文/本刊記者 黃柳

政府打造健康數(shù)據(jù)共享平臺，政策指向保險費率可定期浮動，商業(yè)健康險打破瓶頸茁壯成長更添動力。

2019年11月可謂商業(yè)健康險的大利好月份。

月初，由上海市衛(wèi)生健康委開發(fā)的“上海健康保險大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺”正式上線，言明為此前推出的上海健康保險交易平臺提供數(shù)據(jù)支撐，構(gòu)建連接醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)的數(shù)據(jù)通道。

月底，有媒體報道，中國銀保監(jiān)會向人身險公司下發(fā)了《關(guān)于長期醫(yī)療保險費率調(diào)整有關(guān)問題的通知（征求意見稿）》，意在引入保險費率的定期浮動機制，幫助保險公司抵御經(jīng)營長期醫(yī)療保險面臨的風險。

一方面是可共享健康大數(shù)據(jù)，一方面是保險費率可定期浮動，在行業(yè)人士和專家看來，系列政策正著眼于全方位營造商業(yè)健康保險風險防控體系，這將為商業(yè)健康保險發(fā)展開辟更寬廣的上升路徑。

“健康中國”戰(zhàn)略指引下健康險迫需大發(fā)展

為構(gòu)建多層次的醫(yī)療保險保障體系，促進商業(yè)健康險的發(fā)展被納入“健康中國”戰(zhàn)略的頂層設(shè)計中，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確，到2030年，現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)進一步發(fā)展，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高；在積極發(fā)展商業(yè)健康保險方面，落實稅收等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險。豐富健康保險產(chǎn)品，鼓勵開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品。

宏觀政策指引明確，2018年7月，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《中國商業(yè)健康保險問題研究及政策建議課題研究報告》（以下簡稱《報告》）預測，若以2012年至2017年間保費收入五年復合增長率達38%為依據(jù)，可以預計到2020年時，健康保險市場規(guī)模將超越1萬億元。

商業(yè)保險的規(guī)模擴大有目共睹，但有業(yè)內(nèi)專家指出，隨著2015年全國衛(wèi)生總費用突破4萬億大關(guān)，當前健康險賠付在醫(yī)療費用總額中的比例仍然維持在5%左右；上述《報告》同時披露，“健康險規(guī)模連續(xù)6年維持較高速度增長，但5%左右的占比數(shù)值未有大的變化。”

不僅如此，根據(jù)某財經(jīng)媒體報道的數(shù)據(jù)，2017年，受保險監(jiān)管政策影響，健康險原保險保費收入4389.5億元，同比增速跌至8.58%，與上年相比，跌去59.12個百分點。

誠如《報告》所言，盡管2012-2016年我國健康保險賠付支出及增長率一路高攀，但與美國等國家相關(guān)指標仍存在巨大差距，“我國商業(yè)健康險尚處于發(fā)展初級階段，面臨的最大困境是缺乏與醫(yī)療服務(wù)方的風險共擔、利益均衡、信息共享的合作機制。”

上?；I謀多年開放健康大數(shù)據(jù)

著眼于信息共享，加大商業(yè)保險與醫(yī)療、醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)的融通合作，“上海健康保險大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺”上線并打通與上海健康保險交易平臺的數(shù)據(jù)連接，上海市衛(wèi)生健康委新聞發(fā)言人表示，這是上海市衛(wèi)生健康委與上海保險交易所合作，為提升保險服務(wù)、創(chuàng)新保險產(chǎn)品，進一步滿足民眾日益增長的保險保障需求的重要舉措。

但涉及醫(yī)療健康相關(guān)數(shù)據(jù)，平臺建設(shè)以及數(shù)據(jù)連接的工作非一蹴而就，需要精心籌備、穩(wěn)妥推進。2017年5月，在本刊主辦的第五屆市縣醫(yī)院論壇上，上海市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷就曾透露，全市診療費用等相關(guān)數(shù)據(jù)通過隱私保護處理后將逐步向市保險業(yè)主管政府部門開放，為商業(yè)保險的產(chǎn)品設(shè)計提供重要的基礎(chǔ)。

上海對商業(yè)健康險的重視還體現(xiàn)在重大衛(wèi)生政策中。2018年夏，上海發(fā)布重磅的“健康服務(wù)業(yè)50條”，其中就將健康保險與健康醫(yī)療、健康服務(wù)并列為健康服務(wù)業(yè)重點發(fā)展領(lǐng)域。

