鄭 偉， 陸 捷， 桂清榮 ，王東云

（1.襄陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，湖北 襄陽 441000；2.華中科技大學附屬同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院檢驗科，湖北 武漢 430000；3.襄陽市婦幼保健院檢驗科，湖北 襄陽 441000）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）包括多種類型，其中IgG型最多，IgD和IgE型最少。國外報道IgD型MM占同期所有MM的2%左右，國內報道占3.0%～8.9%[1-2]，而IgE型MM近期未見報道。IgD型MM較其他類型MM更易發(fā)生腎功能不全、貧血、骨質破壞、高鈣血癥及淀粉樣變性等并發(fā)癥[3]。本研究對28例IgD型MM患者的臨床資料進行分析和整理，以期對IgD型MM的實驗室檢查特點和臨床特點有更清晰的認識。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2015年6月—2017年12月華中科技大學同濟醫(yī)院收治的1 112 例MM患者的臨床資料，選取IgD型MM患者28例，其中男15例、女13例，年齡47～72歲；同時選取61例IgG型MM患者作為對照，其中男26例、女35例，年齡51～77歲。所有患者均參照《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2017年修訂）》[4]確診。

1.2 方法

所有患者均接受血常規(guī)檢測、常規(guī)生化檢測及免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳、尿蛋白電泳、免疫固定電泳檢測以明確分型。血常規(guī)采用XE-5000全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測。血清鈣、尿素、肌酐、總蛋白、白蛋白采用MODULAR DPP全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測。免疫球蛋白采用BN ProSpec全自動蛋白分析儀（德國西門子公司）及配套試劑檢測。游離輕鏈試劑購自英國Binding Site Group公司，檢測儀器為MODULAR DPP全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）。免疫固定電泳和尿蛋白電泳均采用HYDRASYSⅡ瓊脂糖凝膠電泳儀（法國Sebia公司）及配套試劑進行，所有膠片均經(jīng)2位檢驗工作人員進行核對。部分患者同時還進行了骨髓穿刺檢查、免疫組化分析和骨髓細胞遺傳學檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，2個組之間比較采用t檢驗。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 28例IgD型MM患者臨床特點

28例IgD型MM患者中，IgD-κ亞型3例、IgD-λ亞型25例，首發(fā)臨床表現(xiàn)為M蛋白陽性者8例（28.6%）、骨痛者6例（21.4%）、腎功能異常者5例（17.9%）、貧血者3例（10.7%）、軟組織腫物者2例（7.1%）、其他表現(xiàn)者4例（14.3%）；28例患者中有4例（14.3%）表現(xiàn)為髓外浸潤多發(fā)，其中2例伴胸腔積液。61例IgG型MM患者中，IgG-κ型32例、IgG-λ型29例。

2.2 血常規(guī)檢測結果分析

IgD型MM患者血常規(guī)（血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血小板）與IgG型MM患者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 IgD型與IgG型MM患者血常規(guī)檢測結果的比較

2.3 生化指標及免疫球蛋白檢測結果分析

IgD型MM患者的尿素、肌酐和白蛋白均高于IgG型MM患者（P＜0.05），總蛋白、IgA、IgG和IgM均低于IgG型MM患者（P＜0.05），血清鈣差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 輕鏈定量檢測結果分析

I g D 型M M 患者的血清總輕鏈、游離輕鏈、游離κ/λ比值及尿液總輕鏈、尿總κ/λ比值與IgG型MM患者比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 血清免疫固定電泳及尿蛋白電泳結果分析

血清蛋白電泳結果顯示，28例IgD型MM患者均可見單克隆免疫球蛋白帶，其中僅有IgD-λ型M蛋白者13例，僅有IgD-κ型M蛋白者2例，IgD-λ型M蛋白伴游離λ型M蛋白者12例，IgD-κ型M蛋白伴游離κ型M蛋白者1例。

表2 IgD型與IgG型MM患者生化指標檢測結果的比較

表3 IgD型與IgG型MM患者輕鏈定量檢測結果的比較

尿蛋白電泳結果顯示，28例IgD型MM患者中有21例（75%）尿液中檢出本-周蛋白，7例未檢出。

2.6 骨髓穿刺檢查結果分析

28例IgD型MM患者中有13例行骨髓穿刺檢查，其中7例（53.8%）骨髓漿細胞＞15%，漿細胞比例分別為34%、70%、61%、22%、45%、16%、27%，幼稚漿細胞的比例偏高，呈MM骨髓象；其余6例漿細胞比例為10%～15%。13例行骨髓穿刺檢查的患者中，8例（61.5%）表現(xiàn)為骨髓增生極度活躍或明顯活躍，4例（30.7%）表現(xiàn)為骨髓增生活躍，1例（7.7%）表現(xiàn)為骨髓增生減低。

