崔 燦， 陳艷紅， 張 蕊， 牛國平

（徐州市中心醫(yī)院檢驗科，江蘇 徐州 221000）

糖化血清白蛋白（glycated albumin，GA）可反映血糖在2～3周內的改變，是監(jiān)測血糖良好的中期指標[1]。徐州市中心醫(yī)院生化實驗室在實際工作中發(fā)現，當常規(guī)體檢及各項生化指標均正常時，GA的檢測結果常超出試劑說明書提供的建議參考區(qū)間，且各年齡段人群檢測結果也存在差異。本研究旨在建立淮海地區(qū)不同年齡人群GA的參考區(qū)間，同時探討GA對糖尿病的臨床診斷價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究對象1 選取2017年1月—2018年1月徐州市中心醫(yī)院常規(guī)體檢（身高、體質量、血壓、全身臟器彩超、胸透、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化全項、體格檢查等）結果均正常，且無合并感染或應激狀態(tài)疾病、糖尿病、心血管疾病、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病、急性上呼吸道感染、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、風濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病、過敏性疾病、腫瘤等，排除月經期女性、孕婦、哺乳期女性及2周內服用藥物、6個月內曾接受手術、4個月內曾輸血或獻血者。檢測其GA水平，剔除離群值后，納入合格的血液標本1 784例。研究對象年齡為0～106歲，根據我國年齡分段標準將其分為：兒童組（0～6歲）429名、少年組（7～17歲）199名、青年組（18～40歲）203名、中年組（41～65歲）618名、老年組（≥66歲）335名。

1.1.2 研究對象2 選取2018年5—6月于徐州市中心醫(yī)院體檢并與研究對象1排除標準相同者221名，檢測GA水平，并剔除離群值。

1.1.3 研究對象3 選取2018年6月1—5日于徐州市中心醫(yī)院行GA檢測者1 367例，包括糖尿病患者149例，非糖尿病患者1 218例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意。

1.2 標本采集及處理

采集所有研究對象空腹8 h外周靜脈血2 mL于無抗凝劑的真空采血管中，記錄受檢者的基本信息。所有標本水浴30 min后，1006.2×g離心5 min，析出血清，待測。

1.3 儀器與試劑

日本日立公司7600-020全自動生化分析儀，上海復星長征試劑公司GA測定試劑（批號：D18090831）。

1.4 檢測方法

采用酶法測定GA和白蛋白濃度，嚴格按照試劑盒要求進行操作。采用配套的定標品及質控品對結果進行質控。

1.5 研究對象離群值的剔除

采用SPSS 16.0軟件判斷離群值，以疑似離群點和其相鄰點的差值（D）與數據全距（R）的比值＞1/3為離群值。若有離群值被剔除，應及時補上其他數據[2]。

1.6 參考區(qū)間的建立及驗證

檢測研究對象1的GA水平，進行正態(tài)性檢驗并計算95%可信區(qū)間；檢測研究對象2的GA水平，計算R值（參考區(qū)間內的標本數/總標本數），要求R＞0.95。檢測前和檢測時均用正常和異常質控進行監(jiān)控，所有標本須在采集后2 h內完成檢測。

1.7 臨床診斷評價

檢測研究對象3的GA水平，以GA＞15.37%的糖尿病患者血清為真陽性標本，以GA＞7.61%且GA＜15.37%的非糖尿病患者血清為真陰性標本，計算敏感性、特異性、誤診率、漏診率，并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)性檢驗采用K-S檢驗；參考區(qū)間估計雙側95%正常值范圍，正態(tài)分布數據以96s表示，非正態(tài)分布數據以百分位數法（P2.5～P97.5）表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡組GA水平的正態(tài)性檢驗

K-S正態(tài)性檢驗結果顯示，兒童組、少年組、青年組、中年組以及老年組均服從正態(tài)分布，但合計不符合正態(tài)分布，見表1。

表1 不同年齡組GA水平正態(tài)性檢驗

2.2 不同年齡組GA水平參考區(qū)間的建立

各年齡組GA水平均為正態(tài)分布，采用正態(tài)分布法的雙側95%可信區(qū)間確定醫(yī)學參考區(qū)間，計算得出GA水平的參考區(qū)間為：兒童組6.28%～13.54%，少年組7.25%～14.93%，青年組8.32%～14.66%，中年組9.52%～15.64%，老年組10.09%～16.29%。合計GA水平不符合正態(tài)分布，采用百分位數法（P2.5～P97.5）計算，參考區(qū)間為7.61%～15.37%。

