李 麗， 周 敏， 喬 丹， 朱詠臻， 韓立中

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院檢驗科，上海 201801；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院微生物科，上海 200025）

惡性血液病包括白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等。患者因疾病本身及放化療后的骨髓抑制導致機體免疫力低下，成為各種感染的高危人群[1]。細菌感染是惡性血液病患者最常見的并發(fā)癥，且感染具有起病急、進展快、病情危重等特點。因此，及時、有效的抗菌藥物治療對于降低感染相關的死亡風險、改善預后至關重要[2]。經(jīng)驗性抗感染治療方案的制定不能機械地套用統(tǒng)一的方案，必須參照不同地區(qū)、不同患者和不同感染部位病原菌的分布及其藥物敏感特點及時修改，這在臨床上已經(jīng)達成共識[3]。本研究分析了2014年4月—2018年3月上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院血液科收治的惡性血液病患者的臨床資料，以進一步了解惡性血液病繼發(fā)感染患者細菌感染常見病原菌分布及耐藥狀況，為臨床經(jīng)驗性抗感染治療和院感防控提供實驗室依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2014年4月—2018年3月分離自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院150例惡性血液病繼發(fā)感染患者的菌株268株（剔除分離自同一患者相同部位的重復菌株）?；颊吣?0例、女60例，年齡（54±15）歲；急性髓系白血病74例、急性淋巴細胞白血病13例、慢性髓系白血病5例、慢性淋巴細胞白血病1例、非霍奇金淋巴瘤20例、霍奇金淋巴瘤1例、骨髓增生異常綜合征15例、多發(fā)性骨髓瘤21例。質控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、鮑曼不動桿菌（ATCC 19606）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、糞腸球菌（ATCC 29212）購自上海市臨床檢驗中心。

1.2 儀器與試劑

VITEK-2 compact全自動細菌真菌鑒定儀及配套GN鑒定卡、GP鑒定卡、YST鑒定卡、AST GN13藥物敏感性試驗卡（阿米卡星、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、厄他培南、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素）和AST GP67藥物敏感性試驗卡（氨芐西林、苯唑西林、青霉素、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、慶大霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺、莫西沙星、萬古霉素、頭孢西丁篩選試驗）（法國生物梅里埃公司）；革蘭染液（珠海貝索公司）；MH平板和KB藥物敏感性試驗紙片（頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南）（英國Oxoid公司）。

1.3 方法

1.3.1 細菌鑒定和體外藥物敏感性試驗 采用VITEK-2 compact全自動細菌真菌鑒定儀及其配套的鑒定卡進行細菌鑒定和體外藥物敏感性試驗，采用紙片擴散法進行補充藥物敏感性試驗。結果參照2017年美國臨床實驗室標準化協(xié)會M100 S27文件標準進行判讀。

1.3.2 臨床數(shù)據(jù)收集 收集患者體溫、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、內毒素、真菌（1,3）-β-D-葡聚糖等臨床數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用whonet 5.6軟件進行細菌多重耐藥和碳青霉烯類耐藥的統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 惡性血液病患者臨床送檢樣本類型、數(shù)量和細菌、真菌培養(yǎng)陽性率

2014年4月—2018年3月，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院血液科惡性血液病住院患者進行細菌、真菌培養(yǎng)的各種類型樣本中，呼吸道分泌物樣本最多（1 949份）、培養(yǎng)陽性率也最高（13.2%）；其次為血液樣本，送檢262份，培養(yǎng)陽性率為10.7%。見表1。

