于 哲， 楊永平,2

1 北京大學(xué)三〇二臨床醫(yī)學(xué)院， 北京 100039；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝臟腫瘤診療與研究中心， 北京 100039

全球約有2.92億人感染HBV，其中1500～2000萬人合并HDV感染[1]。雖然致病機(jī)制尚不明確，但HDV/HBV重疊感染會(huì)加速肝炎病程，尤其是肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生率明顯增高。迄今HDV相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)方法的精確度有待提升，治療措施和新藥研發(fā)亟需突破。現(xiàn)將HDV病毒學(xué)、HDV相關(guān)HCC流行病學(xué)、致病機(jī)制和診療等方面的進(jìn)展綜述如下。

1 病毒學(xué)

HDV是一種有缺陷的小RNA病毒，基因組長(zhǎng)度約1.7 kb，其復(fù)制和傳播依賴于HBsAg存在[2]。該病毒利用肝細(xì)胞的RNA聚合酶Ⅱ合成其病毒RNA，僅編碼一個(gè)開放閱讀框來表達(dá)兩種δ抗原(HDAg)，即S-HDAg和L-HDAg(p27)。HDAg和HDV RNA被包裹在由HBsAg組成的包膜中形成有傳染性的病毒[3]。HDV有8種基因型，且呈不同區(qū)域分布：基因Ⅰ型全球普遍分布；基因Ⅱ型分布在日本、中國(guó)臺(tái)灣和俄羅斯東北部；基因Ⅲ型分布于南美亞馬遜地區(qū)，與重癥爆發(fā)性肝炎相關(guān)；基因Ⅳ型分布在日本和中國(guó)臺(tái)灣；基因Ⅴ～Ⅷ型在非洲土著等地有發(fā)現(xiàn)[4]。我國(guó)主要流行基因Ⅰ型和Ⅱ型。

2 流行病學(xué)

2.1 HDV流行情況 得益于全球乙型肝炎疫苗接種計(jì)劃，HDV流行發(fā)生根本性改變。如意大利從23%降為8.3%[5]；德、英等國(guó)受移民影響維持在8%～11%[6]；美國(guó)成年人中HBsAg陽性率0.36%，其中有42%HDV抗體陽性[7]。發(fā)展中國(guó)家HDV流行差異較大，高流行區(qū)多超過20%，如中非、羅馬尼亞、蒙古、巴基斯坦、伊朗、南美洲北部及亞馬遜河地區(qū)等[8]；低流行地區(qū)如越南、北非和中國(guó)大陸及臺(tái)灣[9]。高流行地區(qū)HDV相關(guān)HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高問題尤其引人關(guān)注。

2.2 HDV相關(guān)HCC的流行病學(xué) HDV/HBV重疊感染是否增加HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍有爭(zhēng)議，但多數(shù)研究表明該風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(表1)。

從16個(gè)臨床研究分析HDV/HBV重疊感染，不增加HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的僅有2個(gè)[10-11]；余下14個(gè)臨床研究結(jié)果均提示HDV/HBV重疊感染可增加HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-25]，尤其瑞典一項(xiàng)中位隨訪11年的研究[19]，9160例HBV患者中有650例HDV重疊感染，重疊感染標(biāo)準(zhǔn)化HCC發(fā)生率為6.11(95%CI：2.77～11.65)，提示HDV/HBV重疊感染是HCC發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)2175名退伍軍人進(jìn)行HDV檢測(cè)的回顧性研究[21]表明，HDV陽性是HCC的獨(dú)立影響因素。最近意大利一項(xiàng)前瞻性研究[24]表明HCC在HDV/HBV重疊感染者中發(fā)生率為3.12例/千人月，而CHB患者為1.12例/千人月。從上述臨床研究結(jié)論分析，應(yīng)重視對(duì)HDV/HBV重疊感染者的篩查，將該特定人群作為HCC發(fā)生的高危人群，建立科學(xué)有效的篩查管理規(guī)范，提高HDV相關(guān)HCC患者早期HCC的診斷率和5年生存率。