61例IgG型MM患者中有24例行骨髓穿刺，其中骨髓增生極度活躍和明顯活躍的有20例（83.3%），骨髓增生活躍的有4例（16.7%），無增生減低的患者；漿細胞比例＞15%的有21例（87.5%）。

2.7 免疫組化分析和骨髓熒光原位雜交（fluorescence in-situ hybridization，F(xiàn)ISH）分析

28例患者中可收集到3例患者的免疫組化結果和5例患者的FISH結果，3例患者CD38和CD138陽性表達率為100%，λ輕鏈表達率為100%，均支持單克隆MM診斷。5例患者中有3例骨髓FISH檢測為1q21基因擴增，其中2例伴t（11；14）；其他2例中1例13q基因缺失，1例IgH基因異常和17p基因缺失。

3 討論

MM多發(fā)于老年人。KYLE等[5]對1 027例MM患者進行分析，發(fā)現(xiàn)MM患者發(fā)病年齡高峰為60～69歲，中位年齡66歲，40歲以下發(fā)病只占2%。本研究中的28例IgD型MM患者的年齡為47～72歲，平均年齡為58.4歲，中位年齡為57歲，明顯小于其他類型MM患者的發(fā)病年齡。28例IgD型MM患者中以IgD-λ亞型多見（25例，占89%），IgD-κ亞型有3例，與李昱瑛等[6]報道的27例IgD型MM均為λ亞型不同，與ZAGOURI等[7]報道的IgD-λ亞型MM占84%接近。這可能與IgD型MM患者數(shù)較少有關。從臨床表現(xiàn)來看，IgD型MM患者以各部位疼痛起病最多見，其次為腎功能損傷和貧血，與其他類型MM的臨床表現(xiàn)無明顯差異。本研究28例IgD型MM患者中有4例發(fā)生了多處髓外浸潤，其中2例伴胸腔積液。一般認為，骨髓瘤細胞一旦穿破骨皮質進入周圍組織，發(fā)生髓外浸潤，常常伴有多重復雜的染色體改變，病情進展更加迅速，生存期更短[8]。MM發(fā)生髓外浸潤的原因可能是隨著疾病的進展，骨髓瘤細胞的發(fā)展獨立于骨髓微環(huán)境而轉移至其他器官[9]。

本研究結果顯示，IgD型MM患者尿素和肌酐明顯高于IgG型MM患者，提示IgD型MM腎功能損傷更加嚴重。IgD型MM患者尿液本-周蛋白的陽性率高達75%，與翟玉華等[10]的研究結果（尿液本-周蛋白的陽性率為83%）接近。原因可能為IgD型MM多伴有游離輕鏈M蛋白，腎小管重吸收輕鏈后會導致輕鏈在腎臟沉積，引起腎淀粉樣變性。有研究結果顯示，λ輕鏈蛋白基因可變區(qū)R突變比例高，導致輕鏈蛋白結構及理化性質改變，從而更易對腎臟造成損傷[11]。

生理情況下人體內IgD的水平很低。盡管IgD型MM患者血清IgD水平明顯升高，但與其他類型的免疫球蛋白相比，其水平依然相差巨大。目前，大多數(shù)實驗室只檢測IgG、IgM和IgA，未對IgD與IgE進行檢測。賀婕等[12]的研究結果顯示，IgD定量檢測及血清游離輕鏈檢測結合同期血清免疫固定電泳對IgD型MM的診斷和療效評估起非常重要的作用。本研究結果還顯示，IgD型MM患者IgG、IgM和IgA水平明顯降低，可能是因為IgD型MM患者的IgD在單克隆增生時，明顯抑制了其他類型免疫球蛋白的產(chǎn)生，這也與IgD型MM患者難治性感染的反復發(fā)作有一定關系[13]。

