陳皓陽，李翔逸，閆如玉，曹志輝*

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級診療制度的重要突破口，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新時期為群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)的重要舉措［1］。為加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系的建設(shè)，在政策的有效指引下我國開展了一系列的探索與實踐，取得了積極進(jìn)展，但其在開展過程中仍面臨著許多需要解決的問題。通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前我國關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究多集中在開展現(xiàn)狀和開展模式的經(jīng)驗介紹，缺乏針對影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的問題的系統(tǒng)性研究，且現(xiàn)有文獻(xiàn)多為主觀定性探討。本研究采用文獻(xiàn)系統(tǒng)復(fù)習(xí)的方法，引入文獻(xiàn)計量學(xué)理論，旨在找出影響我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的問題，并對其進(jìn)行嚴(yán)重性排序，確定其中較為嚴(yán)重的問題，進(jìn)而提供相應(yīng)對策建議，以期為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)一步可持續(xù)發(fā)展提供參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 于2019年4月，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)中與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)尚存問題相關(guān)的文獻(xiàn)。選擇“高級檢索”頁面，以“家庭醫(yī)生or家庭醫(yī)師”為檢索詞，且摘要中包含“問題or困難or阻礙”，限定文獻(xiàn)發(fā)表時間為2009—2018年，限定文獻(xiàn)發(fā)表類型為期刊文獻(xiàn)。初檢共獲得文獻(xiàn)1 593篇，將文獻(xiàn)導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress，根據(jù)圖1進(jìn)行篩選，最終納入合格文獻(xiàn)222篇。文獻(xiàn)檢索由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行，依照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和交叉核對。對于有歧義的文獻(xiàn)，先由2人共同討論解決，若無法達(dá)成一致意見，則交由第3人決定。

1.2 文獻(xiàn)歸納 通過對納入文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀，收集文獻(xiàn)的基本信息，包括文獻(xiàn)題目、期刊來源、研究類型、涉及地域范圍、涉及研究領(lǐng)域、基金資助情況、作者職稱級別、作者單位層次、合作單位數(shù)量，以及影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)問題的相關(guān)表述。依據(jù)獨(dú)立互斥的原則對問題進(jìn)行合并、歸納，形成問題清單。通過問題邊界分析的方法檢驗問題是否窮盡，然后在衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的理論指導(dǎo)下對清單內(nèi)問題進(jìn)行歸類分析。

1.2.1 問題邊界分析法 問題邊界分析方法能夠檢驗研究所收集的領(lǐng)域內(nèi)問題是否窮盡。依據(jù)評閱集中各文獻(xiàn)所涉及問題的數(shù)量，同文獻(xiàn)所累積問題的數(shù)量，以此分析問題飽和程度。當(dāng)文獻(xiàn)數(shù)量不斷增加，但問題數(shù)量不再增加，飽和曲線趨于緩和，表明收集到的領(lǐng)域內(nèi)問題已經(jīng)窮盡［2］。

1.2.2 衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型 衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型是基于系統(tǒng)分析的思維來描述衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)作規(guī)律，為政策問題確認(rèn)、政策根源分析提供了方法學(xué)的思路。其架構(gòu)了反映衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部動力和外在動力的內(nèi)、外兩類子模。各種因素之間的相互作用關(guān)系通過子模之間相互聯(lián)系而外顯出來。內(nèi)部子模涵蓋“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個層次，而外部子模主要反映研究問題所涉及的外部宏觀環(huán)境［3］。

1.3 問題嚴(yán)重性指標(biāo)選取及權(quán)重 問題嚴(yán)重性是指問題受社會關(guān)注的程度，在一定程度上表明某個社會問題對社會造成的危害程度?；谄涠x，嚴(yán)重性指標(biāo)應(yīng)從問題受社會關(guān)注的廣度和深度2個維度去計算。所以，本研究將研究涉及領(lǐng)域、作者單位級別、涉及地域范圍劃分成不同層次，并進(jìn)行相應(yīng)的賦值，再與提及頻率相結(jié)合來反映問題的嚴(yán)重程度。

