陳政旭，孟令超，袁留飛，常珠，張望，梁世民，田玉慧

分級診療是針對醫(yī)療資源分配問題所制定的制度，其根據(jù)患者疾病的輕、重、緩、急和疾病的治療難度進行分級，包含基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動［1］。國務院在2015年制定的《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）明確提出了國家針對分級診療鋪進的規(guī)劃［2］，河南省辦公廳也于2016年針對分級診療發(fā)布了《河南省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（豫政辦〔2016〕53號），2018年正是河南省完成試點開始推動分級診療覆蓋率的關鍵年，要求完善相關政策、擴大分級診療的區(qū)域、所有的省轄市不少于50%縣（市、區(qū)）開展分級診療［3］。調(diào)查分析居民對分級診療政策的認知現(xiàn)狀將有助于政策的落實，但當下國內(nèi)學者對河南省居民的認知現(xiàn)狀研究較少?；诖耍狙芯繉幽鲜【用耖_展問卷調(diào)查，通過對相關數(shù)據(jù)的分析討論為更好推進分級診療制度提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究組于2017年11月—2018年3月選取河南省鄭州市、周口市、駐馬店市、商丘市、新鄉(xiāng)市、信陽市、許昌市、南陽市、濮陽市、三門峽市、安陽市、開封市、洛陽市、漯河市14個地級市為調(diào)查地，采用方便抽樣法（在調(diào)查員家庭所在地進行調(diào)查）選擇1 200例居民為調(diào)查對象。納入標準：（1）年齡≥16歲；（2）河南省戶籍。排除標準：（1）交流水平較差或拒絕配合調(diào)查的；（2）認知障礙者。

1.2 研究方法 結合本研究的目的和意義，在參照其他同類研究的問卷基礎上［4］，自行設計調(diào)查問卷。內(nèi)容包含：（1）居民基本情況，如性別、年齡、文化程度、戶口類型、醫(yī)保類型；（2）居民對分級診療制度的認知度（很了解、比較了解、一般了解、很少了解、沒聽說過）；（3）關于分級診療制度實施的建議，如提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務水平、各級醫(yī)院相互協(xié)作、各級醫(yī)院報銷比例不同、有關部門頒布更加有效的相關文件、限制大中型醫(yī)院招收醫(yī)療工作者的數(shù)量；（4）獲取醫(yī)療政策信息的途徑，如廣播電視、微信/微博，社區(qū)/政府的宣傳、門戶網(wǎng)站等網(wǎng)頁、報紙/雜志、其他。調(diào)查員為新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院的學生，均接受過相關的規(guī)范化培訓。前期通過咨詢相關專家和發(fā)放預調(diào)查問卷完善問卷內(nèi)容。共發(fā)放問卷1 200份，回收有效問卷1 137份，有效回收率為94.75%。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行相關統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，計量資料采用（x±s）表示；等級資料兩組間比較采用獨立樣本的Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；采用多因素Logistic回歸分析居民對分級診療制度了解程度的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 居民的基本情況 1 137例居民中，女591例（51.98%）；年齡16～80歲；平均年齡（29.5±13.8）歲，具體見表1。

2.2 居民對分級診療制度的認知度 1 137例居民中，41例（3.61%）選擇“很了解”，141例（12.40%）選擇“比較了解”，181例（15.92%）選擇“一般了解”，542例（47.67%）選擇“很少了解”，232例（20.40%）選擇“沒聽說過”。其中不同文化程度、戶口類型及醫(yī)保類型居民分級診療制度認知度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 居民對分級診療制度了解程度影響因素的多因素Logistic回歸分析 以居民的認知情況作為因變量（賦值：“很了解”“比較了解”“一般了解”“很少了解”=1；“沒聽說過”=0），選取單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的文化程度、戶口類型及醫(yī)保類型為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，文化程度和醫(yī)保類型是影響居民對分級診療制度了解程度的因素（P＜0.05，見表3）。

2.4 關于分級診療制度實施的建議 1 137例居民中，810例（71.24%）選擇了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務水平，749例（65.88%）選擇了各級醫(yī)院相互協(xié)作，597例（52.50%）選擇了各級醫(yī)院報銷比例不同，579例（50.92%）選擇了有關部門頒布更加有效的相關文件，272例（23.92%）選擇了限制大中型醫(yī)院招收醫(yī)療工作者的數(shù)量。

2.5 居民獲取醫(yī)療政策信息的途徑 1 137例居民中，673例（59.19%）選擇了廣播電視，630例（55.40%）選擇了微信/微博，578例（50.84%）選擇了社區(qū)/政府的宣傳，506例（44.50%）選擇了門戶網(wǎng)站等網(wǎng)頁，396例（34.83%）選擇了報紙/雜志，186例（16.36%）選擇了其他。

