蔣 鑫， 嚴永峰， 鐘 瑞， 彭 燕， 汪 敏， 付文廣， 湯小偉

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a. 消化內(nèi)科； b. 臨床營養(yǎng)科； c. 肝膽外科， 四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺的一種炎癥疾病，是導(dǎo)致非惡性胃腸道疾病住院的主要原因之一，發(fā)病率在全球范圍為8～50/10萬人，其中重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占比20%～30% ，是一種危及生命的疾病，院內(nèi)病死率約15%[1-2]。高甘油三酯腰圍表型(hypertriglyceridemic-waist phenotype, HTGW)是由加拿大魁北中心血管研究學(xué)者[3]于2000年首次提出的，該表型可作為一種新的代謝異常組合。然而，已有大量研究[4-6]表明AP的發(fā)生與脂代謝異常密切相關(guān)，因此，筆者推測是否該表型也可以用來預(yù)測AP的發(fā)生，以及其可能與病情的嚴重程度相關(guān)，并基于此開展了本研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年9月-2019年8月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的AP患者的臨床資料，根據(jù)納入與排除標準，按分類標準將患者分為以下4組：(1)TG/腰圍(WC)正常組(NWNT組)：男性WC<90 cm且TG<1.7 mmol/L；女性WC<80 cm且TG<1.7 mmol/L。(2)單純高TG組(NWET組)：男性WC<90 cm且TG>1.7 mmol/L；女性WC<80 cm且TG>1.7 mmol/L。(3)單純腹型肥胖組(EWNT組)：男性WC>90 cm且TG<1.7 mmol/L；女性WC>80 cm且TG<1.7 mmol/L。(4)高HTGW組：男性WC>90 cm且TG>1.7 mmol/L；女性WC>80 cm且TG>1.7mmol/L。本研究方案經(jīng)由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批(批號：KY2019152)。

1.2 納入與排除標準 AP的診斷標準及嚴重程度分級參照急性胰腺炎亞特蘭大分類[7]診斷標準：(1)提示胰腺炎的腹痛；(2)血清脂肪酶和(或)淀粉酶水平>3倍正常值上限；(3)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)AP特征性改變，符合上述2項及以上者即可確診。病情嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和SAP。納入標準：(1)AP患者；(2)患者入院時即行腹部(增強)CT檢查和血脂檢測。排除標準：(1)慢性胰腺炎患者；(2)患者入院時未行腹部(增強)CT檢查或血脂測定；(3)大量腹水及惡性腫瘤患者；(4)病歷資料不完整者。

1.3 觀察指標 年齡、性別、BMI、WC[在L4/L5椎體平面上測量長軸(a)與短軸(b)，計算公式為高精度橢圓圓周率×(a+b)/2]，腰圍甘油三酯指數(shù)(the waist circumference × triglyceride index，WTI，計算公式為TG×WC)、吸煙及飲酒、基礎(chǔ)疾病、病情嚴重程度、實驗室指標、評分、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)和死亡等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入患者356例，其中NWNT組95例，NWET組153例，EWNT組27例，HTGW組81例。HTGW組患者的年齡、WTI比例高于NWNT、EWNT組；男性比例高于EWNT組；BMI、WC水平高于NWNT、NWET組；飲酒比例高于NWET組；吸煙比例低于NWET組、高于EWNT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異(P值均<0.05)；糖尿病、高血壓的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 驗室指標比較 HTGW組中性粒細胞計數(shù)水平高于NWNT組，CRP水平高于NWNT、NWET組，肌酐水平高于NWNT組，總膽固醇、TG、低密度脂蛋白水平高于NWNT、EWNT組，高密度脂蛋白水平低于NWNT、EWNT組，血糖水平高于NWNT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；PCT、尿素、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、收縮壓、舒張壓比較，各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 4組患者的主要指標比較

注：1)與NWNT組相比，P<0.05；2)與NWET組相比，P<0.05；3)EWNT組相比，P<0.05。

2.3 病情嚴重程度、評分、并發(fā)癥及其他比較 HTGW組的SAP發(fā)生率高于其他3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；HTGW組RANSON評分高于NWET組，但低于EWNT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HTGW組復(fù)發(fā)比例高于EWNT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HTGW組感染性胰腺壞死和器官衰竭的比例均高于其他3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；4組CTSI、死亡比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.4 并發(fā)癥的單因素logistic回歸分析 將BMI、WTI、HTGW、年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、復(fù)發(fā)進行單因素logistic回歸分析，分類變量根據(jù)是否陽性進行區(qū)分賦值，連續(xù)變量根據(jù)實際數(shù)值進行賦值。篩選出感染性胰腺壞死的危險因素為性別、復(fù)發(fā)病史；器官衰竭的危險因素為BMI、WTI、吸煙、糖尿病(表2)。

表2 器官衰竭及感染性胰腺壞死的單因素分析

注：OR，比值比；95%CI，95%可信區(qū)間。

2.5 器官衰竭和感染性胰腺壞死的影響因素分析 校正了BMI、WTI、吸煙、糖尿病后，HTGW組發(fā)生器官衰竭的風(fēng)險為NWNT組的4.143倍(95%CI：1.299～13.219，P=0.016)；校正了性別、復(fù)發(fā)病史后，HTGW組發(fā)生感染性胰腺壞死的風(fēng)險為NWNT組的3.347 倍(95%CI：1.538～7.283，P=0.002)。(表3、4)。

