莫金芳，周柳紅，潘于艷，李佳莉

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西桂林 541002）

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能障礙，不能將食物安全、有效地由口送達(dá)到胃的一種臨床表現(xiàn)。留置鼻飼管可解決吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)需求， 但近年來有研究表明[1]：長(zhǎng)期留置胃管會(huì)因牽拉或壓迫出現(xiàn)食道潰瘍或損傷；胃管端會(huì)隨著胃腸蠕動(dòng)和體位的變化而發(fā)生移位，導(dǎo)致胃黏膜損傷；食道的長(zhǎng)期廢用使腔道狹窄、生理性蠕動(dòng)減弱；胃管的長(zhǎng)期刺激會(huì)使鼻、咽、食道分泌物增多，導(dǎo)致非顯性誤吸發(fā)生率增加；鼻咽部因管道的置留呈開放狀態(tài)，影響了軟腭上抬，不利于吞咽；由于長(zhǎng)期沒有吞咽的動(dòng)作，則會(huì)導(dǎo)致吞咽器官?gòu)U用性功能減退[2]。 間歇性經(jīng)口管飼法是指在患者進(jìn)食前將管道從口插入胃部，然后用注食器將食物、水、藥物注入，注入完畢后即將導(dǎo)管拔出。幫助吞咽障礙患者重新建立或恢復(fù)吞咽功能是最主要的護(hù)理目標(biāo)之一， 因此，吞咽操訓(xùn)練在吞咽障礙患者日常的護(hù)理中十分重要。該研究選取2019 年10 月—2020 年9 月收治的60 例吞咽障礙患者，探討間歇性經(jīng)口管飼法聯(lián)合吞咽操的康復(fù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60 例吞咽障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，無認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重的交流障礙，能配合操作；病情平穩(wěn)；有吞咽困難；無嚴(yán)重的口腔潰瘍及咽喉部疾?。粺o凝血功能障礙。 排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙、咽喉局部病變；食道梗阻、食管下段胃底靜脈曲張、食管癌；感覺性失語、運(yùn)動(dòng)性失語；病情危重患者，凝血功能障礙；不配合操作者。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將所有患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組。觀察組中男21 例，女9 例；年齡42～74 歲，平均(62.35±4.16)歲；病程16 d～3 個(gè)月，平均病程(1.65±0.21)月。 對(duì)照組中男22 例，女8 例；年齡48～76 歲，平均(62.59±4.23)歲；病程20 d～3 個(gè)月，平均病程(1.67±0.19)月。 兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用長(zhǎng)期留置鼻胃管聯(lián)合常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練：經(jīng)鼻腔將胃管插入胃部， 確定在胃內(nèi)后固定胃管，長(zhǎng)期留置。 常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練包括冰棉棍刺激、面部肌群放松、唇舌功能運(yùn)動(dòng)、吞咽低頻電刺激等，每項(xiàng)治療30～40 min/次，每天1 次。 連續(xù)訓(xùn)練4 周。

1.2.2 觀察組

采用間歇經(jīng)口管飼法聯(lián)合常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練+吞咽操：常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練同對(duì)照組。間歇經(jīng)口管飼法：根據(jù)情況進(jìn)行注食，經(jīng)口置管3～4 次/天[4]，注食結(jié)束后在患者呼氣末拔掉胃管，并囑患者保持喂食時(shí)的姿勢(shì)30 min 以上。吞咽操[5-6]：指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行以下運(yùn)動(dòng)：①口唇運(yùn)動(dòng)：利用單音字進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，囑患者發(fā)“a”音，再發(fā)“yi”音，再發(fā)“wu”音，然后發(fā)“f”音。 練習(xí)吹蠟燭、吹口哨、縮唇、微笑等，也可以用指尖叩擊唇周2 次/d。 ②頰肌、喉部運(yùn)動(dòng)：鼓腮將氣緩慢吐出，模仿吮吸動(dòng)作或作吮手指動(dòng)作。 患者頭前伸，頜下放置一個(gè)與患者拳頭大小接近的球，囑患者低頭，舌向上吸抵硬腭或做輔音發(fā)音練習(xí)， 2 遍/d，每遍重復(fù)5 次。③舌部運(yùn)動(dòng)：舌頭向前伸出—向口角左右擺—舌尖舔下唇—舔上唇—按壓硬腭部，重復(fù)20 次。④吞咽咳嗽運(yùn)動(dòng)：屏氣做吞咽的動(dòng)作，然后馬上做咳嗽動(dòng)作，重復(fù)做10 次。⑤頭、肩部訓(xùn)練：取半坐臥位或坐位，先左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，再左右擺動(dòng)頭部，再環(huán)形旋轉(zhuǎn)頭部，最后做點(diǎn)頭和抬頭動(dòng)作。雙手舉高再收回，然后做聳肩動(dòng)作，最后肩部做環(huán)轉(zhuǎn)練習(xí)。 以上動(dòng)作每個(gè)做5 次，2～3 組/d。連續(xù)訓(xùn)練4 周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)