3 致病機(jī)制

HDV有3種感染模式，即HBV/HDV共感染、HBV/HDV重疊感染和不依賴HBV的HDV感染。共感染是指HBV和HDV同時(shí)感染，多表現(xiàn)急性病程，僅2%感染者發(fā)展為慢性HDV感染；重疊感染是指在慢性HBV感染基礎(chǔ)上合并HDV感染，70%～90%重疊感染轉(zhuǎn)為慢性；不依賴HBV的HDV感染很罕見，首次報(bào)道于肝移植術(shù)后，患者未感染HBV卻可經(jīng)免疫組化方法檢測(cè)到HDV[26]。

表1 HDV相關(guān)HCC的流行病學(xué)

注：OR，比值比；RR，危險(xiǎn)比；aHR, 調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)比；95%CI，95%可信區(qū)間；CHB，慢性乙型肝炎。

HDV可誘發(fā)侵襲性肝損傷，雖機(jī)制尚不清楚，但有研究[27]表明細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞會(huì)破壞HDV感染的肝細(xì)胞，特異性的免疫應(yīng)答造成肝損傷。p27可通過異戊二烯化調(diào)節(jié)TGFβ所誘導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)促進(jìn)肝纖維化[28]。HDV誘發(fā)HCC風(fēng)險(xiǎn)增高的機(jī)制尚不清楚。一些研究[29]認(rèn)為HDV除可促進(jìn)纖維化沉積和肝硬化發(fā)展外，并無直接致癌作用。但有研究[30]通過差異基因分析發(fā)現(xiàn)，HDV和HBV通過不同的分子機(jī)制促進(jìn)HCC的發(fā)生。這個(gè)復(fù)雜的過程包括多種致癌因素的累積和抑癌因素的丟失。

首先，丁型肝炎是一種免疫介導(dǎo)疾病，患者體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體破壞新陳代謝，促進(jìn)HCC的發(fā)生，例如肝-腎微粒體抗體3型，針對(duì)的是尿苷二磷酸葡萄糖酰轉(zhuǎn)移酶[31]，代謝紊亂可促進(jìn)HCC的發(fā)展。HDV相關(guān)嚴(yán)重壞死性炎癥導(dǎo)致氧化應(yīng)激也是一個(gè)重要因素，p27通過異戊二烯化過程產(chǎn)生大量活性氧[32]，過量的活性氧可誘導(dǎo)NF-κB和STAT3的活性顯著增加[33-34]；此外，p27還可通過TNFα促進(jìn)腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子2、IκB激酶β和p65介導(dǎo)的NF-κB活化，活化信號(hào)的傳導(dǎo)進(jìn)一步促進(jìn)肝臟炎癥，最終促進(jìn)了HCC的發(fā)生[33]。

其次，DNA甲基轉(zhuǎn)移酶 (DNA methyltransferase，DNMT)對(duì)抑癌基因的異常沉默也是HCC的形成機(jī)制之一。p27通過酪氨酸殘基磷酸化激活STAT3下調(diào)DNMT1，導(dǎo)致DNMT3b過表達(dá)，最終沉默抑癌基因促進(jìn)HCC發(fā)生[35]。

此外，p27還可通過組蛋白修飾作用參與聚集素啟動(dòng)子組蛋白H3乙?；脑黾覽36]，聚集素在HCC中的表達(dá)水平增加與HCC的轉(zhuǎn)移相關(guān)[37]；長(zhǎng)鏈非編碼RNA(lncRNA)可通過HDV特有的lncRNA失調(diào)促進(jìn)HCC的發(fā)生[38]。

總之，HDV致癌機(jī)制較復(fù)雜，不能通過一種或幾種機(jī)制來解釋，系統(tǒng)的機(jī)制仍有待進(jìn)一步闡明。

4 診療進(jìn)展

目前HDV致癌機(jī)制不清楚，HBV治愈率低，HDV/HBV重疊感染促進(jìn)HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高使人類面臨巨大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將近年診療進(jìn)展總結(jié)如下。

