縣域醫(yī)院院長聯(lián)盟慢病管理專業(yè)委員會高血壓學組

2019年12月下旬，中國武漢發(fā)生了不明原因的群發(fā)肺炎病例［1］。隨著疫情的蔓延，全國各省份及境外均發(fā)現(xiàn)了確診病例。2020-01-07，致病病原被鑒定為新型冠狀病毒（2019-nCoV），后稱為SARS-CoV-2。WHO則宣布將SARS-CoV-2引發(fā)疾病的英文名稱定為“COVID-19（Coronavirus Disease 2019）”［2］。該病毒已證實比嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）冠狀病毒、中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome，MERS）冠狀病毒更具傳染性，但其病死率較低［3］。2020-01-20，國家衛(wèi)生健康委員會公告（2020年第1號）將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理；同時，近日將該病英文名稱修訂為“COVID-19”，與WHO命名保持一致。國家衛(wèi)生健康委員會已發(fā)布第六版COVID-19診療方案。當前，全國上下正齊心協(xié)力、眾志成城，防控工作正有力、有序、有效地開展。

分級診療制度是我國5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，中國醫(yī)改成功的重要標志即是實現(xiàn)分級診療。目前，武漢市在短短1個月內初步實現(xiàn)了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”，而這恰恰是分級診療的核心要求。這次COVID-19分級診療得出的經驗是在一個特殊的制度環(huán)境中產生的，充分表明分級診療需要有外力的干預才能更好地形成，而外力干預能夠幫助構建一個能夠實現(xiàn)分級診療的制度環(huán)境［4］。武漢市COVID-19分級診療的相關過程對于我國后續(xù)推進高血壓分級診療制度的建設具有一定的啟示作用。

面對此次形勢嚴峻的COVID-19疫情，針對我國龐大的高血壓患者群體，尤其是更多分布于基層的高血壓患者，結合已制定并實施的《縣域醫(yī)療機構血壓慢病管理標準和路徑》（見圖1），現(xiàn)提出縣域COVID-19疫情下高血壓管理專家建議。本建議僅限于未合并SARS-CoV-2感染的高血壓患者，對已感染SARS-CoV-2的高血壓患者的管理可按照其他相關文件執(zhí)行。

1 COVID-19與高血壓

1.1 COVID-19患者合并高血壓最多，且死亡率高HUANG等［3］對41例COVID-19患者進行基線資料分析發(fā)現(xiàn)，合并高血壓的患者占15%。近期報道的針對72 314例COVID-19病例的研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、糖尿病、心血管疾病及呼吸道傳染病患者的比例分別為12.8%、5.3%、4.2%及2.4%，即合并高血壓的患者占首位［5］。分析我國學者開發(fā)的預測病毒性肺炎死亡率的MuLBSTA評分模型（該評分含有六大臨床特征），以得分＞12分為病毒性肺炎死亡高風險，該評分中一個重要的風險指標就是高血壓病史［6］，此模型在COVID-19病例中得到了驗證［3］?！缎戮﹫蟆方y(tǒng)計分析40例COVID-19死亡病例的資料發(fā)現(xiàn)，60.9%合并有高血壓［7］。

雖然還沒有證據(jù)支持高血壓患者更易感染SARSCoV-2。但目前已公布的COVID-19相關死亡病例中，合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性基礎病的老年人更多［2］。高血壓患者可能存在多種靶器官損害與合并癥，服用藥物較多且抵抗力、免疫力相對較弱，因此推測其接觸病毒后可能感染風險較高，臨床也證明此類患者感染SARS-CoV-2后，發(fā)生重癥和死亡的比例很高。

