李東陽(yáng)

(杭州虹泰寵物醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

整體而言口腔癌約占犬癌癥的6%-7%，位于常見(jiàn)腫瘤的第4位[1]，除了周邊型生齒來(lái)源纖維瘤外，多數(shù)口腔腫瘤都有一定程度的骨侵犯，手術(shù)切除時(shí)必須包含正常骨，才能提高局部腫瘤的控制。這種切除方式雖較為激進(jìn)，好在犬類對(duì)于激進(jìn)的口腔手術(shù)方式耐受度較高[2]，常見(jiàn)的口腔腫瘤術(shù)式包括上頜切除術(shù)，下頜切除術(shù)(單側(cè)吻部、雙側(cè)吻部、分段式等)和眼窩切除術(shù)，本文主要記錄了一例犬口腔成釉細(xì)胞纖維瘤病例進(jìn)行的下頜雙側(cè)骨吻部切除術(shù)的治療過(guò)程及預(yù)后。

1 病例介紹

拉布拉多犬，雄性，未絕育，9歲，約半年前發(fā)現(xiàn)下頜切齒處有增生表現(xiàn)，但未影響正常生活，故未作處理，截止到就診前該腫塊一直在長(zhǎng)大，主人擔(dān)心之后可能影響進(jìn)食，前來(lái)就診如圖1所示。

圖1 口腔腫瘤

2 診斷

2.1臨床檢查 該犬精神狀況良好，體溫、心率、血壓正常，其他臨床基礎(chǔ)皆未見(jiàn)明顯異常。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1生化、血常規(guī)、血凝檢查 15項(xiàng)生化、五分類血常規(guī)、血凝檢查均未見(jiàn)明顯異常。

2.2.2細(xì)針抽吸 腫塊血供豐富，細(xì)針穿刺時(shí)可感覺(jué)到質(zhì)地堅(jiān)實(shí)入針時(shí)有砂礫感，染色后發(fā)現(xiàn)細(xì)胞脫落量太少，無(wú)法得到有效結(jié)果，建議切除后進(jìn)一步送檢。

2.3X光檢查 X光檢查結(jié)果見(jiàn)圖2和圖3。由圖可見(jiàn)明顯鈣質(zhì)沉積，部分下頜骨質(zhì)有溶解跡象。

圖2 X光側(cè)片

圖3 X光正片

2.4診斷結(jié)果 以當(dāng)前的檢查，暫時(shí)無(wú)法明確該腫瘤的性質(zhì)，但是鑒于該腫瘤的生長(zhǎng)位置以及目前的發(fā)展趨勢(shì)，建議主人及時(shí)手術(shù)處理，即使該腫瘤是良性，如果任其發(fā)展很有可能會(huì)對(duì)之后的進(jìn)食造成極大影響，最終主人選擇對(duì)該犬進(jìn)行下頜雙側(cè)吻部切除術(shù)，以爭(zhēng)取最好的控制效果及生活質(zhì)量。

3 治療

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，為減輕術(shù)中疼痛提前準(zhǔn)備好布比卡因(0.5-1.0 mL)，以便進(jìn)行下頜骨神經(jīng)阻滯，減輕術(shù)中疼痛。誘導(dǎo)麻醉后進(jìn)行氣管插管，隨后連接監(jiān)護(hù)設(shè)備及麻醉機(jī)，患畜選用仰臥姿勢(shì)固定，對(duì)皮膚及口腔進(jìn)行常規(guī)消毒鋪設(shè)創(chuàng)巾。

3.2手術(shù)過(guò)程 術(shù)中可能涉及沖洗以及出血,所以在麻醉后于咽喉部填塞紗布團(tuán)。從預(yù)計(jì)手術(shù)位置一側(cè)進(jìn)行齒齦黏膜及唇黏膜的切割分離，利用骨膜剝離器分離牙齦，預(yù)留環(huán)形齒齦以便縫合，注意對(duì)齒齦黏膜和唇黏膜的保留，防止后期縫合時(shí)張力過(guò)大，對(duì)下頜骨切除附近的皮膚及皮下組織進(jìn)行分離，手術(shù)過(guò)程中使用止血鉗及電刀對(duì)出血部分組織進(jìn)行處理，于齒間隙使用擺鋸切斷下頜體部，在骨切開(kāi)完成后進(jìn)行燒灼(將熱消融針插入下頜齒槽動(dòng)脈的斷處，加熱消融針，止血效果良好)或結(jié)扎下頜齒槽動(dòng)脈，若下頜骨切面出血明顯，常規(guī)操作失敗也可嘗試用骨蠟進(jìn)行填塞，效果也是比較好的。閉合傷口時(shí)，小心仔細(xì)對(duì)合齒齦黏膜、唇黏膜及皮膚，需要提供足夠的軟組織覆蓋到下頜骨斷端，不可有過(guò)大的張力，謹(jǐn)防傷口開(kāi)裂，手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖4，切除后的狀況見(jiàn)圖5。