表1 惡性血液病患者臨床送檢樣本細菌、真菌培養(yǎng)結果

2.2 菌株分布

分離自臨床診斷為惡性血液病繼發(fā)感染患者的各種類型臨床樣本的菌株共268株，其中革蘭陰性菌110株（41%）、真菌107株（40%）、革蘭陽性菌51株（19%）。革蘭陰性菌中居前3位的細菌依次為嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，分別占革蘭陰性菌的19.1%、16.4%和14.5%；真菌中居前3位的依次為白念珠菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌，分別占真菌的43.9%、25.2%和19.6%；革蘭陽性菌中居前3位的依次為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬和金黃色葡萄球菌，分別占革蘭陽性菌的47.1%、21.6%和11.8%。268株病原菌分布情況見圖1。

圖1 268株病原菌分布及構成比

2.3 菌株來源

268株菌中，221株（82.5%）分離自呼吸道分泌物樣本，以革蘭陰性桿菌為主（90株，40.7%），常見病原菌為嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌；19株（7.1%）分離自血液樣本，其中15株細菌，4株真菌，15株細菌中革蘭陰性菌13株（68.4%），常見病原菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；28株（10.4%）分離自其他類型樣本，其中革蘭陰性菌8株（28.6%），主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。見表2。

2.4 細菌耐藥情況

2.4.1 革蘭陰性菌 （1）腸桿菌科細菌。檢出大腸埃希菌17株，其中產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌12株（70.6%）、碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌1株（5.9%），均對亞胺培南、美羅培南、厄他培南和阿米卡星最為敏感，對喹諾酮類、頭孢曲松和氨曲南的耐藥率最高；檢出肺炎克雷伯菌15株，其中產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌6株（40.0%），碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌2株（13.3%），均對碳青霉烯類和氨基糖苷類最為敏感，對喹諾酮類和頭孢曲松耐藥率最高；（2）非發(fā)酵菌。鮑曼不動桿菌對受試的所有抗菌藥物的耐藥率均＜10%，檢出碳青霉烯類耐藥菌1株；銅綠假單胞菌對受試的所有抗菌藥物均較敏感，檢出碳青霉烯類耐藥菌1株；嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率相對較高（47.1%），對復方磺胺甲噁唑的耐藥率為5.9%，對左氧氟沙星和米諾環(huán)素的耐藥率均為0。主要革蘭陰性菌耐藥情況見表4。

表2 268株病原菌臨床樣本分布情況 株/%

2.4.2 革蘭陽性菌 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為95.8%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為50.0%，對青霉素均100%耐藥，對莫西沙星、左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率較高，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的金黃色葡萄球菌。腸球菌屬僅對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素敏感，對其他幾種抗菌藥物均較耐藥。見表4。

2.5 粒缺期發(fā)熱患者病原菌分布

268株病原菌中，真菌107株，其中念珠菌95株（88.7%），對臨床常用抗真菌藥物（氟康唑、伏立康唑、5-氟脲嘧啶、兩性霉素B、伊曲康唑）的敏感率均＞98%；細菌161株，分離自118例患者，根據(jù)美國相關指南[4]，將118例患者分為粒缺期伴發(fā)熱患者和非粒缺期伴發(fā)熱患者，其中粒缺期伴發(fā)熱患者45例，共分離出細菌54株，主要分離自呼吸道分泌物樣本（37株，68.5%）和血液樣本（14株，25.9%）。54株細菌中，革蘭陰性菌42株（77.8%）、革蘭陽性菌12株（22.2%）；革蘭陰性菌中居前3位的依次為大腸埃希菌（9株）、嗜麥芽窄食單胞菌（8株）、肺炎克雷伯菌（7株）；革蘭陽性菌中居前3位的依次為屎腸球菌（4株）、表皮葡萄球菌（3株）和金黃色葡萄球菌（2株）。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥情況 %