嚴(yán)重程度指數(shù)Si=∑n（di×ci×li）。其中，n指代問題i的提及次數(shù)，di指代問題i涉及的地域范圍，ci指代問題i的作者單位級別，li指代問題i的主要研究領(lǐng)域。將計算的數(shù)值進(jìn)行歸一化計算分析，即，然后對其進(jìn)行排序。di、ci的權(quán)重賦值見表1［4-5］；li的權(quán)重賦值，覆蓋城鄉(xiāng)賦值1.5，城市為主提及農(nóng)村或者農(nóng)村為主提及城市賦值為1，只覆蓋農(nóng)村或城市賦值為0.5。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 聚類分析是研究分類問題的多元統(tǒng)計方法，其實質(zhì)是將性質(zhì)相近的樣品或變量聚集到一起［6］。K-均值聚類分析法主要是利用劃分法的思想，其類的個數(shù)k可以預(yù)先給定或者在聚類的過程中確定，以歐式距離（euclidean distance）作為聚類的相似度，本研究根據(jù)問題嚴(yán)重性指數(shù)，運(yùn)用K-均值聚類法將獲得的問題分為3類，分別定義為嚴(yán)重、一般、不嚴(yán)重。采用Excel 2016軟件建立文獻(xiàn)評閱數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行文獻(xiàn)信息錄入，并計算問題的嚴(yán)重性指數(shù)；K-均值聚類分析通過SPSS 20.0統(tǒng)計軟件實現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 222篇文獻(xiàn)的基本特征 發(fā)表時間為2009—2018年的文獻(xiàn)分別為 1、1、4、16、22、22、29、25、28、74篇。來源于國內(nèi)110種期刊，涵蓋衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)綜合管理類、醫(yī)藥衛(wèi)生綜合類、衛(wèi)生保健綜合指導(dǎo)類、衛(wèi)生事業(yè)管理類等領(lǐng)域內(nèi)的核心期刊?？d文獻(xiàn)數(shù)量≥5篇的期刊共10種，分別為：《中國全科醫(yī)學(xué)》14.4%（32/222）、《中國初級衛(wèi)生保健》5.4%（12/222）、《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》4.1%（9/222）、《上海醫(yī)藥》3.6%（8/222）、《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》3.6%（8/222）、《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》3.2%（7/222）、《中華全科醫(yī)學(xué)》3.2%（7/222）、《中國社區(qū)醫(yī)師》2.7%（6/222）、《中國衛(wèi)生資源》2.7%（6/222）、《中國社會醫(yī)學(xué)》2.3%（5/222）。納入文獻(xiàn)的其他基本信息見表2。

2.2 問題邊界分析 采用繪制飽和曲線的方法對其進(jìn)行邊界分析。問題數(shù)量隨著文獻(xiàn)數(shù)量的增加而增長，呈先快后緩的趨勢，當(dāng)文獻(xiàn)數(shù)量為51篇時問題類別的數(shù)量達(dá)22類，此后問題數(shù)量不再增加，表明不再出現(xiàn)新的問題。即對影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)問題的收集已趨于飽和，能夠大體反映問題全貌（見圖2）。

2.3 問題清單及嚴(yán)重性分析 在衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型理論的指導(dǎo)下，依據(jù)“子模-概念-指標(biāo)”的維度，總結(jié)歸納出影響我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的問題22類。其中，結(jié)構(gòu)-資源層5個問題，結(jié)構(gòu)-組織層2個問題，結(jié)構(gòu)-管理層4個問題；過程層5個問題；結(jié)果層4個問題；外部子模2個問題?；趩栴}嚴(yán)重性的排序方法，運(yùn)算22類主要問題的嚴(yán)重性指數(shù)，并進(jìn)行歸一化處理，得到22類問題的嚴(yán)重性排序及聚類分析結(jié)果（見表3）。其中，影響我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的嚴(yán)重問題有3個，均集中于結(jié)構(gòu)層（問題1、2、6），提示結(jié)構(gòu)層的問題最為嚴(yán)重，在問題系統(tǒng)中應(yīng)當(dāng)?shù)玫礁嗟年P(guān)注和重視，并需要優(yōu)先解決。

表1 問題涉及地域范圍、作者單位級別的權(quán)重賦值情況Table 1 Weight assignment of geographical areas of the problems and levels of authors' affiliations

表2 222篇文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Basic characteristics of 222 documents

圖2 影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)問題的邊界分析Figure 2 Boundary analysis of problems affecting contracted family doctor services

3 討論

基于文獻(xiàn)分析的角度論證問題的嚴(yán)重性，有一定的客觀性和科學(xué)性，文獻(xiàn)計量學(xué)方法的運(yùn)用，也使得研究者對問題嚴(yán)重性更具有清晰的判斷和理性的認(rèn)知［7］。通過分析發(fā)現(xiàn)，對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)問題的研究，具有文獻(xiàn)來源廣、研究領(lǐng)域?qū)挼奶攸c(diǎn)，表明了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的問題研究得到了各界的較多關(guān)注。但同時也存在著基金項目資助少、合作單位不足、研究者單位集中等問題。鑒于此，未來一段時期需要增強(qiáng)部門的溝通與協(xié)作，加大對家庭醫(yī)生領(lǐng)域的科研資金投入，從而更好地推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展。

影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的問題系統(tǒng)中存在著較為復(fù)雜的作用機(jī)制。對政策制定者而言，在客觀條件的限制下，不可能迅速解決所有的問題；對研究者而言，不可能研究透徹領(lǐng)域中的每一種問題。因此明確問題的輕重緩急顯得尤為重要?；诒狙芯拷Y(jié)果分析如下。

