宋繼淳 黃宏宇 施土河 岑怡彪

【摘要】 目的 探討關節(jié)鏡下前交叉韌帶（ACL）重建手術聯合半月板修復手術治療ACL合并半月板損傷的療效。方法 50例ACL合并半月板損傷患者， 隨機分為對照組與觀察組， 各25例。對照組使用中西醫(yī)結合保守治療， 觀察組使用關節(jié)鏡下ACL重建手術聯合半月板修復手術。比較兩組治療后6個月膝關節(jié)功能優(yōu)良率及半月板愈合率;治療前及治療后6個月膝關節(jié)功能各項指標[視覺模擬評分法（VAS）評分、Tegner運動水平評分、Lysholm評分];治療后6個月Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗陽性率。結果 觀察組治療后6個月膝關節(jié)功能優(yōu)良率92.00%及半月板愈合率96.00%均高于對照組的64.00%、60.00%， Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗陽性率分別為4.00%、4.00%、0， 均低于對照組的28.00%、24.00%、16.00%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組VAS評分、Tegner運動水平評分、Lysholm評分均優(yōu)于治療前， 且觀察組VAS評分（1.01±0.34）分、Tegner運動水平評分（6.47±0.82）分、Lysholm評分（93.13±2.65）分均優(yōu)于對照組的（2.89±0.63）、（4.97±1.03）、（78.84±3.23）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 關節(jié)鏡下ACL重建手術聯合半月板修復手術治療ACL合并半月板損傷療效顯著， 能有效修復ACL及半月板損傷， 促進膝關節(jié)穩(wěn)定性和功能的恢復， 提高整體治愈效果， 具有積極的臨床意義。

【關鍵詞】 前交叉韌帶合并半月板損傷;關節(jié)鏡;前交叉韌帶重建手術;半月板修復手術;療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.032

ACL和半月板對維持膝關節(jié)穩(wěn)定性以及股骨-脛骨相對位置關系有重要作用。一旦發(fā)生ACL合并半月板損傷， 可引起膝關節(jié)前后及旋轉不穩(wěn)定， 造成嚴重膝關節(jié)功能障礙[1]。臨床統計顯示， 約55%～65%的ACL損傷合并半月板損傷， 但臨床容易發(fā)生漏診， 導致以半月板損傷為診斷而行半月板切除術， 結果進一步損傷膝關節(jié)穩(wěn)定性， 加重臨床癥狀， 或診斷為ACL損傷行單純ACL重建， 遺漏對損傷半月板的修復， 導致臨床癥狀持續(xù)存在， 影響療效[2]。因此， 早期明確診斷， 正確處理ACL合并半月板損傷， 才是挽救膝關節(jié)功能的關鍵。關節(jié)鏡下同時進行ACL重建手術和半月板修復手術能夠有效修復損傷， 為術后的恢復創(chuàng)造了良好條件， 有助于膝關節(jié)功能的恢復[3]。本研究進一步分析關節(jié)鏡下ACL重建手術聯合半月板修復手術治療ACL合并半月板損傷的療效， 現具體匯報如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2019年5月在本院骨科治療的50例ACL合并半月板損傷患者， 所有患者均行磁共振成像（MRI）檢查及應力位攝片確診為ACL合并半月板損傷， MRI分級在Ⅱ～Ⅲ級;致傷原因：交通傷12例、運動傷29例、墜落傷7例、原因不明2例;排除合并關節(jié)周圍骨折及血管、神經損傷。將患者隨機分為對照組與觀察組， 各25例。觀察組中， 男16例， 女9例;年齡19～47歲， 平均年齡（32.4±8.2）歲;左膝11例， 右膝14例;內側半月板損傷10例， 外側半月板損傷15例。對照組中， 男15例， 女10例;年齡18～46歲， 平均年齡（32.1±8.3）歲;左膝10例， 右膝15例;內側半月板損傷11例， 外側半月板損傷14例。兩組患者的性別、年齡、受傷部位及半月板損傷部位等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 使用中西醫(yī)結合保守治療， 中藥使用雙柏散（大黃24 g， 黃柏24 g， 側柏葉12 g， 澤蘭12 g， 薄荷12 g）外敷;西藥使用氨基葡萄糖片（江蘇正大清江制藥有限公司， 國藥準字H20060647）口服， 0.75 g/次， 2次/d， 艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國藥準字H20110041）口服， 0.1 g/次， 2次/d;輔助中醫(yī)康復理療技術， 如針灸、穴位按摩、局部注射藥物、小針刀等。