表4 主要革蘭陽性菌耐藥情況 %

2.6 粒缺期發(fā)熱患者與非粒缺期發(fā)熱患者常見革蘭陰性菌耐藥率比較

（1）大腸埃希菌。粒缺期發(fā)熱患者分離株與非粒缺期發(fā)熱患者分離株對美羅培南的耐藥率均為0；粒缺期發(fā)熱患者分離株對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率高于非粒缺期發(fā)熱患者分離株，對其他幾種抗菌藥物的耐藥率均低于非粒缺期發(fā)熱患者分離株；（2）肺炎克雷伯菌。粒缺期發(fā)熱患者分離株對受試的所有抗菌藥物的耐藥率均高于非粒缺期發(fā)熱患者分離株；（3）嗜麥芽窄食單胞菌。粒缺期發(fā)熱患者分離株對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率高于非粒缺期發(fā)熱患者分離株，對復方磺胺甲惡唑的耐藥率低于非粒缺期發(fā)熱患者分離株；（4）鮑曼不動桿菌。粒缺期發(fā)熱患者分離株與非粒缺期發(fā)熱患者分離株對哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、阿米卡星和妥布霉素的耐藥率均為0，粒缺期發(fā)熱患者分離株對其他幾種抗菌藥物的耐藥率均高于非粒缺期發(fā)熱患者分離株。見表5。

表5 粒缺期發(fā)熱與非粒缺期發(fā)熱患者革蘭陰性菌分離株對臨床常用抗菌藥物耐藥情況 株

續(xù)表5 株

3 討論

由于腫瘤細胞破壞了惡性血液病患者正常的造血及免疫系統(tǒng)，放化療進一步導致骨髓抑制、白細胞數(shù)目減少、中性粒細胞缺乏，免疫抑制劑的使用更降低了機體免疫功能，這些因素均加大了患者并發(fā)感染的危險，因此惡性血液病患者是醫(yī)院感染發(fā)生的高危人群[1]，且一旦發(fā)生感染，病情往往較重，甚至危及生命，而強有力的初始抗菌藥物治療是控制感染的關鍵?？咕幬锏慕?jīng)驗性選擇有賴于病原菌的流行分布及藥物敏感性試驗結果，因此了解血液病患者的病原菌分布特點及耐藥性，可為臨床抗感染治療及院感防控提供依據(jù)。

本研究中，病原菌大部分分離自呼吸道樣本，其次為血液樣本，與楊曉煜等[5]的報道一致。病原菌類型以革蘭陰性菌最多，這與國內其他研究報道[6]一致，分離率居前3位的革蘭陰性菌分別為嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，與上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院其他臨床科室的病原菌檢出情況有所差異：全院住院患者分離率居前3位的革蘭陰性菌是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌[7]。本研究真菌的分離率為40%，居第2位，與國內其他報道[8]一致。本研究革蘭陽性菌分離率相對較低，僅占19%，以凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬為主。本研究分離的細菌和真菌均來源于臨床診斷為惡性血液病繼發(fā)感染的患者，但對于病原菌是患者體內的定植菌還是導致此次感染的致病菌，還需結合實驗室其他指標加以判斷。如細菌培養(yǎng)陽性還需結合患者血液CRP、PCT和內毒素等指標水平，真菌培養(yǎng)陽性還需結合血液真菌（1,3）-β-D-葡聚糖、曲霉菌半乳甘露聚糖抗原等指標。在醫(yī)療工作中，臨床醫(yī)生應將實驗室檢查結果與患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查結果結合起來綜合考慮。

本研究分離的病原菌多為條件致病菌，惡性血液病患者粒細胞缺乏及機體免疫力下降時，這些病原菌多通過破潰的皮膚、黏膜導致感染，或外源性細菌通過中心靜脈插管、導尿管等途徑進入機體導致感染。因此，臨床工作中應注意室內通風、定期紫外線消毒、加強易感患者口腔及肛門皮膚黏膜的護理，醫(yī)護人員應注意洗手、嚴格執(zhí)行無菌操作，粒缺期患者應入住無菌層流病房，以切斷外源性感染，并加強支持治療，縮短粒缺期，同時攝入高蛋白、高熱量及含豐富維生素的食物以提高抵抗力，降低感染概率。