1.2 高血壓患者罹患COVID-19的機制與血管緊張素轉化酶2（ACE2）有關 國內和國際學者推測SARS-CoV-2與SARS一樣，都是通過S-蛋白與人細胞表面ACE2受體的介導作用進行入侵，感染人的呼吸道上皮細胞，且只有在細胞表達ACE2時，SARS-CoV-2才能感染細胞，并初步分析出了易感人群；進一步研究證實SARS-CoV-2是通過ACE2受體入侵細胞的，且提示ACE2在0.64%的人類肺泡細胞中表達，80%以上都集中表達于Ⅱ型肺泡細胞（alveolar type 2 cells，AT2）；更為重要的是這些AT2細胞不僅表達病毒受體，還高表達其他二十多個與病毒復制和傳播密切相關的基因，說明AT2細胞很可能是SARS-CoV-2的靶細胞［8］。

ACE2的編碼基因有一個同源基因ACE，兩者共同協(xié)調起到平衡血壓的作用。ACE與ACE2結構相似，有80%的同源性，但其底物特異性和酶學活性截然不同。ACE可以將血管緊張素（Ang） I轉換為有活性的AngⅡ，從而升高血壓；ACE2則將AngⅡ催化為Ang（1～7），發(fā)揮擴張血管、降低血壓、抗感染、抗細胞增殖、肥大和纖維化等保護作用［9］。

SARS-CoV-2與之前導致SARS的冠狀病毒有79.5%的基因序列相同；與SARS冠狀病毒類似，SARS-CoV-2可能通過攻擊表達ACE2的AT2細胞發(fā)揮致病作用［10-11］。而ACE2是冠狀病毒導致肺損傷的保護因素。相關研究結果顯示，高血壓患者中ACE2的表達量降低，因此ACE2降低血壓的能力下降［12］。SARS-CoV-2感染肺部，導致肺部ACE2蛋白數(shù)量和功能降低，并引發(fā)急性肺衰竭。總之，ACE2在SARS-CoV-2感染與肺損傷中發(fā)揮了重要的作用，為預防和治療SARS-CoV-2感染提供了新的研究方向。

然而在感染SARS-CoV-2后該不該啟動腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑治療，什么時候使用RAS抑制劑？對正在使用RAS抑制劑患者該怎么辦？并沒有定論。需要有更多的循證醫(yī)學與基礎實驗的結合研究證實。鑒于本建議不涉及已感染的高血壓患者治療，因此也不做相關的贅述。

2 COVID-19疫情期間高血壓患者的管理意見

2.1 縣域及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的血壓管理 （1）告知患者在疫情期間正確的生活方式（見圖1）。（2）啟動縣域分級診療系統(tǒng)的血壓管理，以縣域醫(yī)院為核心，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室在疫情期間利用網(wǎng)絡系統(tǒng)、手機APP和家庭醫(yī)生簽約制度等現(xiàn)有的形式，有序地進行血壓管理。①建議指導高血壓患者進行自我血壓監(jiān)測，并進行規(guī)范的血壓測量。高血壓本身是一種需要自我管理的疾病，特殊時期更需要進行規(guī)范化家庭血壓監(jiān)測?！?019中國家庭血壓監(jiān)測指南》亦進一步強調了家庭血壓監(jiān)測的重要意義，該指南中的家庭血壓測量目標為血壓＜135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［13］。建議有條件的患者可以使用遠程家庭血壓監(jiān)測設備，利用互聯(lián)網(wǎng)的手段，將監(jiān)測數(shù)據(jù)實時傳送給管理醫(yī)生，有助于醫(yī)生進行針對性的指導。②建議縣域及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在指導患者時，明確血壓目標。無論是平時還是在疫情期間，都應按照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》中的指導原則制定血壓控制目標：一般高血壓患者＜140/90 mm Hg；高齡患者（≥ 80歲）血壓第一目標 ＜150/90 mm Hg， 如 能 耐 受 則 ＜140/90 mm Hg；合并糖尿病、慢性腎病、冠心病及卒中的患者在＜140 mm Hg的基礎上如能耐受可以進一步降低［14］。