圖1 上海市健康信息大數(shù)據(jù)平臺

日前，上海市衛(wèi)生健康委副主任秦凈在第十三屆中國醫(yī)院院長年會上介紹，上海市構(gòu)建起一網(wǎng)互通、一碼互通、一檔互認的上海市健康信息網(wǎng)，這張網(wǎng)實現(xiàn)了全市近600家各層級公立醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)互連；建立了基于居民身份的電子健康檔案，以定時或?qū)崟r的方式實現(xiàn)在不同場景下居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的合理流動，促進信息的互認與共享。

圍繞“上海健康保險大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺”上線，并構(gòu)建連接醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)的數(shù)據(jù)通道，秦凈還向本刊記者表示，此前衛(wèi)生健康委及相關(guān)部門做了周全的籌備工作，包括數(shù)據(jù)的脫敏與過濾、訪問權(quán)限的設(shè)定、技術(shù)人員的密切協(xié)同以及系統(tǒng)試運行等。

對促進商業(yè)健康險的發(fā)展，秦凈無疑認同這是一大利好，他舉例表示，“比如如何為患過膽囊病的居民設(shè)計險種，如何做好保險產(chǎn)品的風險防控，居民更加誠信投保，健康保險大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺的上線都將發(fā)揮巨大的實際效能！”

圍繞數(shù)據(jù)使用方面的行業(yè)監(jiān)管和自律意識，中保協(xié)《報告》曾指出：從監(jiān)管層面，明確保險公司對于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用規(guī)范，只有在獲得授權(quán)的前提下才能夠使用所需要的醫(yī)療數(shù)據(jù)。從保險公司而言，建立完善的數(shù)據(jù)保密制度，同時應具備相關(guān)的技術(shù)能力，保障所獲得的醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全，另外也需要提高大數(shù)據(jù)分析能力，充分挖掘數(shù)據(jù)的隱藏價值。

保險費率可調(diào)將助推長期醫(yī)療險與健康管理

根據(jù)《北京商報》報道，目前市場上的醫(yī)療保險大多為1年期產(chǎn)品。業(yè)內(nèi)人士解釋，其根本原因還在于風險，萬聯(lián)證券分析師繳文超就介紹，“由于疾病譜、醫(yī)療技術(shù)和診療費用變化較快，保險公司經(jīng)營長期醫(yī)療保險面臨較大風險，導致部分公司對長期醫(yī)療保險敬而遠之。”

但從投保人的角度來看，長期醫(yī)療保險顯然更符合消費需求。有專家解釋，此前由于缺乏可支撐醫(yī)療成本上漲的靈活調(diào)費機制，導致產(chǎn)品供給匱乏；而引入費率的定期浮動機制后，將有利于保險公司加大長期醫(yī)療保險開發(fā)和市場投放，進一步豐富市場供給。

平安健康險董事長兼CEO楊錚就表示，引入費率的定期浮動機制，為經(jīng)營長期健康保險的保險公司提供了應對長期醫(yī)療通脹等賠付風險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發(fā)長期產(chǎn)品的問題，從而有助于解決短期險扎堆、同質(zhì)化嚴重等問題，亦維護了廣大消費者的續(xù)保權(quán)利，提供了靈活的長期健康保障，滿足了消費者多元化的醫(yī)療健康保障需求。

在此過程中，一批在健康險領(lǐng)域?qū)嵺`時間長，尤其是探索過健康管理相關(guān)模式的保險企業(yè)，將獲得更大用武之地?！皬慕】倒芾碇蝎@取效益，并進一步增強客戶黏性、凸顯健康險的品牌內(nèi)涵，都將成為可能！”有專家就向記者如是總結(jié)并預測。

的確，記者2014年采訪引入商保經(jīng)辦基本醫(yī)療保險較早、較全面的青島市相關(guān)實踐時，就了解到，有商業(yè)保險公司在對參保人進行專病管理、健康教育，比如對心臟病患者實施戒煙指導，并推行相應的激勵機制。

為確保長期醫(yī)療險產(chǎn)品及其費率可調(diào)在市場上較好過渡，《通知》指出，保險公司銷售產(chǎn)品時，應當向投保人提供產(chǎn)品說明書，其中應當包括風險提示；保險責任及責任免除；費率調(diào)整依據(jù)、流程，以及投保人獲知相關(guān)信息的途徑；首次費率調(diào)整時間，后續(xù)費率調(diào)整間隔，以及每次費率調(diào)整上限；并以案例形式演示本產(chǎn)品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度保費調(diào)整情況。