本研究分離的病原菌僅19株來源于血液樣本，這與惡性血液病患者大多存在不同程度貧血，導致臨床醫(yī)生對患者的血培養(yǎng)送檢率較低有關，在后續(xù)臨床和科研工作中需增加惡性血液病患者的血培養(yǎng)送檢率，以補充數(shù)據(jù)，進一步驗證結果。

本研究中，嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的對受試抗菌藥物的耐藥率較高；鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對臨床常用的大部分抗菌藥物的耐藥率均較低。因此，除嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物天然耐藥外，本研究分離的革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗菌藥物均有較高的敏感性。碳青霉烯類一般被認為是治療革蘭陰性桿菌最強的β-內酰胺類抗菌藥物，然而隨著其被廣泛應用，抗菌活性不斷下降[9]，全國細菌耐藥性監(jiān)測結果顯示，三級醫(yī)院的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率逐年增加，形勢嚴峻[10]；本研究中，5.9%的大腸埃希菌和13.3%的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥。有研究結果表明，對產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶陽性的革蘭陰性菌進行經(jīng)驗性治療時，采用碳青霉烯類抗菌藥物與采用含β-內酰胺酶抑制劑的頭孢菌素類抗菌藥物，病死率差異無統(tǒng)計學意義[11]。因此，如何合理、規(guī)范地使用碳青霉烯類抗菌藥物，值得臨床探索，初始經(jīng)驗治療時是否采用碳青霉烯類抗菌藥物仍需結合患者臨床情況，注意把握臨床指征。本研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的革蘭陽性菌，與相關研究結果[12]一致。本研究中，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對青霉素100%耐藥，對莫西沙星、左氧氟沙星和紅霉素耐藥率＞60%。腸球菌屬對左氧氟沙星、莫西沙星、青霉素、氨芐西林和紅霉素的耐藥率＞50%。近年來，由于侵襲性操作的臨床應用及廣譜抗菌藥物的使用，凝固酶陰性葡萄球菌逐漸成為主要的致病菌，且易產(chǎn)生耐藥，給臨床診斷和治療帶來困難，為避免出現(xiàn)耐萬古霉素葡萄球菌屬細菌，不推薦將萬古霉素作為預防和常規(guī)治療葡萄球菌感染的首選藥物，但對于嚴重革蘭陽性球菌血流感染，可選擇利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素。

惡性血液病患者若同時發(fā)生粒細胞缺乏癥，病原菌極易進入體內，造成多部位感染，嚴重者可出現(xiàn)血流感染，是患者死亡的主要原因之一。有研究結果表明，血液病患者在粒缺期和非粒缺期感染的細菌分布及其耐藥情況并不完全相同[13]。本研究中，惡性血液病患者發(fā)生粒缺伴發(fā)熱者約占1/3，分離自這些患者的革蘭陰性桿菌約占3/4，且血培養(yǎng)檢出的15株病原菌中有14株分離自粒缺期伴發(fā)熱患者。此外，值得注意的是，本研究比較了分離自粒缺期伴發(fā)熱患者與非粒缺期伴發(fā)熱患者同種細菌對抗菌藥物的耐藥率，發(fā)現(xiàn)分離自粒缺期伴發(fā)熱患者的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對受試的大部分抗菌藥物的耐藥率高于非粒缺期伴發(fā)熱患者分離株。

綜上所述，惡性血液病患者是院內感染高危人群，其病原菌分布有其自身特點，不同于其他病區(qū)患者。此外，惡性血液病患者粒缺期更易發(fā)生感染，本研究中粒缺期伴發(fā)熱患者革蘭陰性桿菌分離株所占比例更高，且肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于非粒缺期伴發(fā)熱患者分離株，這一特點應引起臨床關注。實驗室應對惡性血液病患者進行病原菌及其耐藥性監(jiān)測，為臨床更好地進行經(jīng)驗治療和院感防控提供依據(jù)。