圖4 手術(shù)過(guò)程

圖5 手術(shù)后

3.3術(shù)后護(hù)理及預(yù)后 每日清創(chuàng)，帶頭套，防止抓撓，術(shù)后2 d開(kāi)始進(jìn)食，食欲良好，10 d后拆線，正常生活沒(méi)有受到手術(shù)的影響，見(jiàn)圖6。主人每3-4周前來(lái)復(fù)診一次，狀況良好，見(jiàn)圖7。

4 送檢結(jié)果

4.1組織病理學(xué)圖片 見(jiàn)圖8。

4.2顯微鏡觀察結(jié)果 送檢樣本為牙齦粘膜腫物。固有層擴(kuò)張，可見(jiàn)一個(gè)擴(kuò)張性生長(zhǎng)的、局限性不良的、 細(xì)胞量中等至細(xì)胞量大的腫瘤。腫瘤由束狀排列的紡錘形至星形細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞被大量膠原基質(zhì)分隔開(kāi)。腫瘤細(xì)胞邊界模糊，含有中等量雙嗜性細(xì)胞質(zhì)。細(xì)胞核呈橢圓形至輕微細(xì)長(zhǎng)形，含有細(xì)膩的點(diǎn)狀染色質(zhì)和模糊的核仁。輕度細(xì)胞大小不等和細(xì)胞核大小不等。罕見(jiàn)有絲分裂相。上覆粘膜輕度增生，伴隨釘突。腫物可見(jiàn)多灶性大面積骨化生。

圖6 術(shù)后10 d

圖7 術(shù)后1月

圖8 病理切片

4.3診斷結(jié)果 成釉細(xì)胞纖維瘤，伴隨骨化生。

5 討論

口腔腫瘤手術(shù)的類別取決于腫瘤的組織學(xué)診斷及位置，外科手術(shù)是最常用也是經(jīng)濟(jì)快速的來(lái)達(dá)到局部控制口腔腫瘤的治療方法。激進(jìn)的口腔腫瘤切除術(shù)適用于所有的侵犯型口腔腫瘤，特別是有大范圍骨侵犯，對(duì)放療效果不佳的腫瘤病例。如果對(duì)腫瘤的邊界有疑慮，寧可多切也不要少切，很多口腔腫瘤術(shù)前對(duì)于腫瘤的性質(zhì)并不是完全清楚的，術(shù)中多移除1或2顆牙齒以及周?chē)慕M織并不會(huì)增加發(fā)病率或者損壞口腔的功能[2]，相對(duì)于外觀來(lái)說(shuō)，盡可能干凈的切除腫瘤，減少?gòu)?fù)發(fā)概率才是最重要的事情。

此病例在下頜雙側(cè)吻部切除時(shí)會(huì)移除整個(gè)下頜連接處，切除后雙側(cè)下頜骨會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定的狀況，有些報(bào)告討論骨切除后的重建，但是一般都是不需要的[3-4]，對(duì)正常生活影響不大。手術(shù)時(shí)剩余的下巴皮膚可以直接縫至接近中線的舌下黏膜，另外，下頜骨切除后其實(shí)留下的齒齦黏膜是很薄的，進(jìn)食時(shí)的動(dòng)作以及舌頭的重量牽扯，都容易造成傷口開(kāi)裂，所以在這些位置的結(jié)節(jié)縫合要確實(shí)可靠。

完全移除聯(lián)合處的雙側(cè)下頜吻部切除術(shù)，術(shù)后疼痛劇烈，可能與下頜體部無(wú)法固定而增加縫合線張力有關(guān)[2]，術(shù)后48 h內(nèi)給與阿片類止痛藥，持續(xù)1周左右的疼痛管理。術(shù)后可能出現(xiàn)面部腫脹，需數(shù)天才能自行緩解，還有可能會(huì)出現(xiàn)舌下組織的腫脹，外形類似舌下囊腫，大部分術(shù)后1周左右緩解。

最后雖然判斷為良性腫瘤，但是鑒于該腫瘤的生長(zhǎng)位置位于口腔，繼續(xù)增大會(huì)對(duì)進(jìn)食造成影響，并且腫瘤越大手術(shù)難度越高，所以還是非常有必要對(duì)病變部位進(jìn)行切除，獲得一個(gè)比較好的生活質(zhì)量。很多腫瘤的生成都與長(zhǎng)期慢性的炎性刺激有一定關(guān)系，例如牙結(jié)等，術(shù)后建議主人注重狗狗口腔的健康管理，少吃軟糯的食物，養(yǎng)成刷牙的習(xí)慣或者定期進(jìn)行超聲潔牙。