羅妙泉

【摘要】 目的 分析介入栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)治療后交通破裂動(dòng)脈瘤的療效與安全性。方法 80例后交通破裂動(dòng)脈瘤患者， 根據(jù)治療方法的不同分為栓塞組和夾閉組， 各40例。栓塞組行介入栓塞術(shù)治療， 其中22例采用單純彈簧圈治療， 設(shè)為彈簧圈組;18例采用支架輔助彈簧圈治療， 設(shè)為支架組。夾閉組行開顱夾閉術(shù)治療。對比栓塞組和夾閉組并發(fā)癥發(fā)生情況， 對比栓塞組中支架組、彈簧圈組與夾閉組病死率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月改良Rankin量表（mRS）評分。結(jié)果 栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%低于夾閉組的25.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。支架組、彈簧圈組、夾閉組病死率分別為5.56%、4.55%、2.50%， 支架組、彈簧圈組、夾閉組病死率組間兩兩比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;支架組、彈簧圈組、夾閉組復(fù)發(fā)率分別為0、27.27%、10.00%， 支架組與夾閉組、彈簧圈組與夾閉組復(fù)發(fā)率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;支架組復(fù)發(fā)率低于彈簧圈組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。支架組、彈簧圈組、夾閉組術(shù)后1個(gè)月mRS評分0～2分比例分別為88.89%、81.82%、87.50%， 術(shù)后6個(gè)月mRS評分0～2分比例分別為88.89%、90.91%、92.50%， 支架組、彈簧圈組、夾閉組術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月mRS評分0～2分比例組間兩兩比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)在后交通破裂動(dòng)脈瘤治療中均有良好療效， 前者并發(fā)癥發(fā)生率較低， 但前者中單純彈簧圈栓塞的復(fù)發(fā)率偏高， 兩種術(shù)式在近期和遠(yuǎn)期預(yù)后上無顯著差異。

【關(guān)鍵詞】 介入栓塞術(shù);開顱夾閉術(shù);后交通動(dòng)脈瘤破裂;療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.006

【Abstract】 Objective? ?To analyze the efficacy and safety of interventional embolization and craniotomy for ruptured posterior communicating artery aneurysm. Methods? ?A total of 80 patients with ruptured posterior communicating artery aneurysm were divided by different treatment methods into embolization group and clamping group， with 40 cases in each group. Embolization group was treated by interventional embolization， of which 22 cases treated with a simple coil as the coil group， and 18 cases treated by a stent-assisted coil as the stent group. Clamping group was treated by craniotomy. The occurrence of complications was compared between the two groups. The mortality rate， recurrence rate， and modified Rankin scale （mRS） scores at 1 and 6 months after operation were compared in stent group， coil group and the clamping group. Results? ? The incidence of complications 5.00% in embolization group was lower than 25.00% in clamping group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The mortality rate of stent group， coil group and clamping group were 5.56%， 4.55% and 2.50% respectively. There was no statistically significant difference in mortality rate between every two groups of stent group， coil group and the clamping group （P>0.05）. The recurrence rate of stent group， coil group and the clamping group were 0， 27.27% and 10.00% respectively. There was no significant difference in recurrence rate between stent group and clamping group， coil group and clamp group （P>0.05）. The recurrence rate of stent group was lower than that of coil group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At 1 month after operation， the ratio of mRS score 0-2 points of stent group， coil group and clamping group were 88.89%， 81.82% and 87.50% respectively， which were 88.89%， 90.91% and 92.50% respectively at 6 months after operation. There was no statistically significant difference in ratio of mRS score 0-2 points at 1 and 6 months after operation between every two groups of stent group， coil group and the clamping group （P>0.05）. Conclusions? ?Interventional embolization and transcranial clipping are both effective in the treatment of ruptured posterior communicating artery aneurysm. The incidence of complications in the former is low， but the recurrence rate of simple coil embolization in the former is high. There is no significant difference in the short-term and long-term prognosis between the two methods.

【Key words】 Interventional embolization; Craniotomy; Ruptured posterior communicating artery aneurysm; Efficacy