IgD型MM患者免疫固定電泳結果顯示，其相應的免疫球蛋白條帶顯色很弱，同時由于IgD型MM的M蛋白在Fc和Fab片段之間有較長的鉸鏈區(qū)，導致其容易降解，易在電泳時彌散[14]，因此IgD型MM易被誤診為輕鏈型或不分泌型MM。由此可見，當電泳中僅顯示單克隆輕鏈條帶，而沒有任何重鏈成分時，一定要考慮到IgD型和IgE型MM存在的可能。本研究結果還顯示，28例IgD型MM患者中有13例（46%）伴有游離κ或λ輕鏈，即免疫固定電泳出現(xiàn)了雙M區(qū)帶，1條M區(qū)帶為IgD，另1條為游離輕鏈κ或λ型M區(qū)帶，此現(xiàn)象與MM單克隆輕鏈合成過剩，導致輕鏈與重鏈的比例紊亂有關[15]。

輕鏈對IgD型MM的診斷也有十分重要的價值。本研究結果顯示，IgD型MM患者的輕鏈檢測結果與IgG型MM比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，血清和尿液中κ/λ比值也可作為鑒別IgD型MM與其他類型MM的一個重要依據(jù)。

本研究尿蛋白電泳結果顯示，IgD型MM患者尿液本-周蛋白的陽性率為75%。原因可能是IgD型MM患者B細胞或漿細胞惡性增生，過量分泌免疫球蛋白且發(fā)生組裝障礙，出現(xiàn)大量自由輕鏈，輕鏈對腎小管有直接毒性作用，游離的輕鏈經(jīng)腎臟近曲小管吸收后沉淀在上皮細胞胞質內，產(chǎn)生溶酶體，使腎小管細胞變性，功能受損，導致腎小管擴張，使輕鏈從尿中大量排出。

骨髓穿刺涂片是診斷MM的主要方法之一。在國內和國外診斷MM所采用的骨髓涂片標準中，漿細胞總數(shù)占有核細胞總數(shù)的最低水平分別為15%和10%[14]。本研究IgD型MM患者中漿細胞＞15%的患者比例（53.8%）明顯低于IgG型MM患者中漿細胞＞15%的患者比例（87.5%）。當漿細胞比例不足15%時，漿細胞的形態(tài)和畸形程度對MM的診斷極為重要。當出現(xiàn)成簇原始或幼稚漿細胞，或出現(xiàn)核質發(fā)育異常[細胞大小異常、核旁空暈區(qū)消失、胞質顏色異常（深藍色、火焰狀）、內含物異常、雙核、多核]的漿細胞時，亦可診斷為MM[16]。本研究中有1例IgD-λ亞型 MM患者的骨髓漿細胞比例為10%，因出現(xiàn)核型不規(guī)則、雙核漿細胞并結合其他檢查而確診。IgD型MM患者與IgG型MM患者骨髓象表現(xiàn)為增生極度活躍和明顯活躍的比例分別為61.5%和83.3%。崇慧峰等[17]的研究結果顯示，MM患者隨著國際分期體系（international staging system，ISS）分期的增高，其骨髓瘤細胞比例呈增高趨勢。由于本研究收集的IgD型MM患者的骨髓細胞形態(tài)學報告較少，IgD型MM與IgG型MM骨髓細胞形態(tài)學的差異還有待于進一步研究。

本研究28例IgD型MM患者中僅5例進行了染色體檢測，結果顯示5例IgD型MM患者均有基因的擴增或缺失，其中3例1q21基因擴增、1例為13q基因缺失、1例為IgH基因異常和17p基因缺失。安然等[18]的研究結果顯示，IgD型MM中1q21擴增的發(fā)生率較高（60%），且常合并其他遺傳異常，可能導致預后不良。本研究中有2例1q21擴增伴t（11；14）。

PISANI等[19]采用FISH技術檢測了17例IgD型MM患者的染色體，其中有6例染色體異常，6例染色體異常者中有2例t（11；14）、1例del13（q）、1例del（6q）、1例-Y、1例+11，提示染色體異常可能是導致IgD型MM預后不良的主要因素。對初發(fā)IgD型MM患者采用FISH技術進行染色體檢測，將有助于進一步認識IgD型MM的基因特征，為疾病的治療和預后評估提供更多的依據(jù)。由于本研究僅有5例患者進行了FISH檢測，因此未對這5例患者的治療、總生存時間和疾病分期等臨床資料作進一步分析，也未進一步研究FISH技術在IgD型MM的預后和危險分層中的作用。

綜上所述，免疫固定電泳、尿蛋白電泳及免疫球蛋白（IgD、κ輕鏈和λ輕鏈）定量檢測等對IgD型MM的診斷有著十分重要的作用。對于發(fā)病年齡較小，腎功能損傷較為嚴重，且κ/λ比值較大的MM患者應考慮IgD型MM的可能。