干預(yù)前及干預(yù)4 周后，采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。 患者取端坐位，喝下30 mL 水，觀察患者的吞咽時(shí)間及嗆咳情況。 1 級(jí)：5 s 內(nèi)能順利將水一次咽下，無嗆咳；2 級(jí)：5～10 s 內(nèi)分兩次以上將水咽下，無嗆咳；3 級(jí)：5～10 s 內(nèi)能一次將水咽下，但有嗆咳；4 級(jí)：5～10 s 內(nèi)分兩次以上將水咽下，且有嗆咳；5 級(jí)：頻繁的嗆咳，不能完全將水咽下。

1.3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：飲水試驗(yàn)評(píng)定1 級(jí)，吞咽障礙消失；顯效：吞咽障礙分級(jí)提升2 級(jí)，或接近正常；有效：吞咽障礙分級(jí)提高1 級(jí)，吞咽障礙有明顯改善；無效：治療前后對(duì)比沒有變化。

1.3.3 電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)

干預(yù)前及干預(yù)4 周后，患者在檢查者的指導(dǎo)下分別吞咽先糊狀，后液體和固體，量由少到多，觀察進(jìn)食情況及是否有滯留、殘留、反流、溢出、滲漏、誤吸等異常表現(xiàn)。 根據(jù)患者能否把食物順利送到咽喉、咽喉部是否有食物滯留、環(huán)咽肌開放情況及吞咽過程中有無誤吸等情況進(jìn)行VFSS 評(píng)分[7]。

1.3.4 吸入性肺炎發(fā)生率

吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)修訂的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較

觀察組治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組干預(yù)后VFSS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組VFSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組VFSS 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后VFSS 評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組干預(yù)前后VFSS 評(píng)分比較[(±s)，分]

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2.3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生吸入性肺炎1 例（3.33%），對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎6 例（20.00%）。 觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.043，P=0.044）。

3 討 論

吞咽障礙患者由于吞咽時(shí)間延長(zhǎng)、 喉腔封閉不全、舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)異常等無法進(jìn)食，需通過鼻飼來供給營(yíng)養(yǎng)，但傳統(tǒng)長(zhǎng)期留置鼻飼法容易出現(xiàn)受壓黏膜潰瘍出血、食管狹窄、感染等問題[9]，而且容易導(dǎo)致吞咽肌群廢用性萎縮。

間歇經(jīng)口管飼法在操作過程中，患者可主動(dòng)配合進(jìn)行多次吞咽動(dòng)作，可改善口咽部的運(yùn)動(dòng)功能，口咽部相關(guān)肌群得到康復(fù)訓(xùn)練， 最終促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。間歇性經(jīng)口管飼法不需要24 h 留置管道，每次進(jìn)食僅需5 min 完成，進(jìn)食結(jié)束即可拔管，不但滿足了患者的營(yíng)養(yǎng)需求， 而且解決了患者自我形象紊亂的問題，解除了患者的心理負(fù)擔(dān)，有利于心理康復(fù)[10]。

吞咽操是指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行口唇、頰肌、喉部、舌部運(yùn)動(dòng)。通過訓(xùn)練吞咽動(dòng)作，可增強(qiáng)吞咽反射，改善吞咽肌群的協(xié)調(diào)性，從而促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)[11]。

根據(jù)患者吞咽障礙發(fā)生的原因，指導(dǎo)患者進(jìn)行舌肌、頰肌、咽喉肌、呼吸肌的訓(xùn)練，能夠提高吞咽肌群的協(xié)調(diào)性和力量，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。 發(fā)音及呼吸肌的練習(xí)，可以改善屏氣時(shí)聲帶的閉鎖功能，清除殘留在咽喉部的食物，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生[12]。 護(hù)理人員帶領(lǐng)患者一起進(jìn)行吞咽操練習(xí)，提升了患者治療的依從性，同時(shí)也增進(jìn)了護(hù)患之間的感情。

經(jīng)過4 周干預(yù)后， 觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的VFSS 評(píng)分（8.36±1.58）分明顯高于對(duì)照組的（6.53±2.27）分，且觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，間歇性經(jīng)口管飼法聯(lián)合吞咽操練習(xí)可有效促進(jìn)吞咽肌群的協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)肌群力量，促進(jìn)吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)，使吸入性肺炎的發(fā)生率降低。