3.1 家庭醫(yī)生數(shù)量缺乏成為首要問題 截至2018年底，全國每萬名居民擁有全科醫(yī)生0.22人［8］，離《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（國辦發(fā)〔2015〕14號）的要求仍有一定差距。據(jù)統(tǒng)計，全國全科醫(yī)生僅占醫(yī)生總數(shù)的7.5%，而英、法、德等發(fā)達(dá)國家的占比在40%以上［9-10］。按《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）中提出的每萬人口2～3名全科醫(yī)生計算，我國近3年全科醫(yī)生缺口為28萬～42萬名。若按WHO提出的理想目標(biāo)，即每2 000人口擁有1名全科醫(yī)生來計算，則缺口更大［11］。海南省、浙江省、湖北省的相關(guān)研究結(jié)果均印證了家庭醫(yī)生數(shù)量不足的問題［12-14］。專業(yè)人才的缺乏已經(jīng)嚴(yán)重影響到了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利開展，如何增加家庭醫(yī)生數(shù)量應(yīng)成為今后一段時期的工作重點(diǎn)。在短期內(nèi)可通過?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、人才引進(jìn)、降低人員入編考核標(biāo)準(zhǔn)等辦法，來提升家庭醫(yī)生數(shù)量，緩解人才缺口。從長遠(yuǎn)來看：首先，應(yīng)進(jìn)一步提高全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)力度，醫(yī)學(xué)高校設(shè)置全科醫(yī)學(xué)系，擴(kuò)大定向招錄免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的數(shù)量；其次，可借鑒福建省廈門市的“三師共管”模式、上海市“1+1+1”服務(wù)模式，合理構(gòu)建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，同時為家庭醫(yī)生提供較為優(yōu)惠的晉升與獎勵措施，減少人員的流失［15］；再次，可以引入政府購買服務(wù)的形式，讓社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)也能夠提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進(jìn)一步擴(kuò)充家庭醫(yī)生人才隊伍。

表3 影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的22類問題嚴(yán)重性排序Table 3 Severity ranking of 22 categories of problems affecting contracted family doctor services

3.2 家庭醫(yī)生綜合素質(zhì)有待提升 目前，家庭醫(yī)生主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生擔(dān)任，而基層醫(yī)務(wù)人員多未接受過專業(yè)完整和系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)教育，且文化程度總體偏低，客觀上限制了其為居民提供高質(zhì)量服務(wù)的能力。在工作中，由于家庭醫(yī)生缺少完備的全科醫(yī)學(xué)知識，知識技能明顯欠缺，使得其不能滿足居民的健康需求，導(dǎo)致居民的簽約滿意度不高，影響了簽約積極性［16］。鑒于此，一方面，應(yīng)將全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式化、制度化，以高等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)為重點(diǎn)，以常見病診治、老年和慢性病防治能力培訓(xùn)為重心，兼顧全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，大力發(fā)展畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育，構(gòu)建一支知識儲備完善、專業(yè)技能過硬的家庭醫(yī)生隊伍，從而讓其更好地?fù)?dān)任居民健康“守門人”角色［17］。另一方面，要發(fā)揮縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體的帶動和輻射作用，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正下沉到基層，可采取專家進(jìn)基層、臨床帶教、專題專科培訓(xùn)、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程會診及進(jìn)修培訓(xùn)等形式，多措并舉提升家庭醫(yī)生的綜合素質(zhì)。也可舉辦“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年（月）”等活動，激活內(nèi)部潛能，完善服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范服務(wù)管理，改善服務(wù)條件。有條件的地區(qū)可以引入網(wǎng)格員、?？漆t(yī)生等人員，充實家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，讓居民享受到優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［17］。

3.3 居民個人態(tài)度問題需得到關(guān)注 近年來，國民健康水平不斷提升，但居民預(yù)防保健意識仍有待提高，欠缺健康投入意識，傳統(tǒng)就醫(yī)觀念仍影響居民的就醫(yī)選擇［18］；且部分居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)知存在一定的理解誤區(qū)，將家庭醫(yī)生等同于24 h提供上門服務(wù)的“私人醫(yī)生”［19］。上述因素阻礙了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展。鑒于此，首先，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，在充分考慮居民利益訴求的前提下，進(jìn)一步明確家庭醫(yī)生的權(quán)利義務(wù)，將簽約服務(wù)的目標(biāo)、內(nèi)容、意義為居民講實講透。同時，可采取加大簽約居民醫(yī)保報銷比例、提供慢性病長處方和個性化選擇服務(wù)等優(yōu)惠政策措施，讓居民感受到簽約后帶來的就醫(yī)便利，激發(fā)居民主動利用家庭醫(yī)生服務(wù)的積極性，以此促進(jìn)醫(yī)療資源的合理運(yùn)用。其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合居（村）委會定期舉辦健康宣講活動，可采用主題宣傳日的形式向居民傳播健康理念，普及簽約服務(wù)在診療、轉(zhuǎn)診及用藥方面的優(yōu)惠政策，切實提高群眾對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知水平，將健康觀念融入居民心中。最后，可運(yùn)用電視報道、新聞報紙及微信微博等方式，介紹家庭醫(yī)生簽約服務(wù)典型地區(qū)的措施和成果，為簽約服務(wù)營造良好的社會輿論。

作者貢獻(xiàn)：陳皓陽負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫，對文章整體負(fù)責(zé)；李翔逸、閆如玉負(fù)責(zé)資料的收集與整理、論文修訂；曹志輝負(fù)責(zé)研究的設(shè)計、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。