袁小力，王燕瓊

（1.重慶市云陽縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 404500；2.重慶市云陽縣人民醫(yī)院脊柱外科，重慶 404500）

膀胱功能障礙是脊柱脊髓損傷患者一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可直接導(dǎo)致患者腎功能衰竭[1]。 據(jù)報(bào)道，脊柱脊髓損傷患者損傷后25 年的病死率高達(dá)50%，其中因腎功能衰竭引起的死亡占40%[2]。 臨床中，對患者采取常規(guī)尿管留置以及間歇性導(dǎo)尿并不能有效改善其膀胱功能，且易使患者承受額外的精神壓力，影響其日常生活以及社會功能。 有研究指出，通過綜合訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理重建脊柱脊髓損傷患者的膀胱功能，能夠改善患者的生活質(zhì)量、緩解其精神壓力、降低死亡率[3]。該次研究選取該院2016 年1 月—2020 年8月收治的60 例脊柱脊髓損傷伴膀胱功能障礙患者為研究對象，分析綜合訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的60 例脊柱脊髓損傷伴膀胱功能障礙患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀符合脊柱脊髓損傷伴膀胱功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在同意書上簽字患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)疾病患者；尿道梗死、畸形患者；腎功能不全患者；未在同意書上簽字患者。該研究得到院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者以及患者家屬均于同意書上簽字。

將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組30 例。對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組患者采用綜合訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理。 觀察組：年齡19～55 歲，平均年齡（29.68±4.06）歲；男性患者19 例，女性患者11 例；交通事故傷8 例，高空墜落傷8 例，外界暴力傷10 例，房屋倒塌引發(fā)傷4 例。 對照組：年齡20～57 歲，平均年齡（30.24±4.13）歲；男性患者17 例，女性患者11 例；交通事故傷9 例，高空墜落傷8 例，外界暴力傷10 例，房屋倒塌引發(fā)傷3 例。 比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，包括尿管留置、對患者行推拿按摩及常規(guī)電動起立床訓(xùn)練。在電動起立床（常州市錢璟康復(fù)股份有限公司，B-ZLC-03A 直立康復(fù)訓(xùn)練床，蘇械注準(zhǔn)20192190363）訓(xùn)練中，初始設(shè)定25°～30°， 根據(jù)患者適應(yīng)情況按5°/d 增加，2 次/d，30 min/次，在訓(xùn)練前及體位改變后3 min 分別測量患者血壓，觀察患者情況，如出現(xiàn)明顯不適，則立即恢復(fù)原體位，且下次訓(xùn)練保持原角度。同時，為患者制定飲食計(jì)劃，定時為病房通風(fēng)，調(diào)節(jié)病房溫濕度，保持病房環(huán)境舒適性。

