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        院前延誤對急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI患者預后的影響

        2020-04-20 11:01:00李穎張利軍王先梅
        心腦血管病防治 2020年1期
        關鍵詞:心肌梗死

        李穎 張利軍 王先梅

        【摘要】 目的 探討首次醫(yī)療接觸后院前延誤對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者預后的影響。 方法 回顧性分析我院接受直接PCI治療的331例STEMI患者的臨床資料及隨訪1年的資料。根據首次醫(yī)療接觸至入門(FMC-to-D)時間,將患者分為≤120 min組(166例)和 > 120 min組(165例)。分析兩組患者入院24 h內的肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I、CK-MB峰值;入院1周內的左心室射血分數(LVEF);院內和隨訪1年的病死率及主要不良心腦血管事件的發(fā)生率(MACCE)。 結果 ≤120 min組的總缺血時間明顯短于 > 120min組,差異有統計學意義(P < 0.05);≤120min組24 h內CK、CK-MB、肌鈣蛋白I值、CK-MB峰值均小于>120 min組(均P < 0.05);≤120 min組的LVEF高于>120min組(P < 0.05);隨訪1年后≤120 min組的病死率低于>120 min組(2.03%:6.67%,P < 0.05);院內和隨訪1年MACCE發(fā)生率、院內病死率比較差異無統計學意義(P > 0.05)。 結論 減少首次醫(yī)療接觸后院前延誤有利于盡早恢復STEMI患者梗死相關血管的再灌注,降低心肌梗死、改善心功能、降低病死率、改善預后。

        【關鍵詞】 心肌梗死;院前延誤;預后

        急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI),是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成、突然阻塞管腔,造成心肌持續(xù)的缺血缺氧。起病急、死亡率高,盡早恢復梗死冠狀動脈的再灌注是最基本的治療原則,而在有效的時間窗內直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是最直接有效的方式。研究表明,1/3 的急性心肌梗死患者癥狀發(fā)作后未到達可行PCI術的醫(yī)院就發(fā)生院前死亡[1]。STEMI 患者救治成功與否具有較高的時間依賴,院前、院內救治時間延誤與病死率密切相關。院前延誤是導致心肌總缺血時間延長的重要原因,院前延誤分為四個因素:患者延遲,醫(yī)生延遲,轉運延遲和醫(yī)院延遲[2]。本研究以首次醫(yī)療接觸至入門(first? medical? contact? to? door,FMC-to-D)時間段作為研究對象,分析首次醫(yī)療接觸后院前延誤對STEMI患者預后的影響。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年9月由“120”或外院轉診入我院心血管內科行直接PCI 的STEMI的患者331例。其中男262例,女69例,年齡27~91歲,平均(61.57±12.73)歲。納入標準:參照2015年我國STEMI診斷和治療指南標準[3];持續(xù)性胸痛發(fā)作<12 h,或24 h內胸痛不緩解,或合并血流動力學不穩(wěn)定;患者及家屬對于相關研究調查及隨訪工作能高度配合。排除標準:非救護車送院、非外院轉診、院內發(fā)生的STEMI患者;合并嚴重的肝、腎功能不全及其他全身系統性疾病可能影響患者預后;既往合并嚴重的心力衰竭、心臟瓣膜病等心臟疾病。按照FMC-to-D 時間是否大于120 min分為≤120 min組和>120 min組。其中≤120 min組166例,男139例,女27例,年齡27~91歲,平均(61.79±13.17)歲; >120 min組165例,其中男123例,女42例,年齡35~86歲,平均(61.35±12.30)歲,兩組患者在年齡、性別、killip分級、基礎性疾病等方面比較差異無統計學意義(P > 0.05),見表1。本研究已通過倫理委員會,患者知情同意。

        1.2 方法 記錄患者入院24 h內的肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I、CK-MB峰值;入院1周內心臟彩超檢測的左心室射血分數(LVEF);主要不良心腦血管事件(MACCE:包括由死亡、心源性休克、新的或加重的心力衰竭、再次心肌梗死和腦卒中等組成的復合事件)。通過門診或電話隨訪1年,記錄患者出院后1年內的死亡情況及MACCE 的發(fā)生。所有患者PCI術前均給予負荷劑量阿司匹林(300 mg)、氯吡格雷片(300 mg)或替格瑞洛片(180 mg)。

        1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0版統計軟件處理各項數據。計量資料符合正態(tài)分布的用(x±s)表示,兩組比較采用t檢驗;符合偏態(tài)分布的用[M(P25,P75)]表示,比較用秩和檢驗。計數資料用百分率表示,兩組比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

        2 結果

        2.1 兩組院內資料比較 < 120 min組24 h內CK、CK-MB、肌鈣蛋白I值、CK-MB峰值均小于 > 120 min 組(P < 0.05);≤120 min組的LVEF高于 >120 min組,總缺血時間明顯短于 > 120 min組,差異有統計學意義(P < 0.05);院內MACCE發(fā)生率、病死率兩組比較差異無統計學意義(P > 0.05),見表2。

