲線

3 討論

KD是一種病因未明的急性自限性全身血管炎性綜合征，以冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹饕l(fā)癥，好發(fā)于5歲以下男童，以冬春季發(fā)病多見[4-5]。本研究107例疑似患兒中最終確診KD 68例，年齡為3（2～6）歲，男女比例約為2∶1，與疾病對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），表明5歲以下的男童在出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、黏膜病變及淋巴結(jié)腫大等疑似癥狀時(shí)，更應(yīng)考慮患KD的可能。

NT-proBNP在心肌細(xì)胞內(nèi)被切成由26個(gè)氨基酸組成的信號(hào)肽和由108個(gè)氨基酸組成的B型鈉尿肽原（pro-B-type natriuretic peptide，proBNP），proBNP進(jìn)一步降解產(chǎn)生B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）及無活性的NT-proBNP。NT-proBNP的產(chǎn)生與心室壁壓力及牽張刺激有密切關(guān)系，且在血清中半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性好，常作為心功能損傷的血清學(xué)標(biāo)志物[6]。TSAI等[7]的研究結(jié)果顯示，KD的發(fā)病與感染相關(guān)。在KD急性期，病原體作為超抗原激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，大量的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞毒性因子及炎性細(xì)胞通過內(nèi)皮間隙浸潤(rùn)冠狀動(dòng)脈血管壁組織，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、壞死。隨著炎癥的消退，血管壁重構(gòu)，纖維組織形成，血管內(nèi)膜增生，冠狀動(dòng)脈管腔由于內(nèi)膜增厚，出現(xiàn)狹窄，導(dǎo)致心肌缺血、壞死，致使心肌出現(xiàn)異常的機(jī)械運(yùn)動(dòng)，心肌分泌的NT-proBNP增多。因此，血清NT-proBNP水平在KD的診斷及鑒別診斷中具有一定的價(jià)值，可早期預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈的損傷[8]。

CRP是一種由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是反映機(jī)體感染及炎癥程度的敏感指標(biāo)，在KD發(fā)生、發(fā)展過程中呈動(dòng)態(tài)變化。CRP具有促進(jìn)吞噬和免疫調(diào)節(jié)的作用，與免疫球蛋白受體結(jié)合可激活免疫細(xì)胞[9]，并促進(jìn)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，進(jìn)而發(fā)生相關(guān)炎性反應(yīng)，加劇血管的炎性損傷。有研究結(jié)果顯示，在KD的進(jìn)程中，CRP水平的升高與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)，是KD并發(fā)冠狀動(dòng)脈損傷的高危因素[10-11]。

MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員之一，是降解血管外細(xì)胞基質(zhì)的主要酶類，可降解膠原酶和彈性蛋白酶，幫助中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等向血管壁深層浸潤(rùn)，在血管壁細(xì)胞損傷與血管壁重塑等病理過程中起重要作用[12]。在KD急性期，當(dāng)患者全身血管發(fā)生炎性損傷時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放MMP-9和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子Ⅰ，對(duì)損傷部位進(jìn)行修復(fù)和重塑。有研究結(jié)果顯示，KD急性期MMP-9水平明顯高于恢復(fù)期及呼吸道感染發(fā)熱患兒（P＜0.01），且與冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張程度呈正相關(guān)（r=0.64，P＜0.01）[13]。

NT-proBNP和CRP目前是臨床常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，本研究選擇這2項(xiàng)指標(biāo)既可保證研究過程中結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，又方便研究結(jié)果應(yīng)用于臨床。MMP-9雖然是非常規(guī)指標(biāo)，且酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)的檢測(cè)周期較長(zhǎng)，但其水平與血管壁細(xì)胞損傷和血管壁重塑等病理過程密切相關(guān)，對(duì)KD患兒冠狀動(dòng)脈病變的診斷有重要價(jià)值[14]，有利于KD與其他疾病的鑒別診斷。因此，選擇這3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行研究既符合KD疾病發(fā)展的特點(diǎn)，又適用于臨床。

本研究結(jié)果顯示，KD組血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平均顯著高于疾病對(duì)照組（P＜0.05），這與KD的疾病特征（以冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹饕l(fā)癥的全身血管性炎性綜合征）有關(guān)。KD發(fā)生時(shí)會(huì)并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變，伴隨著血管壁內(nèi)皮炎性損傷、細(xì)胞壞死、血管壁重構(gòu)及內(nèi)膜增生等病理過程，可使血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平升高，提示NT-proBNP、CRP和MMP-9水平升高不僅可提示KD發(fā)生的可能，更可用于KD合并冠狀動(dòng)脈損傷的判斷。ROC曲線分析結(jié)果顯示，NT-proBNP、CRP和MMP-9鑒別診斷KD的AUC分別為0.858、0.861、0.689，提示3個(gè)指標(biāo)對(duì)KD的鑒別診斷均有一定的價(jià)值。MMP-9鑒別診斷KD的最佳臨界值為279 ng/mL，此時(shí)雖然敏感性較低（38.24%），但特異性較高（94.87%），且優(yōu)于NT-proBNP和CRP。3項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L的AUC為0.938，提示三者聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高診斷效能。聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L的最佳臨界值為127.9，敏感性和特異性分別為82.35%、92.31%，均優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)，提示對(duì)聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L＞127.9的疑似患兒，臨床應(yīng)更加關(guān)注KD發(fā)生的可能。本研究的不足之處在于樣本例數(shù)偏少，導(dǎo)致得出的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L的最佳臨界值有一定的局限性，今后將擴(kuò)大樣本量，以得到更準(zhǔn)確的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L的最佳臨界值。另外，本研究結(jié)果顯示，CKD組與IKD組之間血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示這3項(xiàng)指標(biāo)在CKD與IKD的鑒別診斷上并無價(jià)值。

綜上所述，KD患兒血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平均明顯升高，臨床應(yīng)用方便，可用于KD的鑒別診斷，且3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的臨床價(jià)值更大。