后交通破裂動(dòng)脈瘤是臨床常見腦動(dòng)脈瘤， 具有高病死率和發(fā)生率， 對患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。該病主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血， 因其與動(dòng)眼神經(jīng)相鄰， 故容易對動(dòng)眼神經(jīng)形成壓迫， 導(dǎo)致同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹[1]。目前臨床主要采用開顱夾閉術(shù)以及介入栓塞術(shù)治療， 介入栓塞術(shù)可采用支架輔助彈簧圈和單純彈簧圈完成動(dòng)脈瘤內(nèi)部栓塞， 發(fā)揮治療效果[2， 3]。雖然目前關(guān)于介入栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)在動(dòng)脈瘤治療中的療效和安全性研究較多， 但關(guān)于介入栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)在后交通破裂動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用效果和安全性缺乏報(bào)道， 為此作者開展研究， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年5月～2018年9月本院收治的80例后交通破裂動(dòng)脈瘤患者， 納入標(biāo)準(zhǔn)[4， 5]：患者或其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書;因突發(fā)性頭痛或伴有（或不伴有）惡心嘔吐入院， 可含有不同程度意識(shí)障礙， 經(jīng)體查確定有頸項(xiàng)強(qiáng)直;經(jīng)顱CT掃描確診有蛛網(wǎng)膜下腔出血， 可合并腦內(nèi)血腫;經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）證實(shí)的后交通破裂動(dòng)脈瘤;Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅳ級;首次出血， 于10 d內(nèi)接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[6， 7]：精神疾病;妊娠期或哺乳期女性;未完成6個(gè)月隨訪或資料缺失;糖尿病;嚴(yán)重肺部疾病、心臟病;全身性疾病。根據(jù)治療方法的不同分為栓塞組和夾閉組， 各40例。兩組患者的年齡、性別、動(dòng)脈瘤大小、Hunt-Hess分級、Fisher分級、合并癥等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 栓塞組 栓塞組中22例采用單純彈簧圈治療， 設(shè)為彈簧圈組;18例采用支架輔助彈簧圈治療， 設(shè)為支架組。所有患者均給予氣管插管全身麻醉， 給予Sildinger動(dòng)脈插管穿刺右側(cè)股動(dòng)脈， 置入動(dòng)脈鞘和5F造影導(dǎo)管， 行預(yù)判出血側(cè)造影和頸內(nèi)外動(dòng)脈造影、椎動(dòng)脈造影和對側(cè)血管造影。發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后給予SD血管造影確定動(dòng)脈瘤大小、位置、瘤頸及其與周圍血管的關(guān)系， 取適合工作角度， 將造影導(dǎo)管撤出并更換導(dǎo)引導(dǎo)管， 常規(guī)肝素化， 對微導(dǎo)管頭塑形并導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔， 其頭端位于動(dòng)脈瘤瘤腔中外1/3交接處即可固定微導(dǎo)管， 根據(jù)瘤大小選擇適合的彈簧圈（EV3 3D Axium彈簧圈成籃）， 經(jīng)導(dǎo)管導(dǎo)入， 按由外向內(nèi)、由邊緣向中心的原則栓塞， 每次機(jī)械解脫前用造影確定載動(dòng)脈瘤通常情況和彈簧圈填塞情況， 根據(jù)Raymond分級確定達(dá)到Ⅰ級栓塞后停止， 再次造影， 縫合穿刺點(diǎn)， 壓迫和無菌包扎。使用支架輔助栓塞， 先進(jìn)行SD血管造影， 取合適工作角度， 暴露瘤體、瘤頸， 在路圖引導(dǎo)下完成支架導(dǎo)管和微導(dǎo)管放置， 本組是先放支架導(dǎo)管跨越動(dòng)脈瘤頸， 之后沿著該導(dǎo)管將支架輸送到位， 暫不釋放支架。釋放支架有以下三種方法：微導(dǎo)管到位后再釋放支架;釋放支架后再將微導(dǎo)管輸送到位;支架半釋放， 即顱內(nèi)寬動(dòng)脈瘤介入治療期間釋放一半支架以便調(diào)整微導(dǎo)管， 栓塞遠(yuǎn)心端動(dòng)脈瘤后完全釋放。支架組術(shù)前4 h內(nèi)叮囑患者口服300 mg阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司， 國藥準(zhǔn)字J20171021）和300 mg氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字J20130083]， 均為頓服， 若不能口服則行胃管鼻飼;術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每日連續(xù)口服75 mg氯吡格雷和100 mg阿司匹林。