2.2 疫情期間縣域分級診療過程中的就診和轉診問題

2.2.1 就近就診 在疫情期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)生要告知高血壓患者可能為易感人群，若有咳嗽及不適要進行體溫測量，如體溫超過37.3 ℃，應當?shù)阶罱陌l(fā)熱門診就診，并要求患者戴好口罩，注意手衛(wèi)生。不要進行大家庭的聚會、打麻將和其他的聚集性娛樂。為避免不必要的感染傳播，盡量少到醫(yī)院就診，醫(yī)生可通過微信、電話、手機APP等方式指導患者管理血壓，讓患者主動參加社區(qū)高血壓管理，便于就近就診、取藥、咨詢和健康指導。

2.2.2 醫(yī)院就診 如患者的血壓控制不滿意或病情加重，可以到縣域醫(yī)院就診，在就醫(yī)前應電話了解醫(yī)院情況和就診流程，做好預約。外出就醫(yī)盡量步行和/或乘坐私家車，乘坐公共交通工具和在公共場所時必須佩戴口罩，應在做好個人防護的條件下前往醫(yī)院就診。盡可能減少在醫(yī)院的逗留時間；就醫(yī)過程人與人之間距離盡量保持≥1 m，盡量少觸碰醫(yī)院內的設施和物品，并及時洗手。

2.2.3 緊急就醫(yī) 若出現(xiàn)收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶等危急情況之一時，及時聯(lián)系縣域醫(yī)生或者建議呼叫急救中心，由急救車將患者送至最近縣域醫(yī)院就診，縣域醫(yī)院按照疫情期間流程要求接診和緊急處理。

2.3 疫情期間縣域醫(yī)療機構對高血壓患者的藥物治療 告訴患者應規(guī)律服藥，正在服用鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）（無咳嗽）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑和利尿劑的患者不必停藥；如有血壓波動先尋找原因（如緊張、失眠、焦慮等），在原藥的基礎上可以臨時增加劑量或者選用CCB+ARB/ACEI、ARB/ACEI+利尿劑的單片固定復方（SPC）；對于一直服用傳統(tǒng)固定復方者，血壓穩(wěn)定則可維持使用。血壓控制良好的情況下，避免盲目停藥、換藥。必要時可進行常規(guī)的居家血壓調整，居家過程中避免或減少焦慮和緊張產生的血壓波動。

圖1 縣域醫(yī)療機構血壓慢病管理標準和路徑Figure 1 Standards and pathways for chronic disease management of hypertension in medical institutions in counties

2.4 重視疫情期間的特有生活方式管理 此次疫情的發(fā)生正值冬季，冬季寒冷的天氣是高血壓患者血壓驟然變化的主要誘因，加之居家隔離等多種因素導致過度緊張和焦慮等情緒因素，容易導致心腦血管疾病的發(fā)生。因此，此次疫情期間生活方式管理很重要。（1）飲食中要控制鹽的攝入，不要吃得太咸。居家隔離時不免一日三餐都在家里，為適應父母或者平日在外工作快餐的口味，可能會忽略限鹽。要告知高血壓患者，餐鹽和醬油含鹽，方便面、味精、蠔油及黃醬等調味品含鹽量較高，飲食時應適當限制，每日量應＜5 g。（2）適當活動，不要久坐，以防體質量增加。（3）保持情緒穩(wěn)定。居家隔離將會逐漸進入煩悶期，此時高血壓患者易發(fā)生焦慮、緊張、煩悶的情緒障礙和睡眠障礙，血壓容易波動。建議疫情期間放松心情，保證充足的睡眠，睡眠不佳時可以加服改善睡眠的藥物，家庭內相互溝通，如果仍不能緩解情緒，可以求助于醫(yī)生。

總之，面對此次形勢嚴峻的COVID-19疫情，制定此《新型冠狀病毒感染疫情下縣域高血壓管理的專家建議》，期待能為我國縣域醫(yī)療機構及高血壓患者提供幫助。