        2.2 兩組隨訪情況比較兩組患者隨訪1年后刪失33例,≤120 min組刪失18例,> 120 min組刪失15例;≤120 min組死亡3例(2.03%),> 120 min組死亡10例(6.67%),兩組比較差異有統計學意義(P < 0.05);≤120 min組MACCE事件發(fā)生8例(5.41%),> 120 min 組MACCE事件發(fā)生15例(10.00%),> 120 min組MACCE事件發(fā)生率較高,但差異無統計學意義(P > 0.05)。

        3 討論

        直接PCI是降低STEMI患者死亡率和改善預后的首選治療,縮短發(fā)病至梗死相關動脈開通時間、盡早恢復心肌再灌注是關鍵。急性心肌梗死的救治,每延遲1 h,死亡率增加10%[4]。Beig等[5]研究顯示,延遲再灌注與STEMI的不良結局相關;院前延誤約占總延誤的83.8%,患者延誤、轉診延誤和轉運延誤分別占院前延誤的59%、16%和25%?;颊哐舆t需通過長期的健康宣教改變,而縮短院前醫(yī)生、轉診、轉運延遲是最直接、有效的方式。2012年歐洲心臟病學學會(ESC)指南推薦STEMI患者首次醫(yī)療接觸至球囊擴張(first medical contact to balloon,FMC-to-B)應在90 min以內,若患者就診于無法行PCI術的醫(yī)院,該時間應在 120 min以內[6]。2012年ESC和2013年美國心臟病學學會基金會(ACCF)/美國心臟協會(AHA) STEMI管理指南均提出縮短FMC-to-B時間, ESC 2017 STEMI指南把確診STEMI的時間定義“Timi0”,把這一時間點作為選擇再灌注策略計時點的開始[6-8]。提示STEMI的急救需要更重視FMC-to-D的時間延誤。

        早期開通梗死相關血管,盡早恢復心肌細胞水平上的再灌注,能挽救瀕死心肌,減少心肌梗死面積。本研究提示縮短首次醫(yī)療后院前延誤時間,可盡早恢復心肌再灌注,減小心肌梗死面積、改善心功能。瑞典SCAAR的一份研究報告顯示:首次醫(yī)療接觸至PCI時間(FMC-to-PCI)與1年死亡率之間顯著相關,FMC-to-PCI延遲30 min,1年死亡率的危險比(HR)為1.06;延遲1 h,HR升高至1.26[9]。Scholz等[10]研究表明,合并心源性休克的STEMI患者,每延遲10 min,死亡率增加3.31%;在高風險STEMI患者中,FMC-to- PCI的時間是預測不良后果的有力指標。本研究表明,減少首次醫(yī)療接觸后院前延誤可降低STEMI 患者死亡率,改善預后。兩組隨訪1年MACCE發(fā)生率無差異,但 > 120 min組的百分比明顯較高,考慮與樣本量有關,在以后的研究中需擴大樣本量進一步探討。研究顯示,2014年8月我院因胸痛中心的建成和“一鍵式啟動導管室”的應用,2015年從進門至球囊擴張時間顯著降低,明顯低于2012 年ESC建議的90 min[6,11],提示在STEMI 的急救體系中,降低從進門至球囊擴張時間的延誤已無更大空間。因此,縮短FMC-to-D時間對完善STEMI的院外急救體系至關重要。時間就是生命,時間就是心肌,目前STEMI急救時間仍長,首次醫(yī)療接觸后因醫(yī)生、醫(yī)院及轉運造成的延誤情況仍比較明顯,主要原因是基層醫(yī)院急救不規(guī)范,基層醫(yī)務人員水平欠佳。因此,分析研究標準化STEMI院外急救過程,提升STEMI患者繞行過渡醫(yī)院的比例, 縮短FMC-to-D時間,減少首次醫(yī)療接觸后院前延誤,在新時期醫(yī)療急救體系建設中提升STEMI患者的治療成功率具有重要意義[12]。我國為降低急性心肌梗死患者死亡率、改善預后,大力加強加大基層胸痛中心規(guī)范化建設,提高基層醫(yī)院醫(yī)師的診療能力,加快協同區(qū)域救治,縮短轉運時間,這一舉措的本質就是減少首次醫(yī)療接觸后院前延誤。

        本次研究為回顧性分析,很多方面存在不足之處,如樣本量不夠大、混雜因素多等。盡管如此,此研究能初步證明減少首次醫(yī)療接觸后院前延誤可盡早恢復STEMI患者梗死相關血管的再灌注,改善心功能、降低病死率、改善預后。

        參考文獻

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        (收稿日期:2019-03-05)

        (本文編輯:林雪怡)

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