觀察組患者采用綜合訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理。具體內(nèi)容如下。 （1）綜合訓(xùn)練：①膀胱功能控制訓(xùn)練：如果患者的損傷位置高于T12，則需要使用叩擊訓(xùn)練法，具體方法為：患者在排尿之前，保持放松，產(chǎn)生排尿意念，增加腹壓，叩擊患者會陰部、腹部以及大腿內(nèi)側(cè)，引發(fā)反射性排尿反應(yīng)；對于損傷位置低于T12患者，則需要通過Crede 法（指端按壓膀胱）訓(xùn)練。 在訓(xùn)練期間，保持柔緩的動作，指導(dǎo)患者自主吸氣，提升腹壓，直到尿液排出為止。以先輕后重為原則，持續(xù)性加壓，或者通過按摩加壓法排尿，訓(xùn)練醫(yī)生由外向內(nèi)，通過單手按壓其下腹部，均勻用力，待患者膀胱縮成球狀后，托住膀胱底部，朝前下方壓膀胱，排尿后，將左手放在右手背上，加壓促進(jìn)排尿，盡量排出多的尿液。 ②間歇導(dǎo)尿：患者病情穩(wěn)定后，因其膀胱內(nèi)壓的穩(wěn)定性不足，逼尿肌的收縮功能相對較差，容易產(chǎn)生尿潴留，需要通過外力幫助患者排尿。 間歇導(dǎo)尿期間，需要嚴(yán)格把控患者的水?dāng)z入量，＜2 000 mL/d，平均125 mL/h。 當(dāng)導(dǎo)尿間隙可以自主排尿＞100 mL，殘余尿量＞300 mL，導(dǎo)尿頻率為每6 小時1 次；當(dāng)自主排尿量＞200 mL，殘余尿量＞200 mL，導(dǎo)尿頻率為每8 小時1 次；當(dāng)殘余尿量為100～200 mL，導(dǎo)尿頻率為1～2 次/d；當(dāng)殘余尿量低于膀胱容量的20%時，即達(dá)到膀胱平衡狀態(tài)，可停止間歇導(dǎo)尿訓(xùn)練。 對于發(fā)生馬尾損傷、逼尿肌無反射的骶髓損傷患者， 通過間歇性導(dǎo)尿可得到更好的效果。（2）康復(fù)護(hù)理：①心理護(hù)理：脊柱脊髓損傷伴膀胱功能障礙患者可能會出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良心理情緒，護(hù)理人員需要加強(qiáng)和患者的溝通，幫助患者樹立信心，提升患者的依從性。②飲食護(hù)理：患者在患病期間，可能會出現(xiàn)交感神經(jīng)功能損傷，體內(nèi)消化液水平降低，易出現(xiàn)食欲變差、胃脹等情況?？赏ㄟ^胃腸減壓和靜脈營養(yǎng)支持等方法對患者進(jìn)行干預(yù)，待到患者的消化能力恢復(fù)后，可依據(jù)少食多餐的原則進(jìn)食，以半流質(zhì)食物為主，告知患者多喝水，促進(jìn)排尿。③并發(fā)癥護(hù)理：通過臥位訓(xùn)練，改善患者排尿功能，保持舒適的臥床體位，避免患者發(fā)生痙攣及褥瘡等癥狀。此外，還可取仰臥位，于患者的肩部墊上枕頭，保證雙肩不發(fā)生后縮，在雙腿下放置軟枕，保證患者髖關(guān)節(jié)得到有效伸展。④會陰護(hù)理：及時更換尿墊，定時清潔患者會陰，定時翻身，避免出現(xiàn)壓力性損傷。 ⑤其他護(hù)理：每天使用溫水浸泡的毛巾幫助患者擦拭下腹部，順時針按摩患者膀胱上區(qū)，促進(jìn)患者排尿反射?；颊吲拍驎r，需用窗簾遮擋， 患者家屬以及異性朋友盡量回避，降低患者的羞恥感以及緊張情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者的護(hù)理總有效率、護(hù)理干預(yù)前后的殘余尿量和膀胱容量、護(hù)理滿意度進(jìn)行比較，進(jìn)而對綜合訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理的干預(yù)效果進(jìn)行評價。

（1）護(hù)理總有效率：患者可自主排尿，平均尿量大于400 mL 為顯效；患者可自主排尿，平均尿量不足400 mL 為有效； 患者無法自主排尿， 平均尿量不足400 mL 為無效。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/組間總例數(shù)×100%。

（2）護(hù)理滿意度：以自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估，主要評估病房環(huán)境、護(hù)理方法以及護(hù)患的溝通和諧情況， 滿分100 分，90 分以上表示十分滿意；70～89 分表示滿意，69 分以下表示不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的護(hù)理效果比較

觀察組患者的護(hù)理總有效率為93.3%，高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的護(hù)理效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者的殘余尿量和膀胱容量比較

護(hù)理前， 比較兩組患者的殘余尿量和膀胱容量，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組的殘余尿量少于對照組，膀胱容量高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的殘余尿量和膀胱容量比較[(±s)，mL]

表2 兩組患者的殘余尿量和膀胱容量比較[(±s)，mL]