1. 2. 2 夾閉組 采用擴(kuò)大翼點(diǎn)或翼點(diǎn)入路;患者仰臥， 頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°， 后仰20°;從顴弓上、耳廓前房1 cm處， 位于發(fā)髻內(nèi)， 止于中線， 為弧形切口。分離皮瓣時(shí)加強(qiáng)面神經(jīng)額支保護(hù)。在額骨角突關(guān)建孔鉆孔， 顱骨鉆孔1～2個(gè)， 適當(dāng)銑除骨瓣， 磨除蝶骨嵴， 確保視野良好， 顯微鏡輔助側(cè)裂靜脈入路剪開蛛網(wǎng)膜， 分離頸動(dòng)脈池、側(cè)裂池、鞍上池， 釋放腦脊液， 降顱壓。顯微鏡下觀察頸動(dòng)脈、PcomA關(guān)系， 進(jìn)行瘤頸銳性分離和動(dòng)脈瘤塑形， 判斷動(dòng)脈瘤指向、大小、瘤頸與周圍血管神經(jīng)關(guān)系， 取合適動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸， 平均動(dòng)脈壓降低到75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 并降低動(dòng)脈瘤內(nèi)外跨壁壓。夾閉后用罌粟堿面片常規(guī)覆蓋片刻預(yù)防血管痙攣;進(jìn)行腦硬膜不透水縫合， 逐層縫合頭皮。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月， 記錄并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月mRS評分。通過影像學(xué)完成復(fù)發(fā)檢查。mRS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無任何不適癥狀;1分為有癥狀但無功能障礙， 可完成日常工作生活;2分為輕度殘疾， 無法從事病前所有活動(dòng)， 無需他人照料日常事務(wù);3分為中度殘疾， 需要他人幫助日常生活， 包括行走;4分為中重度殘疾， 必須有看護(hù)人打理生活， 無法獨(dú)立行走;5分為重度殘疾， 二便失禁， 只能臥床， 需要他人照顧所有生活;6分為死亡。0～2分提示預(yù)后良好[8]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率低于夾閉組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 栓塞組中支架組、彈簧圈組與夾閉組治療后病死、復(fù)發(fā)情況對比 支架組、彈簧圈組、夾閉組病死率組間兩兩比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。支架組與夾閉組、彈簧圈組與夾閉組復(fù)發(fā)率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。支架組復(fù)發(fā)率低于彈簧圈組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 栓塞組中支架組、彈簧圈組與夾閉組術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月mRS評分對比 支架組、彈簧圈組、夾閉組術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月mRS評分0～2分比例組間兩兩比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤是臨床常見后交通動(dòng)脈瘤， 該病具有高致殘率、致死率， 對患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅， 相關(guān)統(tǒng)計(jì)指出該類患者院內(nèi)病死率約為20%， 院前病死率高達(dá)15%， 幸存者永久性殘疾率>50%。后交通動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂出血后， 死亡風(fēng)險(xiǎn)升高;后交通動(dòng)脈周圍為動(dòng)眼神經(jīng)， 該動(dòng)脈是三腦室底-下丘腦主要供血?jiǎng)用}， 并對灰結(jié)節(jié)、視交叉、乳頭體、下丘腦部、腹側(cè)部等供血;因?yàn)槠浣馄式Y(jié)構(gòu)特殊， 導(dǎo)致后交通動(dòng)脈瘤容易破裂出血， 容易造成麻痹動(dòng)眼神經(jīng)、下丘腦功能損傷， 導(dǎo)致治療與預(yù)后難度增加[9]。

介入栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)是目前后交通破裂動(dòng)脈瘤的主要治療方法， 本研究分析了兩種治療方法在該病中的應(yīng)用情況， 發(fā)現(xiàn)栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%低于夾閉組的25.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。支架組、彈簧圈組、夾閉組復(fù)發(fā)率分別為0、27.27%、10.00%， 支架組與夾閉組、彈簧圈組與夾閉組復(fù)發(fā)率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;支架組復(fù)發(fā)率低于彈簧圈組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與李文帥等[10]研究者報(bào)道的介入栓塞術(shù)支架組術(shù)后復(fù)發(fā)率（6.7%）較彈簧圈組（34.2%）低（P<0.05）的研究結(jié)果一致。而支架組、彈簧圈組、夾閉組病死率分別為5.56%、4.55%、2.50%， 組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;支架組、彈簧圈組、夾閉組術(shù)后1個(gè)月mRS評分0～2分比例分別為88.89%、81.82%、87.50%， 術(shù)后6個(gè)月mRS評分0～2分比例分別為88.89%、90.91%、92.50%。支架組、彈簧圈組、夾閉組術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月mRS評分0～2分比例組間兩兩比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示兩種術(shù)式在預(yù)后上并無顯著差異。

開顱夾閉術(shù)取翼點(diǎn)入路， 在顯微鏡下完成操作， 確保術(shù)野清晰， 準(zhǔn)確夾閉動(dòng)脈瘤， 降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)， 效果較好。但由于術(shù)中進(jìn)行瘤頸、瘤體分離時(shí)， 周圍腦組織和動(dòng)眼神經(jīng)均受到牽拉， 容易導(dǎo)致腦組織和眼神經(jīng)挫傷、腫脹， 還可引起部分動(dòng)脈穿通、下丘腦痙攣。此外開顱手術(shù)時(shí)間長， 血腦屏障容易被破壞， 患者抗感染能力變低， 導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率升高。介入栓塞術(shù)中， 顱內(nèi)壓升高、腦水腫并不影響手術(shù)， 動(dòng)眼神經(jīng)和腦組織不受牽拉， 微導(dǎo)管軟硬度適中， 創(chuàng)傷小， 結(jié)果令人滿意;載瘤動(dòng)脈粗大， 容易進(jìn)支架， 不用受血管狹窄限制， 應(yīng)用范圍更廣[11]。對動(dòng)脈瘤不規(guī)則、體積大的患者， 可用雙微管技術(shù)， 將兩根導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤的流入道和流出道， 雙微導(dǎo)管交替使用彈簧圈， 完成栓塞;根據(jù)實(shí)際情況采用支架輔助彈簧圈， 能避免彈簧圈脫出， 保證栓塞成功， 促進(jìn)血管內(nèi)膜生長， 從而降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述， 介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)在后交通破裂動(dòng)脈瘤治療中均有良好療效， 前者并發(fā)癥發(fā)生率較低， 但前者中單純彈簧圈栓塞的復(fù)發(fā)率偏高， 兩種術(shù)式在近期和遠(yuǎn)期預(yù)后上無顯著差異。

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[收稿日期：2019-12-27]