表3 器官衰竭的影響因素分析

表4 感染性胰腺壞死的影響因素分析

3 討論

HTGW是加拿大魁北克心血管研究所的學(xué)者為了尋找一種更簡單的指標來代替高胰島素血癥、高載脂蛋白B、低密度脂蛋白三聯(lián)體對冠心病高危人群的預(yù)測作用而提出的，研究者[3]發(fā)現(xiàn)，這種三聯(lián)體在腹型肥胖的人群中更常見，從而收集了38例肥胖患者的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)高胰島素及高載脂蛋白B與WC相關(guān)，低密度脂蛋白與血脂相關(guān)，因此將腰圍與血脂結(jié)合對人群進行分析發(fā)現(xiàn)，HTGW組發(fā)生冠心病的分險均高于其余3組，認為HTGW可以作為一種簡易的評估脂代謝異常指標。此后，國內(nèi)外研究[8-10]表明，HTGW可以識別內(nèi)臟脂肪過多、異位脂肪和代謝綜合征的特點。研究[11-12]表明，肥胖是胰腺炎發(fā)生和死亡的高危因素。肥胖是指脂肪組織過度堆積，分為內(nèi)臟脂肪堆積和皮下脂肪堆積。Yoon等[13]報道，與皮下脂肪相比，內(nèi)臟脂肪與胰腺炎的相關(guān)性更強。因此，筆者認為HTGW是通過內(nèi)臟脂肪與胰腺炎相關(guān)的。

內(nèi)臟脂肪攻擊胰腺的機制主要有以下方式：(1)內(nèi)臟脂肪細胞本身可產(chǎn)生IL-6、TNF、單核細胞趨化蛋白-1等生物活性物質(zhì)的過度分泌來調(diào)節(jié)與增強促炎反應(yīng)；另一方面，脂肪細胞可產(chǎn)生脂肪細胞因子，其中最突出的即為脂聯(lián)素和瘦素。脂聯(lián)素為抗炎因子，瘦素為促炎因子。當(dāng)內(nèi)臟脂肪過多，前者分泌減少與后者分泌增多會加重炎癥風(fēng)暴[14-17]。一項前瞻性的臨床試驗[18]表明，脂聯(lián)素的應(yīng)用可顯著降低胰腺炎的嚴重程度。(2)肥胖可能會導(dǎo)致腸瘦素與其受體結(jié)合減少，回腸細菌群落的系統(tǒng)發(fā)育簇明顯，腸炎性損傷增加以及AP發(fā)作期間腸上皮細胞增殖不足。 肥胖相關(guān)的腸黏膜屏障功能障礙導(dǎo)致胰腺損傷加重[19]。(3)胰脂肪酶對內(nèi)臟脂肪的脂解產(chǎn)生的不飽和脂肪酸，可將MAP轉(zhuǎn)化為SAP，而不依賴于胰腺壞死和炎癥反應(yīng)，因此，胰周脂肪壞死較胰腺壞死更會使AP的預(yù)后惡化[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)：(1)HTGW組患者發(fā)生感染性胰腺壞死和器官衰竭的比例較其余3組均高。對于感染性胰腺壞死，校正危險因素后，HTGW組的OR值為NWNT組的3.347倍，而對于器官衰竭，校正危險因素后，HTGW組的OR值為NWNT組的4.143倍，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；這與Natu等[21]報道的結(jié)果相符；(2)HTGW組中SAP的構(gòu)成比為32.1%，明顯高于其余3組，這可能與HTGW發(fā)生并發(fā)癥的比例高相關(guān)。一項包含6970例患者的系統(tǒng)回顧分析[22]顯示，感染性壞死合并器官衰竭患者的病死率為35.2%，無菌性壞死合并器官衰竭患者的病死率為19.8%，如果患者僅有感染性壞死而無器官衰竭，病死率則為1.4%，因此，感染性胰腺壞死和器官衰竭是SAP的主要特征。O’Leary等[23]和Yashima等[24]的研究也指出，內(nèi)臟脂肪與SAP之間有很強的相關(guān)性。(3)Yang等[25]研究發(fā)現(xiàn)，WTI或許也可以作為內(nèi)臟脂肪的定量指標。Ding等[26]研究指出，隨著AP嚴重程度的增加，HTGW表型和WTI的比例均顯著增加。但是在本研究的單因素回歸分析中發(fā)現(xiàn)，WTI對于兩大并發(fā)癥的OR值均不高，因此，是否能使用WTI作為內(nèi)臟脂肪的定量指標來預(yù)測胰腺炎的嚴重程度還有待更多數(shù)據(jù)分析證明。

在臨床工作中，內(nèi)臟脂肪的測量費用是臨床實踐的主要障礙，HTGW表型可作為內(nèi)臟脂肪測量的簡易指標，是AP發(fā)生的獨立危險因素，影響患者的病情程度及并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)早期識別和診斷此型患者，積極改善脂代謝紊亂，改善患者的病情及預(yù)后。