2.3 不同年齡組GA水平的比較

各年齡組GA水平兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。GA%水平隨著年齡的增加有升高趨勢。見表2。

表2 不同年齡組GA水平比較

2.4 GA參考區(qū)間的驗證

在2018年5—6月于徐州市中心醫(yī)院體檢的221名符合標準的表面健康者血清中，有216名GA的檢測值在新建立的參考區(qū)間內，有5例超出了參考區(qū)間，計算得出R值為0.98。

2.5 GA參考區(qū)間的診斷效能

以GA＞15.37%的糖尿病患者的血清為真陽性標本，以GA＞7.61%且GA＜15.37%的非糖尿病患者的血清為真陰性標本，計算得出GA診斷糖尿病的特異性為95.00%，敏感性為98.65%，誤診率為6.89%，漏診率為1.34%。ROC曲線下面積為0.99，見圖1。

圖1 GA對診斷糖尿病的ROC曲線

3 討論

GA是血清白蛋白和葡萄糖結合的產物，代表體內白蛋白的糖化水平。由于蛋白質的半衰期是17～19 d，因此GA反映的是人近2～3周的平均血糖水平[3-4]。GA水平不受隨機血糖水平波動的影響，而且比糖化血紅蛋白半衰期短，是良好的血糖監(jiān)測的中期指標，可以更靈敏、更準確地反映較短期內血糖的水平。有研究結果表明，GA能反映糖尿病患者視網膜病變的嚴重程度，且診斷效能優(yōu)于糖化血紅蛋白[5]。GA作為一項監(jiān)測血糖控制情況的指標，已經被廣泛應用于臨床化學實驗室。2014年，徐州市中心醫(yī)院引進了GA項目的檢測，但未建立本實驗室的參考區(qū)間。

醫(yī)學參考區(qū)間是指包括絕大多數正常人的人體形態(tài)、功能和代謝產物等各種生理及生化指標常數存在的范圍，可作為判斷指標正常和異常的標準。本研究初步建立了適合淮海地區(qū)人群的GA參考區(qū)間，人群界定、研究個體數量、統(tǒng)計方法與檢測結果的可溯源性均符合美國臨床實驗室標準化協(xié)會提出的關于建立通用參考區(qū)間的要求[6]。本研究收集的用于確定參考區(qū)間的標本數量共1 784例，符合且超過了制定醫(yī)學參考值范圍樣本量應足夠大（≥100例）的標準[7]，可保證所建立的參考區(qū)間的準確性，且有較窄的可信區(qū)間[8]，同時采用了相對嚴格的排除原則，不僅排除了血糖相關性疾病，而且排除了體檢不合格人群，選擇更合適的參考個體，制定更準確的參考區(qū)間。本研究對于服從正態(tài)分布的數據采用正態(tài)分布法來統(tǒng)計其雙側95%可信區(qū)間，對于非正態(tài)分布的總體數值先采用SPSS 19.0軟件對數值進行排序，取2.5%位置數值參考值為下限，取97.5%數值為參考值上限，來計算95%可信區(qū)間。本研究發(fā)現，GA水平隨著年齡的增長而增加（P＜0.05）。分析原因如下：GA反映的是GA與血清總白蛋白的比例，所以GA%的值不僅受血糖水平的影響，也受一些白蛋白代謝水平的影響，如肝硬化、甲狀腺功能減退等[9-12]，可造成白蛋白半衰期延長，從而使GA水平升高。隨著個體年齡的增長，即使未患以上疾病，代謝速度也會逐漸下降[13-15]，影響白蛋白和血糖的代謝速率。但具體機制有待于進一步研究。

本研究對建立的參考區(qū)間進行驗證，方法參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會和國際臨床化學聯合會共同修訂的指南《臨床實驗室如何確定和建立生物參考區(qū)間》[7]，計算出落在參考范圍內的標本數/總的實驗標本數（R值）為0.98，即樣本通過率為98%，證明本實驗統(tǒng)計的參考區(qū)間具有可靠性。本研究ROC曲線分析結果顯示，GA診斷糖尿病的敏感性為98.65%，特異性為95.00%，表明該檢驗項目可以有效防止糖尿病的漏診。同時，本研究ROC曲線下面積為0.99，提示GA對糖尿病診斷具有非常顯著的臨床意義。

本研究只進行了GA診斷糖尿病的臨床驗證，為更好服務于臨床，還需進行GA對診斷低血糖疾病的價值，以完善實驗室質量評價，提高醫(yī)院檢驗質量與服務臨床和患者的能力，為疾病診療提供客觀、準確的檢驗數據。