1. 2. 2 觀察組 使用關節(jié)鏡下ACL重建手術聯合半月板修復手術， 使用施樂輝公司生產的關節(jié)鏡器械， 在關節(jié)鏡下探查并明確ACL及半月板損傷情況， 術中按先半月板后ACL的順序處理， 根據半月板損傷程度及部位選擇縫合方法， 前角損傷使用Outside-In縫合， 半月板體部和后角都是全內縫合， 即All-in縫合， 縫合器都是用Fast-Fix縫合， 半月板撕裂需要行推移復位， 咬除游離緣組織， 將磨損半月板邊緣修整， 而無法修復的半月板行半月板部分切除術[4]。之后行ACL重建， 采用自體腘繩肌腱， 股骨端用施樂輝Endobutton帶袢鋼板， 脛骨端是用羥基磷灰石擠壓釘固定， 盡量保留ACL殘束與殘根， 修整ACL殘端， 清理髁間窩， 于健側下肢取腘繩肌腱進行編織后， 兩端均可用可吸收線縫合牽拉備用， 前內側入路置入ACL定位器（45°）， 前交尖端指向內側髁間棘偏外側， 后交叉韌帶下止點前7 mm， 屈膝90°， 沿外臂套筒置入克氏針， 鏡下定位良好后， 沿導針鉆入擴孔鉆鉆取脛骨隧道， 指向髁間窩3點處用帶鼻孔導針鉆入， 沿導針用空心鉆鉆取股骨隧道， 用擴孔鉆沿導針鉆入股骨3.5 cm， 經帶線導針引入自體肌腱及懸吊鋼板至股骨隧道內， 從股骨端牽拉出懸吊鋼板， 伸膝位鏡下觀察位置良好及牽拉張力良好后， 屈膝90°， 拉緊韌帶， 擰入1枚羥基磷灰石擠壓釘固定脛骨端， 檢查重建的ACL走行及張力良好后， 過伸及過屈膝關節(jié)， 確保無卡壓及撞擊， 切除多余的肌腱， 沖洗關節(jié)腔， 留置引流管， 結束手術[5];術后用膝關節(jié)支具伸膝0～30°位固定4周。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組治療后6個月膝關節(jié)功能優(yōu)良率及半月板愈合率。治療后6個月， 根據Lysholm膝關節(jié)功能評分標準評估患者的膝關節(jié)功能， 優(yōu)：≥95分， 良：85～94分， 中：60～84分， 差：<60分[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數×100%?；颊哂谥委熀?個月復查MRI， 統計半月板愈合率， 根據參考文獻[4]將半月板愈合情況分為愈合、不愈合2個等級， 愈合率=愈合例數/總例數×100%。②比較兩組治療前及治療后6個月膝關節(jié)功能各項指標， 包括VAS評分、Tegner運動水平評分、Lysholm評分， VAS評分越低表示疼痛越輕， Tegner運動水平評分越高表示運動能力恢復狀況越好， Lysholm評分越高表示膝關節(jié)功能恢復狀況越好。③治療后6個月復查， 兩組分別進行Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗， 統計其陽性率， 并比較。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組治療后6個月膝關節(jié)功能優(yōu)良率及半月板愈合率比較 觀察組治療后6個月膝關節(jié)功能優(yōu)良率及半月板愈合率均高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療前、治療后6個月膝關節(jié)功能各項指標比較 治療前， 兩組VAS評分、Tegner運動水平評分、Lysholm評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;治療后， 兩組VAS評分、Tegner運動水平評分、Lysholm評分均優(yōu)于治療前， 且觀察組優(yōu)于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組治療后6個月Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗陽性率比較 觀察組治療后6個月Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗陽性率均低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

ACL和半月板在生物力學上均可穩(wěn)定膝關節(jié)股骨-脛骨相對位置關系。ACL可抵抗脛骨的向前移動力和膝關節(jié)內外翻應力、旋轉力。半月板可增加股骨-脛骨間的適合性， 穩(wěn)定膝關節(jié)各個方向的運動。ACL和半月板損傷對膝關節(jié)功能的影響很大， 可導致膝關節(jié)不穩(wěn)定， 造成嚴重膝關節(jié)功能障礙。臨床研究顯示， 對ACL和半月板行分期手術， 一般為一期處理半月板、擇期重建ACL， 或僅修復損傷半月板， 往往會加重半月板損傷， 甚至引起縫合后再損傷， 而同期手術ACL重建可為半月板修復愈合提供良好的條件[7]。因此， 臨床建議同期實施ACL重建和半月板修復。國外研究證實， ACL重建聯合半月板修復能減少術后關節(jié)內出血， 減輕炎癥反應， 加之術后需要制動的時間長， 可為半月板的損傷修復提供良好愈合環(huán)境?；仡櫦韧墨I研究發(fā)現， 同期行ACL重建和半月板修復術后的Lysholm評分明顯高于單純行半月板修復術[8]。這也證實了關節(jié)鏡下同期行ACL重建和半月板修復術能夠提高手術療效， 提升治愈率， 提高膝關節(jié)恢復質量。

考慮到半月板損傷的形態(tài)復雜， 修復難度較高， 臨床一般根據半月板損傷部位選擇不同的修復方法。有學者提出， 對于半月板桶柄樣撕裂應行半月板部分切除術， 尤其是發(fā)生在內側半月板后體部， 手術顯露及操作困難， 即使修復后也容易發(fā)生愈合不良甚至不愈合[9]。但國外有研究顯示， 對復雜半月板損傷行縫合修復， 能最大限度保留半月板的功能， 維持膝關節(jié)穩(wěn)定性， 抑制膝關節(jié)退行性變的發(fā)生[10]。本研究根據半月板損傷部位采取不同的縫合方法， 盡可能使用縫線縫合， 確保良好對位和縫合密度， 能有效提高縫合后半月板的愈合效果， 恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性。

綜上所述， 關節(jié)鏡下ACL重建聯合半月板修復效果確切， 能有效治療ACL合并半月板損傷， 提升膝關節(jié)功能恢復質量， 值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期：2019-12-26]