4.1 HDV感染的診斷精準(zhǔn)性有待提升 HCC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝活組織檢查，HDV與HBV引起的HCC均可通過對(duì)肝穿刺組織中癌細(xì)胞及病毒抗原的檢測(cè)得到確診。但在HCC的篩查方面，對(duì)纖維化的監(jiān)測(cè)尤為重要，常用于CHB纖維化評(píng)價(jià)的無創(chuàng)手段(如瞬時(shí)彈性成像、血清標(biāo)志物等)在HDV感染者中的應(yīng)用價(jià)值尚有待驗(yàn)證[39]；HDV相關(guān)HCC與HBV相關(guān)HCC在致病機(jī)制上的差異可能為新的診斷方法提供線索，差異主要體現(xiàn)在HDV相關(guān)HCC及肝硬化患者的肝組織和血清中HBV DNA含量極低，腫瘤組織中HDV復(fù)制水平也明顯低于癌旁組織和肝硬化組織[30]。

HDV感染的確診是HDV相關(guān)HCC診斷的主要診斷依據(jù)，有利于HDV相關(guān)HCC的早期干預(yù)及治療方案的決策，但迄今HDV的診斷水平仍有待提升。HDV抗原和抗體檢測(cè)在疾病不同階段有較大差異，常因假陰性結(jié)果影響治療決策，抗原抗體檢測(cè)需聯(lián)合血清HDV RNA檢測(cè)才能確診HDV感染。2016年有研究[40]發(fā)現(xiàn)全球28個(gè)實(shí)驗(yàn)室的HDV RNA檢測(cè)結(jié)果差異較大，主要原因在于HDV RNA中GC含量和互補(bǔ)性高使其擴(kuò)增困難，加之HDV的高度遺傳變異性更加凸顯引物和探針設(shè)計(jì)的重要性。HDV RNA的定量檢測(cè)仍期待一個(gè)精準(zhǔn)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 HDV相關(guān)HCC的治療方法期待新突破 目前針對(duì)HDV相關(guān)HCC的治療除廣泛應(yīng)用的內(nèi)外科方法外，主要進(jìn)展是針對(duì)HDV感染的治療。HDV利用宿主合成酶的特性，限制了抗病毒藥物直接殺傷HDV的可能。核苷類抗HBV藥物無法清除HDV，PEG-IFNα雖然是目前HDV慢性感染的唯一治療藥物，但效果不佳[41]，關(guān)于PEG-IFNλ的臨床研究[42]表明，其療效和耐受性均優(yōu)于PEG-IFNα。目前仍處于臨床研究的新藥主要從病毒進(jìn)入細(xì)胞、裝配、合成與釋放等靶點(diǎn)入手，如Myrcludex B是?；悄懰徕c協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)多肽抑制劑，可抑制病毒進(jìn)入肝細(xì)胞；洛那法尼是異戊烯化抑制劑，可抑制病毒的裝配；REP2139-Ca是核酸聚合物，可抑制HBsAg的分泌與釋放[43]。

針對(duì)致癌機(jī)制的潛在療法主要是靶向STAT3和NF-κB通路的藥物，如利用轉(zhuǎn)錄因子誘餌選擇性消除激活的STAT3，可抑制頭頸部癌細(xì)胞的增殖[44]，但尚缺乏針對(duì)HDV相關(guān)HCC的臨床試驗(yàn)。

5 展望

慢性丁型肝炎呈全世界流行現(xiàn)狀，是一種具有高度HCC傾向的肝炎類型，主要結(jié)局是肝臟相關(guān)并發(fā)癥，HDV/HBV重疊感染者比單獨(dú)HBV感染者的肝臟疾病更為嚴(yán)重，可快速進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭和HCC。深入探索HDV的致病致癌機(jī)制、提升HDV的檢測(cè)水平以及加快新藥物研發(fā)，都將對(duì)控制HDV流行、提高丁型肝炎的療效以及減少HDV相關(guān)HCC的發(fā)生有重大意義。