表1 居民的基本情況（n=1 137）Table 1 The basic information of residents

3 討論

3.1 加強居民對分級診療的認識 河南省居民對分級診療制度的認識不足，調(diào)查結果顯示，20.40%的居民對分級診療制度完全不了解，低于廣州市社區(qū)居民的67.9%（418/616，沒有聽說過）［4］。產(chǎn)生這種差異的原因可能是河南省近幾年開始全面推進分級診療制度并把推進分級診療制度確定為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重點［5］，所以宣傳教育比其他地區(qū)相對更加到位。也可能是因為本研究把分級診療了解程度劃分為4個等級，而其他研究大多僅僅劃分為2個等級，所以會有了解不多的居民把自己劃分到不了解的群體內(nèi)，進而造成了差異，47.67%的居民對分級診療制度很少了解，這部分居民和完全不了解的居民群體數(shù)量相加的結果（68.07%，774/1 137）和其他學者的研究結果（67.9%，418/616）相近［4］。根據(jù)調(diào)查結果可以獲知與“小學及以下”文化程度相比，大/中專、本科及以上的居民對分級診療制度知曉率較高，可能是因為學歷較高的居民，信息來源更加廣泛，對社會信息的把握度較高。分級診療制度剛剛開始推行，各方面的宣傳可能還沒有到位，政府雖然把分級診療制度作為醫(yī)療改革的重點，但相關的宣傳并沒有在居民的意識里產(chǎn)生深層次的影響，所以政府還需要進一步加大宣傳的力度。政府可以在廣播電視和社區(qū)宣傳的基礎上加大在微信、微博等新興媒體宣傳的力度，優(yōu)化政策宣傳方式，使宣傳手段與方式貼合城鄉(xiāng)人際關系網(wǎng)絡結構、符合群體醫(yī)療需求差異［6］。

表3 居民對分級診療制度了解程度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of residents' understanding of hierarchical medical system

表2 不同基本情況的居民對分級診療制度認知度的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of residents' cognition of hierarchical medical system

3.2 發(fā)揮基層醫(yī)生在患者教育中的作用 在基層工作的醫(yī)生作為分級診療制度運行中的重要組成部分［7］，有必要引導患者遵循分級診療制度的標準就診，告知相關醫(yī)保的優(yōu)惠政策［8］。相關行政單位可以通過制定一些獎勵措施來激勵基層醫(yī)生的積極性，現(xiàn)階段醫(yī)生的教育并沒有對居民的認知造成較大的影響，一定程度上為政策的實施增加阻力。

3.3 進一步提高基層醫(yī)療服務能力 解決基層醫(yī)療服務能力相對低下的現(xiàn)狀，政府除了可以不斷提高醫(yī)療基礎設施的建設以外，還可以進一步健全基層衛(wèi)生人才保障機制，提升基層服務能力，保證基層衛(wèi)生人力資源的數(shù)量和質(zhì)量，加強對于全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)和使用，提高全科醫(yī)學人才的質(zhì)量，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生業(yè)務素質(zhì)與醫(yī)療水平。同時，還應建立與雙向轉診相適應的藥物配送機制，切實保障轉診患者的用藥方便［9］。政府應該加大對全科醫(yī)學的支持和宣傳力度，培養(yǎng)出能與大醫(yī)院?？漆t(yī)生業(yè)務能力相當?shù)姆請F隊，轉變?nèi)藗儭叭漆t(yī)生就是小醫(yī)生”等錯誤觀念，幫助人們正確認識全科醫(yī)生，提高全科醫(yī)生的社會地位，以保證基層優(yōu)秀衛(wèi)生人才供給［10］。

綜上所述，河南省居民對分級診療制度的認識不足，需引起重視。文化程度、醫(yī)保類型是影響居民對分級診療制度認知度的主要因素。建議發(fā)揮基層醫(yī)生在患者教育中的作用，加大宣傳力度，逐步提高居民對于分級診療的認識。本文所使用的問卷由研究者的個人經(jīng)驗和相關的文獻內(nèi)容總結獲得，未進行相關的效度檢驗，可在后期研究中加以完善。

作者貢獻：陳政旭負責文章的構思與設計，研究的實施，論文撰寫，論文中英文修訂，文章的質(zhì)量控制與審校，對文章整體負責；孟令超負責統(tǒng)計學處理；袁留飛、張望負責數(shù)據(jù)整理；常珠負責數(shù)據(jù)收集；梁世民負責結果的分析與解釋；田玉慧負責研究的實施。

本文無利益沖突。