組別殘余尿量護(hù)理前 護(hù)理后膀胱容量護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值153.46±71.16 152.67±70.82 0.043 0.966 70.64±31.26 143.79±67.49 5.387 0.00 336.84±84.79 335.76±85.13 0.049 0.961 467.91±90.58 379.83±81.62 3.967 0.000

2.3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

觀察組患者的護(hù)理滿意度為96.7%，高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討 論

脊柱脊髓損傷多發(fā)生于工礦、交通事故中，該病具有一定復(fù)雜性，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后效果較差，傷情嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者終生殘疾，或危急患者生命。 脊柱脊髓損傷可根據(jù)臨床表現(xiàn)分為兩種，脊柱骨折及合并脊髓和神經(jīng)根損傷。 脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能均會受到損害。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]：脊柱脊髓損傷患者并發(fā)膀胱功能障礙的概率相對較高，合并膀胱功能障礙后，患者的膀胱逼尿肌張力較低或者無張力。 尿充盈不會引發(fā)反射性收縮導(dǎo)致尿潴留，而過度充盈后，少量尿液被迫進(jìn)入尿道，進(jìn)而形成點(diǎn)滴性尿失禁，殘尿較多，膀胱容量變大。脊柱脊髓損傷合并膀胱功能障礙患者一般會采用尿管留置、推拿按摩及常規(guī)電動起立床訓(xùn)練，需要長時間進(jìn)行康復(fù)治療，但實(shí)際康復(fù)療效較差，無法有效恢復(fù)膀胱功能。

有關(guān)研究表明[5]：以合理科學(xué)的方法對脊柱脊髓損傷伴膀胱功能障礙患者進(jìn)行綜合訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理，可以提升其康復(fù)效果。 綜合訓(xùn)練中，通過膀胱功能控制訓(xùn)練提升患者腹壓、膀胱內(nèi)壓，弛緩內(nèi)括約肌，促進(jìn)排尿，尿液能夠刺激尿道，反射性增強(qiáng)排尿中樞活動，進(jìn)而幫助患者恢復(fù)自主排尿[6]。 間歇導(dǎo)尿可幫助患者擺脫留置導(dǎo)尿管，擴(kuò)張膀胱肌，建立反射性膀胱肌，恢復(fù)膀胱功能，對于自主排尿量不同的患者，通過控制導(dǎo)尿頻率，可以幫助患者達(dá)到膀胱平衡[7]。 康復(fù)護(hù)理中，通過心理護(hù)理可緩解患者對疾病的焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)面情緒，有助于康復(fù)順利開展[8]；通過飲食護(hù)理幫助患者制定合理的飲食計(jì)劃， 能夠促進(jìn)患者康復(fù)，增強(qiáng)其抵抗力，幫助患者養(yǎng)成多飲水的好習(xí)慣，促進(jìn)排尿；通過并發(fā)癥護(hù)理，采取臥位訓(xùn)練等方法避免患者痙攣及褥瘡等并發(fā)癥，降低康復(fù)難度；通過會陰護(hù)理保護(hù)患者會陰功能[9]；而其他護(hù)理則可保護(hù)患者隱私，避免患者出現(xiàn)不良情緒，促進(jìn)其排尿反射。

該次研究結(jié)果表明：護(hù)理后，觀察組患者的護(hù)理總有效率為93.3%（28/30），殘余尿量為（70.64±31.26）mL，膀胱容量為（467.91±90.58）mL，護(hù)理滿意度為96.7%（29/30），各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 由此可見，脊柱損傷合并膀胱功能障礙患者通過綜合訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理，可顯著改善膀胱功能，提高護(hù)理效果。 該次研究結(jié)果與李軍芳[10]的研究結(jié)果大致相同，說明該次研究結(jié)果具有有效性。

綜上所述，脊柱損傷伴膀胱功能障礙患者采用康復(fù)護(hù)理及綜合訓(xùn)練的效果顯著，能夠減少殘余尿量，改善膀胱功能，顯著提高護(hù)理總有效率，值得推廣。